Введение
Онкологические заболевания являются второй по значимости причиной смертности населения. По прогнозам к 2030 г., смертность от рака различных локализаций начнет превышать смертность от ишемической болезни сердца [1]. Колоректальный рак (КРР) занимает 3-е место среди наиболее часто диагностируемых видов рака и 2-е — среди причин смерти от рака во всем мире [2]. Анализ эпидемиологических показателей КРР из 185 стран, выполненный на основании базы данных GLOBOCAN Международного агентства по изучению рака (IARC), выявил тенденцию к росту заболеваемости этой патологией и акцентировал внимание на целесообразности улучшения контроля этого типа рака в будущем [3]. Эпидемиологические показатели в России подчеркивают рациональность активизации усилий по диагностике, профилактике и лечению КРР [4, 5].
Заболеваемость и смертность от колоректального рака в разных странах
Несмотря на очевидный в целом рост заболеваемости КРР, в некоторых современных работах фиксируется стабилизация уровня этой патологии. Это объясняют применением скрининговых программ в странах с высокими доходами и своевременным удалением предраковых поражений у лиц пожилого возраста, а также изменениями образа жизни населения, в частности, снижением распространенности курения в ряде стран [6, 7]. Тем не менее даже в развитых странах, таких как США, Австралия или Великобритания, благоприятные тенденции маскируют рост показателей, наблюдаемый среди более молодого населения [7—9]. В то же время в странах с переходной экономикой, таких как Бразилия и Коста-Рика, показатели заболеваемости продолжают расти независимо от возраста [10, 11]. Основные причины тенденций к росту заболеваемости КРР в развивающихся странах [6, 7], а также у лиц молодого возраста (младше 50 лет) в странах с более высоким уровнем дохода, очевидно, имеют точки соприкосновения, отражая постепенный переход населения мира на западный тип диеты, а также увеличение распространенности избыточной массы тела и ожирения [12].
Показатели заболеваемости КРР у мужчин варьируют от менее 10 на 100 тыс. человек в некоторых регионах Африки и Южной Азии до более 30 на 100 тыс. населения в Европе, Австралии, Новой Зеландии и Восточной Азии. Самый низкий уровень заболеваемости среди мужчин зарегистрирован в Мозамбике (3,6 на 100 тыс.), а самый высокий — в Венгрии (62,0 на 100 тыс.). Показатели заболеваемости у женщин повсеместно ниже, чем у мужчин, но также имеют большие различия в разных странах: от 1,9 на 100 тыс. населения в Бутане до 38,7 на 100 тыс. населения в Норвегии [3].
Колебания показателей смертности от КРР являются менее выраженными, чем заболеваемости, при этом показатели, как у мужчин, так и у женщин были самыми низкими в Южной Азии (3,9 и 2,5 на 100 тыс. соответственно) и самыми высокими в Восточной Европе (20,2 и 11,0 на 100 тыс.). В Словакии выявлены самые высокие показатели смертности и мужчин, и женщин (29,6 и 14,8 на 100 тыс. соответственно), а самые низкие показатели смертности мужчин определяются на Коморских островах (2,3 на 100 тыс.), а женщин — в Бутане (1,1 на 100 тыс.) [3].
Современные данные о заболеваемости КРР в России опубликованы в 2023 г. учеными из Томска. В 2021 г. заболеваемость КРР мужчин — жителей Сибири и Дальнего Востока составила 32,7 на 100 тыс. населения (рост на 10% в сравнении с 2010 г.), женщин — 23,5 на 100 тыс. населения (рост на 4,9% в сравнении с 2010 г.). Самые высокие показатели в 2021 г. зафиксированы у мужчин в Сахалинской области — 48,1 на 100 тыс. населения и Томской области — 39,1 на 100 тыс. населения. В России в 2020 г. заболеваемость КРР составила у мужчин 30,7 на 100 тыс. населения (рост на 1% в сравнении с 2010 г.), у женщин — 20,9 на 100 тыс. населения (снижение на 3% в сравнении с 2010 г.) [13]. По данным международных рекомендаций, российский уровень заболеваемости КРР находится в промежутке между выше среднего (upper middle income: у мужчин — 25,5; у женщин — 17,8) и высоким (high income: у мужчин — 36,2; у женщин — 25,0) [14]. Смертность от КРР в России, наряду со странами Восточной Европы, оценивается как высокая и превышает смертность от рака желудка [14, 15].
Статистический анализ базы GLOBOCAN позволил разработать модель развития ситуации с заболеваемостью КРР с 2020 по 2040 г. Прогнозируется, что в 2040 г. в мире будет зарегистрировано 3,2 млн случаев КРР, что на 63% больше, чем в 2020 г. (2 млн случаев) при условии, что показатели заболеваемости останутся неизменными. К 2040 г. прогнозируется увеличение смертности от КРР на 73,4%, с 0,9 млн случаев смерти в 2020 г. до более чем 1,6 млн случаев смерти к 2040 г. [3].
Факторы риска
Развитие КРР связано с действием немодифицируемых и модифицируемых факторов риска. Личные медицинские данные (пол, возраст, этническая принадлежность, выявление аденоматозных полипов в кишечнике, наличие воспалительных заболеваний кишечника), семейный анамнез заболеваний не могут контролироваться человеком и относятся к немодифицируемым факторам риска. Модифицируемые факторы связаны с особенностями образа жизни человека (ожирение, курение табака, употребление алкоголя, употребление в пищу красного и переработанного мяса) [16—22].
Средний возраст выявления КРР у мужчин составляет 68 лет, у женщин — 72 года [23]. При обследовании 7948 пациентов с КРР 77% лиц находились в возрасте от 50 до 79 лет [24]. В многочисленных исследованиях показано, что мужской пол является фактором риска КРР [25, 26]. КРР ассоциирован с язвенным колитом и болезнью Крона. Механизм этой связи объясняется наличием хронического воспаления в слизистой оболочке, усилением процесса клеточного обновления и частоты мутаций [27]. В метаанализе 13 исследований, включавших около 45 тыс. пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, отмечено, что риск КРР был выше в 3 раза у пациентов с патологией, чем у здоровых лиц [28]. Исследование 22 тыс. пациентов в США выявило выраженную ассоциацию КРР с сахарным диабетом [26].
Семейная история рака значительно увеличивает риск развития КРР. В метаанализе 16 исследований, включивших 8091 случаев КРР, показано, что риск КРР увеличивается в 2 раза у пациентов с семейным анамнезом патологии в сравнении с лицами, не имеющими родственников с КРР [28]. Аналогичные данные получены в других работах [25, 29].
Ожирение является одним из значительных факторов риска КРР [30]. Метаанализ 23 исследований, включавших 66 тыс. больных КРР, показал выраженную ассоциацию между индексом Кетле и данной патологией. Риск развития КРР непрерывно возрастал на 10% при увеличении индекса Кетле на каждые 8 кг/м2 [28]. Метаанализ 52 исследований продемонстрировал, что частота и интенсивность физических упражнений находятся в обратной зависимости от вероятности развития КРР [31].
Употребление алкоголя в средних и высоких дозах увеличивает риск возникновения КРР от 21 до 52% соответственно [32]. В датском популяционном исследовании, продолжавшемся 14 лет, продемонстрировано, что у лиц, делавших более 40 дринков (1 дринк — это порция алкогольного напитка, которая содержит около 14 г чистого спирта) алкоголя в неделю, риск развития рака прямой кишки был в 2 раза выше по сравнению с абстинентами [33]. Действие алкоголя связано с дисфункцией эпителиального барьера, развитием дисбиоза, окислительного стресса, иммунным воспалением, гиперпродукцией ацетальдегида, вызывающих повреждение ДНК эпителиоцитов кишечника и повышающих риск развития КРР [34]. Курение табака является мощным дозозависимым фактором риска КРР [25]. Метаанализ показал, что употребление красного мяса 5 раз в неделю увеличивает риск КРР на 13% [28]. Это привело к разработке рекомендаций, согласно которым для сохранения здоровья необходимо употреблять не более 500 г красного мяса в неделю и ограничивать употребление переработанного мяса [35]. С другой стороны, предпочтение в пище мяса птицы и рыбы не ассоциировано с риском развития КРР [36].
Скрининг
В настоящее время для скрининга КРР применяются две стратегии: 1) скрининг, основанный на предварительном определении факторов риска, что позволяет отобрать пациентов для дальнейшего обследования; 2) популяционный скрининг, базирующийся на широкомасштабном обследовании лиц определенной популяции с помощью эпидемиологических методов [37].
Американское онкологическое общество (American Cancer Society, ACS) в рекомендациях, опубликованных в 2018 г., считает необходимым начинать скрининг у лиц с повышенным риском развития КРР, начиная с возраста 45 лет, с помощью применения высокочувствительных анализов стула и визуальных методов обследования (колоноскопии и т.д.). В процессе скрининга необходимо у всех пациентов с положительными анализами стула выполнять колоноскопию. Настоятельной рекомендацией является начало регулярного скрининга у взрослых в возрасте 50 лет и старше.
Специалисты ACS считают целесообразным у взрослых лиц со средним риском, имеющих хорошее здоровье и ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет, продолжать скрининг КРР до 75 лет. Решения о проведении скрининга у пациентов старше 75 лет принимаются в индивидуальном порядке.
В рекомендациях ACS указаны следующие методы скрининга КРР:
1) иммунохимический анализ кала (FIT) каждый год;
2) высокочувствительный анализ кала на скрытую кровь методом на основе гваяковой кислоты (FOBT) каждый год;
3) колоноскопия каждые 10 лет;
4) компьютерная томография (КТ) кишечника (колонография) каждые 5 лет;
5) ректороманоскопия каждые 5 лет [38].
В качестве факторов, увеличивающих риск КРР, предлагается использовать семейную историю КРР, наличие аденом кишечника, увеличение возраста, мужской пол [39, 40]. Следует обращать внимание на симптомы «красных флагов»: боли в животе, изменение характера стула, потерю массы тела, анемию, ректальные кровотечения [41, 42].
В современных работах верифицируются важность и методы скрининга КРР [37, 43]. Применение FOBT для скрининга ограничивается необходимостью отказа от приема нестероидных противовоспалительных препаратов и витамина C, способных приводить к ложноположительным или ложноотрицательным результатам [44]. Скрининг с помощью FOBT каждые 2 года приводит к снижению смертности от КРР на 9—22% в течение 4—18 лет наблюдения [45]. В исследовании из США сравнивали применение FOBT 1 раз в 2 года и ежегодно. При наблюдении в течение 30 лет ежегодный скрининг позволил получить снижение смертности от КРР на 32%, тогда как аналогичный показатель при двухгодичном скрининге был равен 22% [46].
FIT в последнее время применяется для скрининга КРР более активно, чем FOBT, в связи с использованием антител для обнаружения глобина, что не зависит от диеты. Другое преимущество FIT заключается в возможности проведения исследования только в одном образце стула. Работа, выполненная в Италии, позволила показать снижение смертности от КРР на 22% при применении FIT в течение двух лет [47]. В обсервационных когортных исследованиях показано снижение заболеваемости КРР на 10% [48] и смертности от КРР на 62% [49] при применении FIT для скрининга.
Колоноскопия является одним из наиболее часто применяемых методов для скрининга КРР [50, 51]. Проспективное когортное исследование с участием 89 000 медицинских работников в течение 24 лет позволило сделать вывод о том, что систематическое применение колоноскопии для скрининга приводит к снижению смертности от КРР на 68% в сравнении с лицами, у которых не было скрининга этой патологии [52]. Аналогичный результат продемонстрирован в работе из четырех стран на севере Европы с проведением скрининга КРР в течение 5 лет у 84 585 пациентов с помощью колоноскопии [53]. Чувствительность колоноскопии для обнаружения аденом кишечника больше 1 см и КРР составляет 95% [54, 55]. При выполнении колоноскопии рекомендуется обращать пристальное внимание на наличие аденом или зубчатых поражений на широком основании [56].
В России в настоящее время нет Национальной программы скрининга КРР. Для оппортунистического скрининга в нашей стране применяются описанные выше методы [57]. В 2023 г. опубликовано скрининговое исследование КРР, проведенное в Свердловской области. У работников предприятий РОСТЕХ авторы выполнили иммунохимический фекальный тест (FIT) у 969 человек, выявивший 149 положительных результатов. После этого всем пациентам с положительным результатом FIT осуществлена диагностическая колоноскопия, выявлены эпителиальные образования прямой и ободочной кишки у 87 человек, из них у 57 — аденомы и у 4 — аденокарциномы кишечника [58].
Профилактика
В связи с увеличением заболеваемости и смертности необходимость активной профилактики КРР становится особенно актуальной. Предполагается, что КРР в значительной степени можно предотвратить за счет изменения факторов образа жизни, выявления и удаления предраковых поражений, обнаруженных с помощью скрининга и повышения осведомленности о симптомах заболевания [14].
Эпидемиологические исследования показывают, что первичная профилактика КРР (профилактика модифицируемых факторов риска) заключается в отказе от курения табака, употребления алкоголя в средних и больших дозах, снижении массы тела при ожирении, уменьшении в рационе количества красного или переработанного мяса и повышении физической активности. Вторичная профилактика КРР заключается в своевременном выявлении и удалении аденом кишечника с помощью скрининговых мероприятий, в том числе колоноскопии [59, 60].
Заключение
В последние годы наблюдается неблагоприятная динамика эпидемиологических показателей колоректального рака в различных странах мира. Заболеваемость колоректальным раком в России находится на высоком уровне и достигает у мужчин 30,7 на 100 тыс. населения, у женщин — 20,9 на 100 тыс. населения. К ведущим факторам риска этой патологии относят мужской пол, возраст старше 45—50 лет, выявление аденоматозных полипов в кишечнике, наличие кровных родственников с колоректальным раком, ожирение, курение табака, употребление алкоголя, употребление в пищу красного и переработанного мяса. Оптимальным средством для снижения заболеваемости и смертности от колоректального рака в России являются активное применение скрининга и развитие профилактических мероприятий.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.В. Цуканов; сбор и обработка материала — Ю.Л. Тонких, А.В. Васютин; написание текста — А.Г. Рябоконь, Ю.Л. Тонких; редактирование — В.В. Цуканов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.