Введение

Злокачественные новообразования (ЗНО) занимают второе место среди причин смерти и первое — среди причин первичного признания инвалидами в РФ [1]. По оценке, выполненной в ходе изучения глобального бремени заболеваний в 2019 г., ЗНО стали причиной потери 7,5 млн лет жизни с поправкой на инвалидность (disability-adjusted life years, DALY) [2].

В настоящий момент снижение смертности от ЗНО является одним из приоритетных направлений деятельности системы здравоохранения Российской Федерации. В рамках национального проекта «Здравоохранение» запущен федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями», в соответствии с которым реализуются региональные проекты в каждом субъекте Российской Федерации. Среди мероприятий проекта — организация амбулаторных центров онкологической помощи и переоснащение диспансеров и больниц, открытие референс-центров, которые будут осуществлять помощь в установлении и верификации диагнозов [3]. За последние несколько лет перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) существенно расширен за счет современных таргетных противоопухолевых лекарственных препаратов. Одновременно профиль «онкология» стал одним из наиболее быстро развивающихся направлений в системе оплаты медицинской помощи [4, 5].

Но одним из ключевых факторов, определяющих возможность выздоровления и прогноза, является выявление предраковых заболеваний и состояний и своевременность установления диагноза ЗНО. Национальный проект «Здравоохранение» содержит целевые значения ежегодного охвата граждан профилактическими медицинскими осмотрами и диспансеризаций, к 2024 г. этот показатель должен достигнуть 70%. При этом расширен спектр исследований в рамках диспансеризации и профилактических медицинских осмотров и проведена гармонизация мероприятий, направленных на выявление ЗНО на ранних стадиях.

В Российской Федерации в рамках программы диспансеризации определенных групп взрослого населения реализуется ряд мероприятий, направленных на выявление онкологических заболеваний, в том числе по модели проведения скрининга [6]. Для их реализации требуется проведение ряда затратных исследований, а с учетом масштаба программы на уровне всей страны это приводит к расходованию значительных средств из бюджета здравоохранения. Современные подходы к организации здравоохранения требуют обоснования любых затрат, что обеспечивает рациональность расходования бюджета и достижение целей по сохранению и укреплению здоровья общества.

В настоящем исследовании проанализированы затраты и исходы только для мероприятий, направленных на выявление рака молочной железы (РМЖ), рака шейки матки (РШМ) и колоректального рака (КР). Выбор продиктован тем, что, с одной стороны, эти ЗНО являются наиболее распространенными и обусловливают значительную долю смертности, т.е. наиболее значимый ущерб для общества. С другой стороны, мероприятия по их выявлению требуют проведения специфических скрининговых исследований, что позволяет четко выделить и оценить все связанные затраты в рамках программы диспансеризации.

Аналогичное исследование уже выполнено и опубликовано в Российской Федерации в 2014 г. [7]. Однако то, что исследователи могли опираться только на ограниченные данные, полученные в течение 1 года выполнения программы диспансеризации, которая существенно изменилась и расширилась за прошедшее время, обусловливает необходимость проведения нового исследования со схожей целью.

Цель исследования — оценить социально-экономическую эффективность реализации мероприятий, направленных на раннее выявление РШМ, РМЖ и КР, в рамках программы диспансеризации.

Материал и методы

Для проведения оценки построены модели, с помощью которых прослеживался путь когорты пациентов с ЗНО, выявленным в рамках диспансеризации в течение 1 года, при этом оценивались выживаемость и затраты на мероприятия, связанные с установлением диагноза в рамках диспансеризации, а также последующие затраты, обусловленные заболеванием, в течение периода до конца жизни пациента.

Для моделирования использованы данные статистического наблюдения в здравоохранении за 2019 г., в том числе отчетные данные о реализации диспансеризации в 2019 г., что обусловлено существенным влиянием пандемии COVID-19 на объемы и качество проведения диспансеризации и иной медицинской помощи в 2020—2021 гг. При этом стоимостные параметры учитывались по состоянию на 2022 г. Например, стоимость медицинских услуг определена на основании Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) на 2022 г. [5]. Такой подход обусловлен тем, что использование стоимостных параметров 2022 г. позволит максимально реалистично отобразить затраты, экстраполируемые в будущее.

Структура модели древа решений для расчета затрат на мероприятия в рамках диспансеризации, отражающая возможный диагностический путь пациента, показана на рисунке (рис. 1).

Рис. 1. Структура модели для расчета затрат на мероприятия, связанные с диспансеризацией.

При моделировании затрат на мероприятия, связанные с диспансеризацией, использованы данные 2019 г. о числе лиц, прошедших изучаемые скрининговые обследования, количестве выявленных отклонений и последующих посещений врача-специалиста на втором этапе диспансеризации, а также о количестве установленных диагнозов ЗНО и их распределении по стадиям, извлеченные из сведений, собранных по форме отраслевой статистической отчетности №131/о [8].

Поскольку в федеральной ПГГ, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации, имеется только норматив финансирования на проведение диспансеризации в целом, нами проанализированы тарифные соглашения субъектов Российской Федерации на 2022 г. В некоторых из них найдены отдельные тарифы на изучаемые скрининговые вмешательства. Для расчетов в результате использованы тарифы Самарской области, так как они близки к средним значениям найденных региональных тарифов, и, кроме того, имелось указание, что данные тарифы полностью включают все необходимые услуги (например, прочтение маммограммы, взятие цервикального мазка и т.д.). Таким образом, стоимость 1 маммографии в модели составила 464,96 руб., цитологического исследования цервикального мазка — 444,17 руб., исследования кала на скрытую кровь иммунохимическим методом — 485,02 руб. Базовый норматив финансовых затрат на оплату медицинской помощи за единицу объема (комплексное посещение для проведения диспансеризации) в Самарской области при этом составил 2492,5 руб., столько же, сколько и норматив в федеральной ПГГ.

Стоимость последующего посещения врача-специалиста (в том числе врача-хирурга, врача — акушера-гинеколога) в рамках второго этапа диспансеризации в случае выявления патологических отклонений принята равной нормативу финансирования на посещение в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) в ПГГ — 329 руб.

После посещения врача ряд пациентов должны пройти дополнительные диагностические обследования для установления диагноза. Следует отметить, что это уже дополнительные затраты, не предусмотренные в тарифе на диспансеризацию (за исключением колоноскопии). Формально норматив финансирования на 1 посещение врача в амбулаторных условиях включает в себя и затраты на диагностические обследования, но очевидно, что в ситуации, когда необходимо подтвердить онкологический диагноз, потребуется более 1 посещения врача. Таким образом, затраты на последующую диагностику рассчитаны на основании норматива финансирования на 1 обращение в амбулаторно-поликлинических условиях в рамках программы ОМС — 1599,8 руб.

При расчете затрат на лечение РМЖ использованы опубликованные ранее результаты исследования по оценке социально-экономического бремени РМЖ и применен поправочный коэффициент, рассчитанный как отношение норматива затрат на 1 госпитализацию в круглосуточный стационар в 2015 г. (год проведения исследования) к этому же нормативу в 2022 г. — 1,68 [9].

Аналогичные исследования для РШМ и КР не найдены, поэтому затраты на лечение этих пациентов мы рассчитали, опираясь на соответствующие клинические руководства, одобренные Научно-практическим Советом Минздрава России, тарифы системы ОМС и статистические данные о частоте использования различных методов лечения у пациентов с данными локализациями ЗНО в 2019 г. [5, 10—13]. Расчеты для рака ободочной кишки и рака прямой кишки выполнены по отдельности в связи с особенностями сбора статистических данных и различиями в клинических рекомендациях для данных локализаций. Длительность химиотерапии определялась на основании клинических рекомендаций и соответствующих клинических исследований [10—12, 14, 15].

При расчете затрат на лечение РШМ и КР использовались тарифы на госпитализацию в круглосуточный стационар в системе ОМС в 2022 г. Для расчета величины тарифов определена величина базовой ставки — на основании среднего норматива финансовых затрат на госпитализацию в круглосуточный стационар в рамках ОМС в ПГГ (37 316 руб.) и минимального коэффициента приведения в соответствие с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС (65%) — 24 255,40 руб. Далее эта базовая ставка умножалась на коэффициенты затратоемкости (КЗ) соответствующих клинико-статистических групп (КСГ), определенных в соответствии с клиническими рекомендациями [5, 16, 17]. Результаты оценки затрат представлены в табл. 1.

Таблица 1. Значения параметров, использованных для моделирования исходов и затрат на лечение злокачественных новообразований

Примечание. ЗНО — злокачественное новообразование.

Поскольку для онкологических заболеваний при моделировании использован достаточно длительный период, то также учитывались затраты на диспансерное наблюдение. Предполагалось, что в среднем пациент совершит 2 посещения за год (количество рекомендованных посещений зависит от длительности наблюдения), стоимость посещения равна среднему нормативу финансовых затрат в ПГГ 2022 г. — 329 руб. Учитывались также затраты в связи с возможным прогрессированием заболевания, они приняты равными затратам на лечение впервые выявленного пациента с IV стадией ЗНО. Принято, что эти затраты произойдут в последующие годы в случае смерти по причине ЗНО.

В соответствии с классификацией и критериями, используемыми при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан, III стадия ЗНО обусловливает III степень выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 70 до 80%), что является критерием для установления II группы инвалидности, а IV стадия — IV степень выраженности стойких нарушений функций организма (90—100%), что является критерием для I группы инвалидности [18]. Соответственно, в настоящем исследовании принято допущение, что пациенты получают соответствующую группу инвалидности в зависимости от стадии заболевания. Принято также допущение, что затраты на оказание социальной помощи и предоставление льгот соответствуют среднему размеру назначенных пенсий инвалидам по данным Росстата на 1 января 2022 г., для I группы — 21 054 руб., для II группы — 17 132 руб. [19]. Дисконтирование затрат не проводилось.

Количество потерянных лет жизни рассчитывалось на основании ожидаемой продолжительности жизни в возрасте, когда произошла смерть. Таблицы дожития построены на основании коэффициентов смертности по возрасту и полу для однолетних возрастных групп для Российской Федерации в 2019 г. с использованием стандартной методики [20—22].

Для расчета ожидаемого количества лет «занятости в экономике», т.е. оценки количества лет, в течение которых умерший человек мог бы еще участвовать в производстве валового внутреннего продукта (ВВП), использована построенная ранее таблица дожития, где для каждого возраста также учитывался уровень занятости в экономике этой половозрастной группы по состоянию на 2019 г. по данным Росстата [23]. На основании этих оценок проведен расчет ущерба ВВП. Для этого ожидаемая «экономически активная» продолжительность жизни в данном возрасте умножалась на число умерших и на величину ВВП в расчете на 1 занятого в экономике в Российской Федерации в 2021 г. по данным Росстата — 1 829 876 руб. (ВВП составил 131 014,99 млрд руб.; 71 597,74 тыс. человек заняты в экономике).

Структура модели по типу модели Маркова, использованной для оценки выживаемости и затрат, показана на рис. 2. Всего построено 6 моделей: РМЖ, РШМ, рак ободочной кишки и рак прямой кишки (мужчины и женщины отдельно).

Рис. 2. Структура модели для оценки затрат и исходов при онкологических заболеваниях.

Длительность цикла составляла 1 год. Период моделирования определялся средним возрастом впервые выявленных пациентов с изучаемыми ЗНО в 2019 г. и ожидаемой продолжительностью жизни в данном возрасте в Российской Федерации в 2019 г. (см. табл. 1). Число пациентов в моделируемой когорте соответствовало количеству соответствующих диагнозов, установленных в результате диспансеризации в 2019 г.

В модели проводилось сравнение 2 сценариев: «диспансеризация» и «рутинная практика», различавшихся исходным распределением пациентов по стадиям. Для сценария «диспансеризация» бралось распределение по стадиям, которое наблюдалось по результатам диспансеризации в Российской Федерации в 2019 г.

В сценарии «рутинная практика» предполагалось, что диагноз будет установлен только в случае обращения пациента к врачу-онкологу. Чтобы оценить распределение по стадиям при таком условии, зарегистрированное по данным статистического наблюдения за онкологической помощью распределение скорректировано на число пациентов, выявленных активно, и на долю пациентов с I—II стадией среди них [13]. Число пациентов в моделируемых когортах и их распределение по стадиям опухолевого процесса показаны в табл. 1.

Российские данные о выживаемости пациентов с ЗНО найдены только в целом для всей группы диагностированных в определенный временной период, без распределения по стадиям опухолевого процесса [24]. В связи с этим показатели вероятности смерти в течение года для модели рассчитаны на основании стандартизованных показателей 1- и 5-летней выживаемости в зависимости от стадии заболевания в когортах пациентов, наблюдавшихся в Великобритании (2013—2017 гг.) [25] (см. табл. 1). В модели также учитывалась вероятность смерти по другим причинам, помимо ЗНО; если вероятность смерти в общем населении в данном возрасте была выше, чем вероятность смерти по причине ЗНО, то использовался первый показатель.

Построение моделей проводили в программе Microsoft Excel для Microsoft 365 MSO (версия 2303).

Результаты

Затраты на скрининговое обследование, последующие визиты к врачу и дополнительные диагностические обследования составили 2,09 млрд руб. при РШМ (66% — затраты на скрининговый тест), 3,07 млрд руб. при РМЖ (78% — затраты на скрининговый тест), и 4,40 млрд руб. при КР (94% — затраты на скрининговый тест) (табл. 2).

Таблица 2. Затраты на выполнение мероприятий в рамках диспансеризации и последующую диагностику изучаемых злокачественных новообразований

При моделировании рутинной практики (выявление заболеваний только при обращении пациентов) при РМЖ (период моделирования 21 год) в когорте умерли 5657 женщин и потеряно 83 761 год жизни (табл. 3). Медицинские затраты составили 6445,71 млн руб., затраты в связи с выплатами по инвалидности были несколько ниже — 6264,81 млн руб., а ущерб ВВП в связи с преждевременной смертностью составил 4553,12 млн руб. При моделировании сценария «диспансеризация», несмотря на относительно небольшие различия в долях пациентов, выявленных на ранних стадиях, количество потерянных лет жизни уменьшилось до 80 425, затраты на выплаты по инвалидности сократились на 13%, ущерб ВВП — на 8%. Медицинские затраты снизились незначительно, менее чем на 3%, что может быть объяснено увеличением затрат на наблюдение, так как выживают большее число пациентов (табл. 4).

Таблица 3. Результаты моделирования выживаемости

Примечание. В табл. 3, 4: РМЖ — рак молочной железы; РШМ — рак шейки матки; КР — колоректальный рак.

Таблица 4. Результаты моделирования затрат

Примечание. ВВП — валовый внутренний продукт; ЗНО — злокачественное новообразование.

При моделировании сценария «рутинная практика» в течение 29 лет (до конца жизни пациенток) для РШМ в когорте умерли 1532 человека и потеряно 36 454 года жизни (см. табл. 3). Медицинские затраты составили 1221,82 млн руб., затраты в связи с выплатами по инвалидности были значительно ниже — 832,90 млн руб. В отличие от РМЖ, так как пациентки с РШМ значительно моложе, ущерб ВВП превышает прямые затраты и составляет 9778,30 млн руб. При проведении диспансеризации количество смертей сокращается до 1481, а количество потерянных лет жизни — до 34 720. Наиболее выражено сокращение затрат, связанных с выплатами по инвалидности, — на 23%, ущерб ВВП сокращается почти на 10%. Сокращение медицинских затрат так же, как и при РМЖ, менее выражено — 4% (см. табл. 4).

При моделировании рутинной практики при КР потери лет жизни составили 46 081 год, наибольшие затраты были связаны с выплатами по инвалидности — 3325,52 млн руб., медицинские затраты были несколько ниже — 3084,50 млн руб. (см. табл. 3, табл. 4). Оценка ущерба ВВП была более чем в 2 раза ниже медицинских затрат — 1460,56 млн руб. Среди всех моделируемых в настоящем исследовании локализаций ЗНО влияние диспансеризации наиболее выражено для КР. Количество потерянных лет жизни сокращается до 41 727, затраты на выплаты по инвалидности сокращаются практически на 33% и становятся ниже медицинских затрат, которые также сократились на 13%. Ущерб ВВП также сократился на 23%.

Таким образом, для всех изучаемых локализаций дополнительные затраты на диспансеризацию были частично компенсированы сокращением иных затрат. Показатель затратной эффективности, т.е. дополнительные затраты в среднем на 1 сохраненный год жизни, был наименьшим при РМЖ — 513 174 руб., при РШМ и КР этот показатель был незначительно выше: 520 465 и 580 542 руб. соответственно. При включении в расчеты только прямых медицинских и немедицинских затрат этот показатель увеличивается, однако даже для РШМ, при наиболее выраженном увеличении, он не превышает 1,1 млн руб. на 1 спасенный год жизни (табл. 5).

Таблица 5. Величина показателей затратной эффективности в расчете на спасенный год жизни, полученных в рамках настоящего исследования

Обсуждение

В рамках настоящего исследования показано, что проведение мероприятий, направленных на раннее выявление РШМ, РМЖ и КР в рамках программы диспансеризации, требует увеличения затрат на 513,2—1070,6 тыс. руб. в расчете на 1 спасенный год жизни в зависимости от выбранного подхода к оценке.

В современных условиях показатель затратной эффективности, т.е. дополнительные затраты за дополнительную единицу эффекта, является обязательным и весомым критерием, оцениваемым при проведении оценки технологий здравоохранения [26]. Но для того, чтобы использовать его для принятия решений, необходимо его сравнение с некоторой пороговой величиной, отражающей готовность общества платить за данный эффект, которая в настоящий момент в Российской Федерации не установлена.

В рамках принятия решений о включении лекарственных препаратов в перечень ЖНВЛП предлагается проводить сравнение с аналогичным показателем, полученным для другого лекарственного препарата, уже включенного в перечень и использующегося при той же ситуации [27]. Следует отметить, что при использовании такого подхода пороговая величина составляет 7,49 млн руб. за 1 год качественной жизни [28]. Можно предположить, что при использовании поправки на полезность, необходимой для перевода спасенных лет жизни, оцениваемых в рамках настоящего исследования, в годы качественной жизни, максимальный из полученных нами результатов все равно будет значительно ниже этой пороговой величины.

При другом подходе, традиционно используемом в мировой практике, предлагается проводить сравнение с затратами за 1 год проведения диализа [26]. Эта величина в настоящий момент в Российской Федерации составляет 1,38—2,08 млн руб., что также значительно превышает полученные нами результаты [29].

В зарубежных исследованиях также неоднократно доказывалась экономическая эффективность проведения скрининга на РМЖ, РШМ и КР [30—33]. Но следует отметить, что настоящее исследование существенно отличается методикой от зарубежных, в том числе вследствие различий в организации скрининговых мероприятий.

Одним из существенных ограничений настоящего исследования стало отсутствие в открытом доступе части необходимой для моделирования информации о реальной российской практике. Так, смертность в зависимости от стадии ЗНО в момент установления диагноза смоделирована на основании показателей, полученных зарубежными исследователями. Однако стандартизация этих показателей по возрасту, а также соответствие значений 1-летней выживаемости отечественным показателям летальности в течение 1 года с момента установления диагноза подтверждают возможность их использования для проведения оценки в условиях Российской Федерации [13, 25].

В то же время преимуществом было использование для моделирования реальных данных о проведении диспансеризации в Российской Федерации в 2019 г., т.е. вероятность ошибки, связанной с использованием в модели данных об эффективности, полученных в искусственных условиях специального исследования, была минимальной. Но при этом следует учитывать, что доступные на настоящий момент сведения о результатах проведения диспансеризации и выявлении онкологических заболеваний носят обобщенный характер, что значительно ограничивает возможности моделирования. Развитие информационных систем в российском здравоохранении позволит получить более полный набор данных и, соответственно, уточнить результаты оценки.

Заключение

Полученные результаты подтверждают экономическую эффективность мероприятий, реализуемых в рамках диспансеризации, направленных на раннее выявление РМЖ, РШМ и КР.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Концевая, В.И. Игнатьева; сбор и обработка материала — В.И. Игнатьева, А.М. Калинина, Л.Ю. Дроздова, Д.К. Муканеева; статистическая обработка — В.И. Игнатьева; написание текста — В.И. Игнатьева, А.В. Концевая, А.М. Калинина, Л.Ю. Дроздова, Д.К. Муканеева; редактирование — О.М. Драпкина.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare no conflict of interest.