Введение

Ишемический инсульт (ИИ) — инвалидизирующее заболевание, частота которого достигает 2,85 на 1000 населения и с каждым годом возрастает на фоне старения населения [1—4]. Реперфузионная терапия — современный и эффективный способ лечения ИИ в острейшем периоде [5, 6]. На современном этапе возможны несколько вариантов достижения реканализации пораженного сосуда у пациентов с ИИ: системный тромболизис (ТЛТ), механическая тромбоэмболэкстракция (МТЭ) или же их сочетание (этапная реперфузия) [5, 7].

Артериальная гипертензия — часто встречающийся феномен у пациентов с ИИ: у 84% больных отмечаются повышенные значения артериального давления (АД), а уровень систолического АД (САД) при поступлении в стационар в среднем в популяции достигает 160—170 мм рт.ст. [8—10]. В современной научной литературе уделяется большое внимание взаимосвязи уровня АД и исходов ИИ, особенно при применении реперфузионной терапии (как ТЛТ, так и МТЭ) [11—13]. Это обусловлено тем, что адекватное управление гемодинамикой может снизить риск внутричерепных кровоизлияний (ВЧК), осложняющих проведение реперфузионной терапии в трети случаев, и улучшить исходы лечения ИИ [14].

Особенно важной является возможность профилактики возникновения так называемых симптомных внутричерепных кровоизлияний (сВЧК) — ВЧК, сопровождающихся выраженным углублением неврологической симптоматики, частота развития которых варьирует от 1,6% до 7,5% после применения ТЛТ и МТЭ [13]. В данном обзоре литературы коллектив авторов ставит целью сформировать у читателей представление о влиянии системной гемодинамики при проведении реперфузионной терапии на исходы ИИ, обсудить принципиальные позиции по управлению уровнем АД и другими гемодинамическими параметрами в острейшем периоде ИИ для снижения частоты геморрагических осложнений и улучшения функциональных исходов.

Вопросы патофизиологии ишемического инсульта

По данным научной литературы, при ИИ различной степени тяжести нарушаются процессы как глобальной, так и локальной (на пораженной стороне) церебральной ауторегуляции, при этом скомпрометирован в большей степени именно динамический компонент [15—17]. Изменения церебральной ауторегуляции могут приводить к клинически значимым осложнениям ИИ, наиболее опасными из которых являются злокачественное течение инсульта и геморрагическая трансформация с формированием ВЧК. По данным C. Dohmen и соавт., процессы ауторегуляции мозгового кровотока у пациентов со злокачественным течением ИИ нарушаются уже в первые 48 ч от дебюта заболевания, что в дальнейшем только усугубляется [18]. Более того, в работе P. Castro и соавт. показано, что нарушение динамического компонента церебральной ауторегуляции в первые 6 ч сосудистой катастрофы ассоциируется с развитием ВЧК и отека головного мозга по данным компьютерной томографии головного мозга к концу первых суток заболевания [19].

В условиях нарушенной церебральной ауторегуляции на первый план в генезе геморрагических осложнений ИИ может выходить системная гемодинамика. Это обусловлено наличием прямой связи между церебральным перфузионным давлением и гидростатическим давлением крови в капиллярах мозга, что, в свою очередь, может быть причиной развития ВЧК. Кроме того, острая артериальная гипертензия может увеличивать риск развития ВЧК, повышая выраженность нейровоспаления с последующим ростом проницаемости гематоэнцефалического барьера [20].

Гемодинамика в острейшем периоде ишемического инсульта на фоне применения реперфузионных технологий

Как в зарубежных, так и в отечественных современных протоколах лечения пациентов с ИИ рекомендуется проводить коррекцию артериальной гипертензии с уровнем САД выше 185 мм рт.ст. перед реперфузионными вмешательствами [1, 21—23]. Однако относительно оптимальных значений АД в постреперфузионном периоде все не так однозначно. В зарубежных рекомендациях не ранжируются целевые значения АД в зависимости от статуса реканализации, вместе с тем в российских клинических рекомендациях предложено поддержание уровня АД ниже 140/80 мм рт.ст. в течение первых 24 ч после реперфузионной терапии с достижением полной реканализации (класс по шкале восстановления перфузии при ИИ (TICI) 3 (таблица)) в сочетании с полным регрессом симптоматики. При достижении частичной реканализации (оценка по шкале TICI 2), сопровождающейся регрессом неврологического дефицита, либо полной реканализации (оценка по шкале TICI 3) без сопутствующего регресса симптоматики рекомендуется поддерживать уровень АД ниже 160/90 мм рт.ст. [1]. На наш взгляд, эти различия в протоколах лечения наглядно иллюстрируют актуальность изучения и обсуждения данного вопроса.

Шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте (TICI)

При этом может возникнуть резонный вопрос: откуда взялась цифра 185 мм рт.ст.? Ответ на него достаточно простой: таковы критерии включения в исследование по изучению эффективности и безопасности алтеплазы, основного на данный момент тромболитика, применяемого при ИИ [5]. В связи с этим появляется следующий вопрос: а нет ли других, более благоприятных с точки зрения клинических исходов значений АД, при которых риск геморрагических осложнений будет ниже, а шанс на лучшее функциональное восстановление выше? Для ответа необходимо вспомнить историю изучения проблематики артериальной гипертензии при применении ТЛТ по поводу ИИ.

Так, сразу после внедрения ТЛТ в рутинную клиническую практику было обнаружено, что более высокие показатели АД при поступлении в клинику повышают риск развития геморрагической трансформации в виде паренхиматозной гематомы 2-го типа согласно Хейдельбергской классификации (ОШ 1,02; 95% ДИ 1,00—1,03; p=0,02) [24, 25] (рис. 1).

Рис. 1. Хейдельбергская классификация внутричерепных кровоизлияний.

Наиболее частые варианты геморрагической трансформации: 1) геморрагический инфаркт 1-го типа; 2) геморрагический инфаркт 2-го типа; 3) паренхиматозная гематома 1-го типа; 4) паренхиматозная гематома 2-го типа. Белым выделены участки геморрагического пропитывания.

В последующем ряд авторов показали некоторое ухудшение функциональных исходов, повышение частоты развития ВЧК и летальности на фоне более высоких цифр и большей вариабельности уровня АД уже в постреперфузионном периоде [13, 26]. Однако все упомянутые выше исследования были ретроспективными, в связи с этим делать выводы о причинно-следственных связях и менять клиническую практику на основании результатов этих работ не представляется возможным. Дальнейшее развитие эта тема получила, когда C.S. Anderson и соавт. провели многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование ENCHANTED, одной из целей которого была оценка влияния интенсивной гипотензивной терапии после ТЛТ на функциональное восстановление и частоту осложнений ИИ; результаты этой работы опубликованы в журнале The Lancet в 2019 г. [27]. В данное исследование включены 2196 пациентов, которым показана ТЛТ, выборка разделена на две группы. У пациентов первой группы уровень АД поддерживали в диапазоне, указанном в современных клинических рекомендациях, т.е. коррекцию уровня АД проводили при показателях САД выше 185 мм рт.ст., у пациентов второй группы верхнюю допустимую границу САД приняли за 140 мм рт.ст. Данные показатели гемодинамики поддерживали в течение 72 ч от начала ТЛТ. Результаты работы продемонстрировали, что более низкие показатели АД в постреперфузионном периоде не только не улучшают функциональное восстановление, но и не уменьшают риск развития сВЧК после ИИ. Данные результаты могут быть объяснены гипоперфузией пенумбры на фоне снижения уровня АД и последующим ухудшением неврологического статуса [28, 29]. При интерпретации выводов исследования ENCHANTED необходимо принимать во внимание ряд ограничений в методологии: 75% пациентов рандомизированы в Азии, где распределение патогенетических вариантов инсульта может быть иным; кроме того, различие между контрольной и исследовательской группами по уровню САД невелико и составляет 7 мм рт.ст., что уменьшает силу терапевтического эффекта.

В 2016 г. A.I. Martins и соавт. в своей работе показали, что статус реканализации пораженного сосуда взаимосвязан с силой влияния изменения показателей системной гемодинамики на исходы ИИ после реперфузии. Так, у пациентов без достижения реканализации как наиболее высокие, так и наиболее низкие показатели АД ассоциировались с худшим функциональным восстановлением. В свою очередь, у пациентов с ранней реканализацией формируется линейная взаимосвязь с показателями АД [30]. По данным post hoc анализа исследования ENCHANTED, при применении более агрессивной гипотензивной терапии в когорте пациентов с тяжелым ИИ (окклюзия крупного интракраниального сосуда + оценка >10 баллов при поступлении по шкале тяжести инсульта национальных институтов здравоохранения (NIHSS)) повышается летальность, при этом у пациентов с ИИ легкой и средней тяжести подобной взаимосвязи нет [31, 32].

Таким образом, одним из активно изучаемых направлений в этой области является оценка влияния гемодинамики ни исходы ИИ у пациентов с различным сосудистым статусом как до реперфузионных вмешательств, так и в постреперфузионном периоде.

Гемодинамика в периоперационном периоде механической тромбоэмболэкстракции

С позиции врача — анестезиолога-реаниматолога очень важным направлением представляется работа с параметрами гемодинамики в периоперационном периоде внутрисосудистых вмешательств при ИИ. Несмотря на то что в этих случаях современные руководства предлагают использовать те же принципы, что и при проведении ТЛТ, в научной литературе вопросы оптимизации гемодинамики при МТЭ на фоне ИИ остаются предметом дискуссий.

Так, по данным S. John и соавт., уровень АД после успешной МТЭ (класс по шкале TICI 2б—3) значимо снижается [33], однако M. Matusevicius и соавт. в ретроспективном анализе, включившем 3631 пациента с ИИ, показали, что и при успешной реканализации показатели САД более 160 мм рт.ст. в первые сутки после МТЭ ассоциировались с большей частотой сВЧК (ОШ 6,82; 95% ДИ 1,53—38,09) и худшим функциональным восстановлением на 90-й день (ОШ 0,28; 95% ДИ 0,14—0,53) по сравнению с интервалом АД 100—119 мм рт.ст. [34]. Схожие результаты получены в исследовании M. Anadani и соавт.; при этом кроме взаимосвязи исходов инсульта и абсолютных цифр АД авторами показано, что высокая вариабельность значений АД также связана с увеличением риска развития сВЧК и инвалидизации [35].

Как и в случае с ТЛТ, на сегодняшний день доступны лишь ограниченные данные проспективных высококачественных исследований о влиянии показателей системной гемодинамики на исходы ИИ после МТЭ. По результатам исследования BP-TARGET, интенсивная гипотензивная терапия с целевыми цифрами САД 100—129 мм рт.ст. не уменьшает риск развития ВЧК в сравнении с уровнем САД 130—180 мм рт.ст. у пациентов с успешной реперфузией (скорректированное ОШ 0,96; 95% ДИ 0,60—1,51; p=0,84) [36]. В рандомизированном контролируемом исследовании BEST-II (2023) показано, что у пациентов с успешной реканализацией в ходе внутрисосудистых вмешательств при ИИ, рандомизированных в три группы с различными целевыми показателями САД (менее 140 мм рт.ст., менее 160 мм рт. ст. и менее 180 мм рт.ст.), различий в функциональном восстановлении не было. Тем не менее следует учитывать наличие ограничений дизайна этого исследования, главным из которых было небольшое количество испытуемых (120 человек) [37].

В то же время исследование ENCHANTED 2 остановлено досрочно в июне 2022 г. после предварительной обработки данных ввиду сомнений в безопасности более агрессивной стратегии гипотензивной терапии. Так, у пациентов с достижением успешной реперфузии после МТЭ и целевым уровнем САД менее 120 мм рт.ст. отмечалось худшее функциональное восстановление по сравнению с пациентами контрольной группы (целевой уровень САД 140—180 мм рт.ст.) (ОШ 2,07; 95% ДИ 1,47—2,93) [38]. Исследование OPTIMAL-BP, данные которого опубликованы в сентябре 2023 г., также остановлено досрочно: у пациентов группы с целевым уровнем САД менее 140 мм рт.ст. наблюдалось статистически значимое уменьшение частоты достижения функциональной независимости (оценка по шкале mRS 0—2 балла) (ОШ 0,56; 95% ДИ 0,33—0,96) [39].

Общим ограничением для всех описанных выше исследований касательно оптимизации уровня АД после МТЭ служит отсутствие анализа связи объема зоны инфаркта головного мозга и целевых значений АД, так как массивная зона ишемии, несмотря на успешную реканализацию пораженного сосуда, может значительно увеличивать риск геморрагических осложнений [24, 40].

Важным является и вопрос о целесообразности задержки с проведением МТЭ на фоне артериальной гипертензии. Ряд публикаций показали следующее: несмотря на то что повышенные значения АД при поступлении в стационар ассоциируются с ухудшением функциональных исходов, они никак не связаны с эффективностью внутрисосудистых методик лечения инсульта, поэтому отсрочка выполнения МТЭ из-за артериальной гипертензии неприемлема [41, 42].

На рис. 2 представлена разработанная авторами схема коррекции гемодинамики при проведении реперфузионной терапии у пациентов с ИИ. Данная схема составлена на основе клинических рекомендаций Министерства здравоохранения Российской Федерации с доработками, опирающимися на результаты исследований ENCHANTED 2 и OPTIMAL BP: ухудшение функционального восстановления пациентов в группе с целевым уровнем САД менее 140 мм рт.ст.

Рис. 2. Блок-схема оптимизации гемодинамики при проведении реперфузии по поводу ишемического инсульта.

ИИ — ишемический инсульт; МТЭ — механическая тромбоэмболэкстракция; САД — систолическое артериальное давление; ТЛТ — тромболитическая терапия; TICI — шкала восстановления перфузии при ишемическом инсульте.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день данные относительно влияния показателей артериального давления на частоту осложнений и исходы реперфузионной терапии при ишемическом инсульте крайне гетерогенны. С одной стороны, опубликованы результаты целого ряда ретроспективных исследований, показывающие связь артериальной гипертензии и ухудшения исходов ишемического инсульта. С другой стороны, результаты рандомизированных исследований не подтверждают эффективность стратегий агрессивной коррекции артериальной гипертензии, выходящей за пределы клинических рекомендаций. В связи с этим необходимо продолжить изучение данной проблемы с оценкой эффективности коррекции гемодинамики у пациентов с различными характеристиками сосудистого статуса и объема зоны инфаркта головного мозга как до реперфузии, так и после ее проведения.

Финансирование: финансирование осуществлялось за счет средств гранта Российского научного фонда «Проведение фундаментальных научных исследований и поисковых научных исследований малыми отдельными научными группами» №23-25-10070.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.