Введение

Мозговой инсульт (МИ) составляет одну из основных причин смертности населения, обусловливая низкую продолжительность жизни в Кыргызской Республике. Эпидемиологические исследования по изучению разных подтипов инсульта выявили связь частоты его возникновения с факторами окружающей среды. На сегодняшний день по всему миру проводятся исследования сезонных и месячных колебаний заболеваемости и смертности от инсульта в различных географических и климатических условиях. Но результаты этих исследований во многом разнятся. В ряде исследований показано, что инсульт чаще возникает в самые холодные месяцы зимы и весны. Есть авторы, которые утверждают, что самые высокие показатели заболеваемости и смертности от инсульта приходятся на лето и осень, тогда как в некоторых исследованиях не выявлены сезонные и месячные колебания показателей заболеваемости и смертности от инсульта [1, 2]. В связи с этим зависимость развития мозгового инсульта (МИ) от различных метеорологических факторов остается неясной. Влияние сезонных метеорологических факторов на риск развития МИ в Кыргызской Республике изучено недостаточно.

Цель исследования — проанализировать зависимость круглогодичной динамики обращений за неотложной помощью, случаев госпитализации по поводу геморрагического инсульта (ГИ), ишемического инсульта (ИИ) и смертности от инсульта, обусловленного сезонными колебаниями метеорологических факторов, в г. Бишкек за 2016—2019 гг.

Материал и методы

Исследование проведено сплошным методом. На основании информации Регистра МИ г. Бишкек выполнен ретроспективный анализ данных всех пациентов в возрасте старше 20 лет с МИ, доставленных в стационары города бригадами скорой помощи с января 2016 г. по декабрь 2019 г.

Показатели заболеваемости инсультом и смертности от инсульта рассчитаны на 1000 населения в год. В исследование включены все случаи МИ и случаи смерти у жителей столицы в возрасте старше 20 лет. Случаи инсульта, не уточненного как кровоизлияние или ишемия, и случаи преходящего нарушения мозгового кровообращения исключены из исследования. Для выявления сезонности инсультов рассчитаны индексы сезонности (процентные отношения фактических (эмпирических) внутригрупповых уровней к теоретическим уровням, рассчитанным по трендовому уравнению, либо к средним уровням). Для выявления устойчивой сезонной волны, на которой не отражаются случайные условия одного года, индексы сезонности рассчитываются за период не менее чем 3 года, распределенный по месяцам или кварталам. Проанализированы ежемесячные метеорологические данные, соответствующие периоду исследования по сезонам года (зима, весна, лето, осень). Расчеты проведены также с учетом пола и возраста, для этого выделены 5 возрастных групп: до 40 лет, 41—49 лет, 50—59 лет, 60—69 лет, 70 лет и старше. Обработка данных проведена с помощью программы SPSS, v16 (IBM Inc., США). Различия в сравниваемых показателях считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Климато-географические особенности г. Бишкек. Бишкек — столица Кыргызской Республики, крупнейший город страны республиканского значения, составляющий особую административную единицу. Численность постоянного населения г. Бишкек, согласно данным Национального статистического комитета Кыргызской Республики, на начало 2016 г. составила 969,1 тыс. человек, в 2017 г. — 991,3 тыс. человек, а в последующие 2018 и 2019 г. — 1014,7 и 1027,2 тыс. человек соответственно [3]. Город расположен в долинно-предгорном климатическом поясе на севере Кыргызской Республики в Чуйской долине у предгорий Тянь-Шаня, в 40 км севернее Кыргызского хребта Ала-Тоо на высоте 760—800 м над уровнем моря. Территория города составляет 170 кв. м. Климат в Бишкеке резко континентальный, здесь наблюдаются жаркое лето, умеренно прохладная и бесснежная зима с большим дефицитом осадков. Среднегодовая температура воздуха +10,2 °C. Самый холодный месяц — январь (–4,7 °C), самый теплый — июль (+24,5 °C). Средняя месячная относительная влажность возрастает от 44% в июне и июле до 74% в марте, среднегодовая — 60%. Месячная продолжительность солнечного сияния наибольшая в июле — 322 ч, наименьшая в декабре — 126 ч [4].

Результаты

По данным Регистра МИ г. Бишкек, за изучаемый период (2016—2019 гг.) всего было 4059 случаев обращений за скорой медицинской помощью в городской Центр экстренной медицины по поводу инсульта. Из них по поводу ишемического инсульта (ИИ) обратились 3353 (82,6%) человека, по поводу геморрагического инсульта (ГИ) — 706 (17,4%). В 2016—2019 гг. было 1206 случаев смерти от инсульта, что составило 29,7% от общего количества заболевших. Для исследования сезонности МИ больные распределены в зависимости от времени возникновения МИ по месяцам и сезонам года. В табл. 1 приведены сведения о распределении количества случаев инсульта и случаев смерти от инсульта по сезонам года в среднем за 4 года. МИ регистрируются в течение всего года, но наибольшее количество инсультов развилось в весенние месяцы, составляя в среднем 29,2%. Относительно реже регистрируются МИ в зимние (22,7%), летние (23,0%) и осенние (24,5%) месяцы. При анализе сезонности по типам инсультов выявлено, что ИИ и ГИ также преобладали в весенние месяцы (в среднем 28,7% и 31,4% соответственно). В остальные времена года показатели колеблются в среднем от 18,0% до 25,0%.

Таблица 1. Распределение случаев заболевания инсультом и случаев смерти от инсульта по сезонам года за 2016—2019 гг. в г. Бишкек

Примечание. Здесь и в табл. 2: ИИ — ишемический инсульт; ГИ — геморрагический инсульт.

Показатели смертности от инсульта составили 29,7% (1206 случаев) от общего количества заболевших и имеют приверженность к зимне-весенней сезонности (см. табл. 1). Так, в среднем за 4 года от всех типов инсульта умерли зимой 28,7%, весной 33,3% заболевших. А летом и осенью зарегистрировано 21,8 и 16,3% случаев смерти от инсульта соответственно. Смертность от ИИ характеризуется высокими показателями зимой и весной (29,9 и 32,6% соответственно). В остальные времена года показатели смертности от этих типов инсульта составили 22,0% (летом) и 15,4% (осенью). В отношении случаев смерти от ГИ наблюдается схожая картина (27,8% зимой и 34,7% весной); летом и осенью показатели составили 18,4 и 19,1% соответственно.

Индексы сезонных колебаний заболеваемости и смертности от инсульта, рассчитанные методом постоянной средней, за 2016—2019 гг. в Бишкеке, продемонстрировали значительно превышающие 100%-ный уровень в весенние месяцы, и это позволяет считать, что МИ имеют весеннюю сезонность (табл. 2). Что касается ИИ, выявлен разброс показателей по разным месяцам года, который свидетельствует о том, что ИИ не имеет четкой сезонности. При ГИ самые высокие индексы сезонности были зимой только в декабре (143,5%), а весной в мае (130,6%).

Таблица 2. Индексы сезонности случаев заболевания инсультом и случаев смерти от инсульта за 2016—2019 гг. в г. Бишкек

Индекс сезонности смертности от всех видов инсульта был самым высоким в январе (155,5%). Затем показатели, значительно превышающие уровень 100%, наблюдаются в феврале (117,3%), марте (124,3%), апреле (142,0%), мае (125,5%) и июне (107,4%). От ИИ пациенты чаще всего умирали в январе (153,2%) и апреле (150,3%). В феврале (140,2%), марте (124,3%), мае (132,9%) и июне (122,8%) также наблюдались высокие индексы сезонности.

Для выявления причин сезонности развития инсультов проанализированы сезонные колебания метеорологических показателей за анализируемый период по данным Гидрометеорологической службы при Министерстве чрезвычайных ситуаций Кыргызской Республики и вычислены их средние значения по сезонам года (табл. 3) [5].

Таблица 3. Сезонные колебания метеорологических показателей в 2016—2019 гг.

Примечание. * — согласно данным портала «365 по Цельсию».

При анализе данных метеофакторов в г. Бишкек по сезонам за изучаемый период выявлено, что средняя температура воздуха зимой составила днем +2 °C, вечером снижалась до –2 °C. Рейтинг комфортности по 5-балльной системе — не менее 4,2. Весной температура воздуха колебалась от +17 °C днем до +13 °C, а рейтинг комфортности составил 2,5 балла. Летом дневная температура воздуха составляла +29 °C, ночью +24 °C, рейтинг комфортности — не менее 4,2 балла. Осенний сезон характеризуется дневной температурой +17 °C, вечерней +12 °C, рейтинг комфортности 4,8 балла. Это означает, что из всех сезонов весна является наименее комфортной.

Для выявления связи между сезонностью развития МИ и сезонными колебаниями метеофакторов проанализированы среднемесячная температура воздуха и месячное количество осадков по данным метеостанции «Бишкек» в сравнении с многолетней нормой (табл. 4).

Таблица 4. Среднемесячная температура воздуха и количество осадков за 2016—2019 гг. по данным метеостанции «Бишкек»

Примечание. * — согласно данным метеостанции «Бишкек».

В среднем за анализируемый период особых отклонений в показателях среднемесячной температуры воздуха от многолетней нормы, сложившейся за 29 лет (с 1991 по 2020 г.), не было. Исключение составила среднемесячная температура воздуха в августе 2019 г., когда наблюдалось превышение многолетней нормы на 3,3 °C. В остальные месяцы колебания температуры не превышали 1 °C. Мы не выявили зависимости сезонной динамики инсультов от амплитуды годовых колебаний температуры воздуха.

Относительно месячного количества осадков: в декабре, ноябре, январе, феврале, марте и апреле 2016 г. осадков было в среднем в 1,4 раза меньше сложившейся многолетней нормы. А в последующие месяцы с мая по октябрь осадков выпало в 1,7 раза больше нормы. В 2017 г. более засушливыми месяцами оказались январь, март, июль, август, ноябрь декабрь, когда осадков было меньше нормы в 1,7 раза. Больше всего осадков выпало в апреле и сентябре — в 1,3 и 1,7 раза соответственно. В остальные месяцы этого года осадки были в пределах нормы. Но 2018 г. был более засушливым по сравнению с другими: за 8 месяцев этого года (январь, февраль, декабрь, апрель, май, июнь, август, октябрь) выпало осадков ниже нормы в 1,4 раза. Больше осадков (в 1,5 раза) было только в марте, июле и ноябре. В 2019 г. в 1,8 раза меньше осадков по сравнению с нормой выпало в январе, мае, июле, августе, октябре и ноябре; в апреле, сентябре, декабре этого года — больше в 1,6 раза.

Анализ количества случаев инсульта в зависимости от пола показал, что из общего количества обращений 2030 (50,0%) случаев инсульта было у мужчин и 2029 (50,0%) случаев у женщин (рис. 1). Что касается посезонного распределения случаев, то у лиц обоих полов весенние показатели (29,6% у мужчин и у 28,9% женщин) превалируют над количеством вызовов скорой помощи в другие сезоны года в 1,2—1,3 раза.

Рис. 1. Распределение случаев инсульта по полу и по сезонам года.

Для анализа заболеваемости МИ по возрастам мы разделили все случаи на 5 возрастных групп (рис. 2). Повозрастное распределение случаев инсульта у мужчин и женщин оказалось разным. В двух возрастных группах (до 40 лет и 41—49 лет) статистически значимых различий в показателях заболеваемости у мужчин и женщин не было, а в старших группах (50—59 и 60—69 лет) заболеваемость инсультом преобладала у мужчин (p<0,05). В возрастной группе 70 лет и старше превалировали показатели инсульта у женщин (p<0,05).

Рис. 2. Распределение случаев инсульта по полу и возрасту.

Анализ посезонного распределения случаев обращений по поводу МИ по возрастам выявил, что более высокие показатели в возрастной группе до 40 лет приходятся на весну (26,7%) и осень (33,3%) как у мужчин, так и у женщин (табл. 5). В группе 41—49 лет у заболевших мужчин такая же ситуация (весной 26,7% и осенью 27,2%). Но у женщин этого возраста больше случаев МИ оказалось летом (32,8%). В последующих двух возрастных группах (50—59 лет и 60—69 лет) у представителей обоих полов наиболее высокие показатели были весной, составив от 26,8 до 32,0%. Из лиц старше 70 лет у мужчин частота случаев инсульта (31,8%) была выше весной, а у женщин — и весной (28,2%), и осенью (27,3%).

Таблица 5. Посезонное распределение случаев заболевания и смерти от инсульта по полу и возрасту за 4 года

Анализ случаев смерти от МИ по полу выявил, что из 2030 мужчин, заболевших инсультом, умерло 549 (27,0%) человек. А у женщин этот показатель составил 32,4% (657 умерших из 2029 заболевших). Случаев смерти от МИ по возрастам у мужчин до 40 лет больше было весной (35,%), а у женщин — зимой и весной (29,7 и 28,6% соответственно) (см. табл. 5). У мужчин возраста 41—49 лет случаи смерти от МИ распределились равномерно по всем сезонам года. А у женщин этого же возраста показатели были выше весной (31,7%) и летом (28,2%). В возрастной группе 50—59 лет весной было больше случаев смерти у представителей обоих полов (38,9% у мужчин и 37,0% у женщин). У лиц в возрасте 60—69 лет зимне-весенняя сезонность смертности от МИ наблюдалась как у мужчин (зимой 44,4% и весной 33,3%), так и у женщин (зимой 37,1% и весной 37,1%). У мужчин старше 70 лет случаев смерти было больше весной (35,0%), а у женщин этой возрастной группы — зимой (29,7%).

Обсуждение

Мозговые инсульты входят в пять ведущих причин смерти от заболеваний в мире (глобальный уровень) и в странах с разными уровнями доходов [6].

Научно-обоснованные подходы по оказанию специализированной медицинской помощи больным с МИ базируются на эпидемиологических данных, которые позволяют оценивать роль факторов риска, влияющих на возникновение и течение заболевания в разных регионах [7, 8]. В настоящее время в мире сведения относительно проявлений заболеваемости МИ в зависимости от метеорологических воздействий представлены в результатах разных локальных исследований, анализирующих влияние экзогенных факторов на частоту возникновения МИ. Результаты этих исследований имеют существенные различия в пользу гипотезы об отсутствии универсального внешнего триггера и практической ценности продолжения исследований, особенно в регионах с высоким уровнем заболеваемости МИ [9]. Сезонные колебания обусловливаются специфическими условиями, влиянием многочисленных факторов, в том числе и природно-климатических. По результатам анализа помесячного распределения вызовов скорой помощи по поводу МИ в г. Бишкек наибольшие показатели приходятся на весенние месяцы. Показатели смертности от МИ имеют приверженность к зимне-весенней сезонности. Расчеты индекса сезонности также показали, что обращаемость населения столицы за скорой медицинской помощью по поводу всех инсультов больше регистрировалась в весенние месяцы. По-видимому, такая динамика объясняется неустойчивой погодой в зимние и весенние месяцы, когда наиболее часто отмечаются перепады температуры, высокая влажность. Корреляционный анализ также показал, что частота метеопатических реакций статистически значимо повышается у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при резкой смене погоды, когда среднесуточная температура изменяется более чем на 5 °C. Дни с резкой сменой погоды чаще наблюдаются в марте и апреле, причем в городе Бишкек таких дней в году почти в 2 раза больше, чем в городе Ош [9]. Комфортность погоды является субъективной оценкой приемлемости условий окружающей среды, которая определяется исключительно человеческими ощущениями. Доказано, что наиболее комфортно человек себя чувствует при температуре воздуха от +18 °C до +24 °C, влажности воздуха от 55 до 70% и скорости ветра до 5 м/с [10]. Весна в Бишкеке из всех сезонов года имеет самый низкий рейтинг комфортности [11]. Авторы исследования, проведенного в Узбекистане по данным Регистра МИ, также подтверждают зимне-весеннюю сезонность развития ИИ и ГИ [12]. Если взять индексы сезонности отдельно по типам инсульта, то ИИ не имеет четкой сезонной динамики. Авторы, проводившие метаанализ публикаций, посвященных сезонной динамике инсультов, показали, что возникновение ГИ менее вероятно летом, чем в другие сезоны, и не зависит от климата региона. А сезонная динамика ИИ четко не выражена и определяется особенностями климата региона [1]. Метаанализ публикаций в Pubmed, Web of Science и Embase с 1 января 1980 г. по 1 ноября 2017 г. на английском языке с включением 234 196 участников выявил очень незначительные сезонные колебания в общем исследовании. После стратификации по климатической классификации Кеппена показано, что как холодные, так и жаркие месяцы ассоциированы с высоким риском развития ИИ [2].

Авторы следующего исследования продемонстрировали отчетливую сезонную закономерность заболеваемости инсультом и увеличения частоты ИИ по сравнению с частотой ГИ в летние месяцы, характеризующиеся более высоким уровнем солнечной радиации [13]. Данные других авторов показывают, что летом заболеваемость ГИ была ниже, и минимальная дневная температура в значительной степени связана с началом ГИ. В этом исследовании не обнаружен какой-либо метеорологический фактор, влияющий на частоту возникновения ИИ [14]. Анализ показателей среднемесячной температуры воздуха в г. Бишкек за 2016—2019 гг. в сравнении с многолетней нормой, сложившейся за 29 лет, не выявил зависимости сезонной динамики возникновения инсульта от амплитуды годовых колебаний температуры воздуха. Исследование, проведенное в Саудовской Аравии, не выявило влияния погоды или сезонных колебаний на частоту, течение и исходы инсульта [15]. Посезонное распределение МИ по полу в г. Бишкек выявило, что весной показатели превалировали в равной степени как у мужчин, так и у женщин. В разных возрастных группах показатели обращаемости по поводу инсультов колеблются. Так, у лиц возраста от 20 до 49 лет не было разницы в показателях частоты инсульта по полу. В этих же возрастных группах регистрируется больше случаев заболевания весной, летом и осенью. В возрастной группе от 50 до 69 лет среди заболевших преобладают мужчины, а в возрастной группе старше 70 лет больше случаев инсульта у женщин, что согласуется с данными других авторов [16, 17]. Распределение частоты инсультов по сезонам года показало, что у женщин и мужчин в возрасте от 50 до 69 лет весной было больше вызовов скорой помощи по поводу МИ, чем в другие времена года. У мужчин и женщин старше 70 лет, проживающих в г. Бишкек, также весной было больше случаев инсульта, однако у женщин этой возрастной категории высокие показатели отмечены и осенью. Исследования, проведенные для определения влияния температуры воздуха, атмосферного давления, осадков, резких смен погоды на количество вызовов неотложной помощи к больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в городах Бишкек и Ош за 20-летний период, выявили статистически значимые связи частоты обращаемости и текущих погодных факторов. Наиболее сильные корреляционные связи выявлены у женщин пожилого возраста (до 74 лет) и у лиц старческого возраста [9].

Индекс сезонности показателей смертности от МИ в Бишкеке выше с января по июнь. Анализ случаев смерти от инсультов по полу и возрасту выявил, что имеется тенденция повышения этих показателей в зимне-весенние месяцы во всех возрастных группах у представителей обоих полов. Авторы исследований, посвященных сезонным колебаниям развития МИ, также утверждают, что пик заболеваемости инсультами приходится на холодное время года [18]. В связи с тем, что результаты исследований по выявлению сезонности инсультов разнятся, некоторые авторы указывают на необходимость проведения дополнительных исследований с выработкой конкретных критериев для дальнейшего всестороннего изучения данного процесса в различных регионах [2, 15, 19].

Заключение

Показатели заболеваемости и смертности от мозговых инсультов в г. Бишкек имеют тенденцию к повышению в зимне-весенние месяцы года. Анализ частоты мозгового инсульта по полу и возрасту в разные времена года не выявил каких-либо статистически значимых различий между показателями. Своевременное проведение сезонной и срочной профилактики метеотропных реакций при мозговом инсульте позволяет предупредить обострения заболевания и способствует снижению частоты цереброваскулярных заболеваний. Информация о наличии пика сезонного ритма заболеваемости и смертности от мозгового инсульта (с подъемом в зимний и ранневесенний период) может быть использована для адекватного планирования лечебно-профилактической помощи населению г. Бишкек. В части снижения уровня смертности целесообразно разработать дополнительный комплекс лечебных мероприятий для проведения в период наиболее высокого риска развития данной патологии.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — М.Б. Ырысова; Р.И. Тойчибаева, сбор и обработка материала — М.Б. Ырысова, Т.Т. Самудинова; статистический анализ данных — Р.И. Тойчибаева, М.Б. Ырысова; написание текста — М.Б. Ырысова, К.Б. Ырысов, Т.Т. Самудинова; редактирование — М.Б Ырысова, К.Б. Ырысов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.