Лабораторные предикторы метаболических нарушений функции печени при ожирении

Авторы:
  • Л. А. Корноухова
    АО «Северо-Западный центр доказательной медицины», Санкт-Петербург, Россия; ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
  • В. Л. Эмануэль
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
  • Н. Л. Денисов
    Клиника высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(1): 16-22
Просмотрено: 1150 Скачано: 161

Введение

Ожирение — актуальное социально значимое явление, фактор риска (ФР) развития «болезней цивилизации»: за период 2010—2016 гг. заболеваемость первичным ожирением (класс МКБ-10: E66—E67) в России выросла на 53%: с 813,2 до 1244,5 на 100 тыс. населения, а с диагнозом, установленным впервые в жизни, — на 98% [1, 2]. Однако в ходе метаанализа, проведенного группой ученых из Канады и США в 2018 г., с обработкой информации о 54 000 участниках выявлено 6% пациентов с ожирением, но без нарушений обмена веществ [3]. Этот феномен назвали «метаболически здоровое ожирение» (в оригинальном тексте «metabolically healthy obese»): согласно физиологическим исследованиям показано, что у части пациентов с ожирением сохраняется относительная чувствительность к инсулину, а эпидемиологические данные указывают на низкий риск развития метаболического синдрома (МС), сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний [4]. Эти наблюдения отражают иной плацдарм метаболической адаптации, в частности структурно-функциональные изменения печени в генезе «здорового» и патологического ожирения. Актуальность проблемы подчеркивают, в частности, авторы руководства по ожирению Американской ассоциации эндокринологов (AACE/ACE, 2016), а также разработчики клинических рекомендаций по диагностике, лечению и наблюдению пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), опубликованных в 2016 г. Согласно мнению специалистов европейских ассоциаций по изучению болезней печени (EASL), СД (EASD) и ожирения (EASO), у пациентов с инсулинорезистентностью (ИР) и/или наличием метаболических ФР необходимо провести диагностику НАЖБП (степень А1) и определить стадию жировой дегенерации печени, также как у всех лиц со стеатозом необходимо исключить компоненты МС (степень А1) [4, 5]. Известно о широкой распространенности в нашей популяции людей как с патологией печени, так и с избытком массы тела. По данным эпидемиологического проекта DIREG 2 [6], избыточное питание диагностируют у 67% амбулаторных пациентов из 50 000 обследованных, а распространенность жировой дегенерации печени в виде неалкогольного стеатоза печени составляет 28%.

Разработка и использование критериев клинической лабораторной диагностики как для профилактики, так и диагностики поражения отдельных органов представляется крайне актуальной и корреспондирует с программой профилактики неинфекционных заболеваний — стратегическим направлением развития российского здравоохранения на ближайшие годы. На ранних этапах развития ожирения и повышенной функциональной нагрузке на печень изменение образа жизни, контроль над ФР и терапевтические методы позволяют воздействовать на метаболические нарушения, устраняя их.

Цель исследования — определить информативность лабораторных показателей в качестве предикторов для диагностики метаболических нарушений функции печени при ранних функциональных отклонениях в состоянии здоровья пациентов с абдоминальным ожирением (АО).

Проведен ретроспективный анализ медицинской документации с данными обследований, полученными в ходе обращений для проведения предварительных при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров в условиях Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, АО «Северо-Западный центр доказательной медицины». Контингент представлен работниками морской отрасли (плавсостав — моряки, водолазы, работники круизных лайнеров), медицинскими работниками и сотрудниками лечебных учреждений. Проанализированы данные пациентов, соответствующих первичным критериям отбора: наличию сведений об индексе массы тела Кетле (ИМТ, пороговое значение 25,0 кг/м2), уровень артериального давления (пороговые значения 130/85 мм рт.ст.), отсутствие злоупотребления алкоголем, результатов дополнительных исследований (тест на наркотики и алкоголь) [7]. Пациенты, которым рекомендована биопсия печени, исключены из исследования [8].

Таким образом, проанализированы данные 262 пациентов с АО и 100 человек без АО в возрасте от 18 до 68 лет, из которых для участия в научном исследовании были допущены 162 человека. Исследование одобрено Комитетом по этике ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России. При повторном визите пациенты подписали письменное согласие для участия в исследовании, были проведены оценка жалоб, анамнеза, определение антропометрических параметров, таких как измерение окружности талии (ОТ), массы тела, роста, ИМТ; анкетирование для исключения алкогольного и лекарственного поражения печени.

Все лабораторные исследования проведены на базе лаборатории АО «Северо-Западный центр доказательной медицины». Взятие крови проводили из локтевой вены утром натощак через 12 ч голодания и более. Все аналиты определены в сыворотке или плазме при помощи стандартизированных методов на автоматических анализаторах Olympus AU-5800 фирмы «Beckman Coulter» (Германия), Liaison фирмы «DiaSorin» (Италия), Architect i2000 «Abbott» (США). Реактивы поставлены компанией-производителем анализаторов, если не указано иное. В обязательном порядке проведен внутренний и внешний контроль качества. На этом этапе определены следующие показатели: аланинаминотрасфераза (АЛТ), аспартатаминотрасфераза, гамма-глутамилтрансфераза, общий билирубин, глюкоза крови натощак (ГЛ), триглицериды (ТГ), общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой (ХС ЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП), клинический анализ крови.

Использованы следующие критерии отбора пациентов: АО (определено путем измерения ОТ — у женщин 80 см и более, у мужчин 94 см и более), наличие информированного согласия на участие в исследовании и отсутствие критериев исключения [4]. У всех включенных в исследование подтверждено отсутствие злоупотребления алкоголем (анкетирование с учетом рекомендованных норм ВОЗ: менее 40 г этанола в день для мужчин и 20 г для женщин). В группу здоровых лиц не включались пациенты с клиническими признаками патологии печени, проявлениями гипертонической болезни, клинически верифицированным атеросклерозом, заболеваниями и состояниями, которые потенциально могли бы отразиться на уровне исследуемых лабораторных показателей.

При выборе точек отсечения компонентов МС учтены требования нескольких документов [5, 7, 9]. Дополнительные факторы метаболического риска (МФРдоп) определены согласно критериям национальных клинических рекомендаций (2013) следующим образом: ТГ не менее 1,7 ммоль/л, ХС ЛПВПмуж. менее 1 ммоль/л и ХС ЛПВПжен. менее 1,2 ммоль/л, ХС ЛПНП более 3,0 ммоль/л, уровень ГЛ не менее 6,1 ммоль/л. Уровень артериального давления не менее 140/90 мм рт.ст. или прием антигипертензивных средств — критерий исключения пациентов из исследования. Пациенты, имеющие менее двух МФРдоп, считались метаболически «здоровыми», с двумя МФРдоп или более — как метаболически нездоровые.

На основании полученных результатов для анализа клинического материала из 162 пациентов сформированы группы исследования и сравнения. В группу исследования вошли 108 здоровых пациентов с АО при отсутствии клинических признаков патологии печени, сердечно-сосудистой системы и очаговой неврологической симптоматики. Группа сравнения представлена патологией (31 больной с АО с сочетанием жировой дегенерации печени и МС) и нормой (23 здоровых человека без АО).

После этого для углубленной оценки стадии поражения печени, степени жировой дегенерации печени, а также для исключения фиброза всем больным выполнены расчеты по алгоритму FibroMax и/или SteatoScreen (в соответствии с патентом RU 2 403 576 C2 компании «BioPredictive», Франция). Оценка этих результатов проведена в совокупности с данными ультразвукового исследования печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и почек. Исследован аполипопротеин А1 (апо А1), аполипопротеин В (апо В), высокочувствительный С-реактивный белок (hsСРБ), гомоцистеин, инсулин натощак, α2-макроглобулин, гаптоглобин, кишечная микробиота. Дуплексное сканирование каротидных артерий проведено с целью оценки изменений в сосудистой стенке.

В итоге здоровые пациенты с АО были разделены по количеству метаболических Ф.Р. Для работы выбраны рекомендации, позволившие включить наименьшее количество пациентов с АО в группу метаболически «здоровых» (23 человека вместо 31) [7, 10]. Это позволило сформировать две группы исследования с учетом классификации функциональных состояний:

1-я группа — 23 человека группы метаболически «здорового» фенотипа АО (МЗФАО);

2-я группа — 85 пациентов группы метаболически нездорового фенотипа АО (МНЗФАО), имеющие отклонения, диагностированные лабораторно-инструментальными методами и соответствующие доклинической стадии развития ассоциированной с АО патологии.

Оценка распределения пациентов указывает на однородность групп исследования по возрасту и степени ожирения (по массе тела, ИМТ и ОТ) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту, ожирению и жировой дегенерации печени Примечание. Ме — медиана; стадия стеатоза по SteatoTest: S0/S0—S1 — нет стеатоза (<1%), S1/S1—S2 — минимальный стеатоз (1—5%), S2/S2—S3 — умеренный стеатоз (6—32%), S3 — выраженный стеатоз (>32%). * — p<0,05.

В ходе исследований получены следующие индексы: индекс ИР HOMA-IR по формуле D. Matthews (1985); индекс VAI получен по формуле M. Amato и соавт. (2010).

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием статистического пакета Portable Statistica 8 («StatSoft», США), MedCalc («MedCalc Software», Бельгия) и программы Microsoft Exel («Microsoft», США). Уровень статистической значимости исследования составлял 5% (или 0,05). Использованы параметрические методы для нормального распределения (дисперсионный анализ, t-критерий Стьюдента), в остальных случаях — непараметрические методы (критерии Вилкоксона, Манна—Уитни). Для описания представлены абсолютные числа и доли (в %), значения медианы (Me) и 95% доверительного интервала (95% ДИ), значения p. Взаимосвязь признаков оценивали с использованием метода корреляции Пирсона (для параметрического семейства) или Спирмена; операционные параметры тестов, такие как диагностическая чувствительность (Se), диагностическая специфичность (Sp), — по четырехпольным таблицам сопряженности; диагностическую точность — по характеристическим кривым (ROC) с использованием метода ДеЛонга (DeLong’s method, 1988, для вычисления среднеквадратичного отклонения ROC-кривой (Area Under the Curve, AUC) и индекса Юдена (Youden index J).

Наше исследование для определения эффективных предикторов и биомаркеров жировой дегенерации печени и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы основано на оценке клинически здоровых пациентов с АО.

Доля пациентов со здоровым ожирением, т. е. имеющих АО при отсутствии дополнительных метаболических ФР, составила 6,5% от общего количества пациентов с АО, что сопоставимо с результатами других исследователей, указывающими на 6—10% пациентов с ожирением без нарушения обмена веществ [3, 11]. Мы выявили, что даже для этих пациентов характерен умеренный стеатоз (6—32%) печени (см. табл. 1), что указывает на наличие метаболических нарушений функции органа. По мнению авторов, в связи с этим для пациентов с неполным набором критериев МС более корректно вместо метаболически «здорового» ожирения («metabolically healthy obese», «metabolically healthy» obese [4, 5]) применять термин «ожирение без МС» или «ожирение с сопутствующими метаболическими нарушениями (одним или несколькими)».

Оценка основных лабораторных параметров указывает на достоверные отличия между изучаемыми группами (табл. 2).

Таблица 2. Лабораторная характеристика пациентов Примечание. Данные представлены как медиана и 99% ДИ. РИ — референсный интервал, N — норма, ПЗ — пограничные значения, ВЗ — высокие значения, ОВЗ — очень высокие значения, НЗ — низкие значения.
Гендерные статистически значимые различия между лицами с разными метаболическими фенотипами выявлены для мужчин и женщин по показателям липидного обмена, индексу VAI (p<0,001), уровню гомоцистеина (p<0,01), а также показателями hsСР у мужчин (p<0,01).

На доклиническом этапе развития ассоциированной с АО патологии для пациентов не характерна толерантность к глюкозе. Только индекс HOMA-IR подтверждает измененную чувствительность к инсулину, что находит отражение в усилении формирования в гепатоцитах эндогенных ТГ [12].

Изученные лабораторные биомаркеры имеют достоверные различия между сравниваемыми группами, при метаболически нездоровом фенотипе на 20—30% отличаются от пограничного порога (предел клинического решения, референсного интервала) и могут использоваться в доклинической диагностике с разной точностью, зависящей от выбора точек отсечения. Вместе с тем ни один лабораторный маркер не может быть предложен в качестве лабораторного предиктора при оценке ранних функциональных отклонений в состоянии здоровья пациентов. Авторы предположили, что таким предиктором может стать интегральный параметр, представляющий совокупность нескольких показателей (лабораторные и антропометрические).

Результаты исследования логистической модели метаболически нездорового ожирения подтвердили правильность этой гипотезы и продемонстрировали, что именно патологические изменения в печени и висцеральная жировая дисфункция формируют МС (р<0,0001, AUC=0,965). Статистическую значимость имеют изменения показателей дисфункции висцеральной жировой ткани: индекс VAI (р=0,009) и показатель жировой дегенерации печени — результат SteatoTest (р=0,002). На этом этапе оценка ИР не достоверна (рHOMA-IR=0,25; OR=0,79, 95% ДИ 0,53—1,18). Необходимо обратить внимание, что у метаболически здоровых пациентов с АО поражение печени характеризуется умеренным неалкогольным жировым гепатозом с поражением менее 32% гепатоцитов.

Лучшей моделью линейной регрессии для оценки стеатоза печени с поражением более 32% гепатоцитов (СП>32), изученной авторами, стало использование 4 независимых переменных: коэффициента LAP (p=0,0096), уровня АЛТ (p=0,0024), ГЛ (p=0,0104), ХС ЛПВП (p=0,0463), совокупный вклад которых в оценку жировой дегенерации печени составляет 40% (p<0,0001).

Предиктор стеатоза печени СП>32, полученный по формуле с помощью функции регрессии, демонстрирует достоверные различия значений медиан между контрольной и исследуемой группой: 0,65 (95% ДИ 0,61—0,69) ед. против 0,75 (95% ДИ 0,72—0,79) ед. (p<0,0001). Достоверных различий по полу не выявлено (p=0,12). Предложенный предиктор СП32 проявляет статистически достоверную корреляционную связь разной степени выраженности с маркерами липидного обмена, ИР.

Достоверность выбранного маркера подтверждена на группе проверки диагностической работоспособности тестов (n=135), в соотношении 17% здоровых лиц без ожирения и 83% клинически манифестированных больных с АО: AUCПредиктор СП32=0,910. Оптимальная точка отсечения не имеет гендерных различий, при значениях более 0,69 ед. обладает высокой диагностической чувствительностью и специфичностью (81 и 88% соответственно), сравнимой с результатами инструментально-диагностических методов первой линии диагностики (для УЗИ печени чувствительность и специфичность при дифференцировке умеренного/выраженного стеатоза составляет 85,7 и 85,2%) [15].

Сравнение двух логистических моделей оценки метаболических нарушений при АО, одна из которых базируется на критериях национальных клинических рекомендаций (2013), а вторая использует только предиктор СП32, продемонстрировало следующие характеристики [7]:

— сочетание традиционно учитываемых факторов, состоящих из оценки ОТ, уровня ТГ, ГЛ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП (уровень артериального давления не менее 140/90 мм рт.ст. или прием антигипертензивных средств — критерий исключения из научного исследования) корректно классифицирует 89% пациентов, оценка площади под ROC-кривой свидетельствует о высокой дискриминационной характеристике модели (р<0,0001, AUC=0,957, 95% ДИ 0,898—0,987). Только уровень ТГ (р<0,001, OR=9,9, 95% ДИ 2,5 и 39,6) и ГЛ (р<0,02, OR=6,3, 95% ДИ 1,4—29,7) статистически значимо влияют на оценку метаболических нарушений;

— предиктор СП32 достоверно выявляет метаболические нарушения (р<0,0001), корректно классифицирует 88% пациентов; оценка площади под ROC-кривой также свидетельствует о высокой дискриминационной характеристике модели (р<0,0001, AUC=0,922, 95% ДИ 0,852—0,966).

Сильная корреляционная связь выявлена между индикатором раннего атеросклероза — увеличением толщины комплекса интима—медия общей сонной артерии (ТКИМОСА) и предиктором жировой дегенерации печени СП32 (r=0,48; p<0,0001).

Использование предиктора СП32 (р=0,0011) и концентрации гомоцистеина (р=0,012) является подходящей моделью для выявления признаков раннего атеросклеротического поражения сосудистой стенки брахиоцефальных артерий у пациентов (ТКИМОСА ≥1 мм).

Это показывает дополнительные возможности разработанного показателя предиктор СП32 при оценке метаболически нездорового ожирения.

Таким образом, предиктор СП32 следует считать оптимальным с диагностической точки зрения для выявления метаболических нарушений при ожирении и поражении печени.

Результаты исследования демонстрируют, что именно патологические изменения в печени и висцеральная жировая дисфункция формируют метаболически нездоровый фенотип АО.

По мнению авторов, результаты подтверждают данные литературы о нескольких патогенетических путях развития МС (через висцеральную дисфункцию жировой ткани и ИР), а также отражают, что на доклиническом этапе формирование МС менее точно диагностируется с помощью измерений ОТ, уровня ГЛ и оценкой ИР [16].

Полученные результаты, характеризующие АО без метаболических нарушений, подтверждают диагностическую недостаточность оценки только антропометрических показателей ожирения и свидетельствуют о необходимости стандартизации критериев для определения метаболически «здорового» ожирения [17, 18].

Для пациентов с метаболически нездоровым фенотипом ожирения существует ограничение возможностей терапии статинами, связанных с повышением уровня трансаминаз печени, атерогенной дислипидемией и соответствующим прогрессированием НАЖБП [19]. Это диктует необходимость раннего выявления данных пациентов. Поэтому оценка метаболического профиля ожирения необходима и может помочь при определении стратегий превентивного вмешательства.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.К., В.Э., Н.Д.

Сбор и обработка материала — Н.Д., Л.К.

Статистическая обработка данных — Л.К.

Написание текста — Л.К.

Редактирование — В.Э., Н.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Корноухова Л.А. — https://orcid.org/ 0000-0002-3840-1032; e-mail: kornouchova@mail.ru;

Эмануэль В.Л. — https://orcid.org/0000-0002-2079-0439; e-mail: vladimirem1@gmail.com;

Денисов Н.Л. — e-mail:denisov_nikolay@list.ru

Автор, ответственный за переписку: Корноухова Л.А. — https://orcid.org/ 0000-0002-3840-1032; e-mail: kornouchova@mail.ru

Kornoukhova L.A. — https://orcid.org/ 0000-0002-3840-1032; e-mail: kornouchova@mail.ru;

Emanuel V.L. — https://orcid.org/0000-0002-2079-0439; e-mail: vladimirem1@gmail.com;

Denisov N.L. — e-mail: denisov_nikolay@list.ru

Corresponding author: Kornoukhova L.A. — https://orcid.org/ 0000-0002-3840-1032; e-mail: kornouchova@mail.ru

Список литературы:

  1. Stefan N, Häring H-U, Cusi K. Non-alcoholic fatty liver disease: causes, diagnosis, cardiometabolic consequences, and treatment strategies. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018. URL: https://www.thelancet.com/pdfs/journals/landia/PIIS2213-8587(18)30154-2.pdf [In Internet] 30.08.18
  2. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Здравоохранение в России. 2017. М. 2017;170.
  3. Kuk JL, Rotondi M, Sui X, Blair SN, Ardern CI. Metabolic healthy obesity and mortality risk. Clinical Obesity. 2018. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/cob.12263 [In Internet] 15.08.18
  4. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, et al. Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. Endocr Pract. 2016;22:3:1-203.
  5. EASL-EASD-EASO. Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Journal of Hepatology. 2016;64(6):1388-1402.
  6. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В., Трухманов А.С., Блинов Д.В., Пальгова Л.К. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2. Гепатология. 2015;6:31-41.
  7. Рекомендации по ведению больных с метаболическим синдромом (Национальные клинические рекомендации). М. 2013;43. Ссылка активна на 28.02.18. Доступно по: http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001369014S/HTML/ http://193.232.7.120/feml/clinical_ref/0001369014S/HTML/
  8. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. 2018;69:182-236.
  9. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Наrmonizing thе metаboliс syndrоmе: а joint interim statement. Circulation. 2009;120:1640-1645.
  10. Корноухова Л.А., Эмануэль В.Л., Денисов Н.Л. Значение лабораторной оценки печени при определении абдоминального ожирения. Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2):10-16.
  11. Eckel N, Li Y, Kuxhaus O, Stefan N, Hu FB, Schulze MB. Transition from metabolic healthy to unhealthy phenotypes and association with cardiovascular disease risk across BMI categories in 90 257 women (the Nurses’ Health Study): 30 year follow-up from a prospective cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(9):714-724.
  12. Титов В.Н., Амелюшкина В.А., Рожкова Т.А. Иной взгляд на диагностику гиперлипопротеинемии, холестерин липопротеинов низкой плотности и действие статинов (лекция). Клиническая лабораторная диагностика. 2015;1:27-38.
  13. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the NCEP (National Сholesterol Еducation Рrogram), Аdult Тrеаtmеnt Рanel III (Еxpert Раnel on Detection, Еvaluation, and Тreatment of Нigh Blood Сholesterol in Аdults). JAMA. 2001;285:2486-2583.
  14. ESC/EAS Guidelines for the Management. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal. 2016;37:2999-3058.
  15. Bohte AE, van Werven JR, Bipat S, et al. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MRS for the evaluation of hepatic steatosis compared with liver biopsy: a metaanalysis. Eur Radiol. 2011;21:87-97.
  16. Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Гриценко О.В., Отт А.В. Метаболический синдром: сложные и нерешенные проблемы. Российский кардиологический журнал. 2014;107:3:63-71.
  17. Stefan N, Häring HU, Hu FB, Schulze MB. Metabolically healthy obesity: epidemiology, mechanisms, and clinical implications. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1:2:152-162.
  18. Blüher M. Are metabolically healthy obese individuals really healthy? Eur J Endocrinol. 2014;171:6:209-219.
  19. Пальгова Л.К., Барановский А.Ю., Ушакова Т.И., Юркина А.С., Блинов Д.В. Эпидемиологические особенности неалкогольной жировой болезни печени в Cеверо-Западном регионе России (результаты открытого многоцентрового проспективного исследования DIREG 2). Вестник СПбГУ: Медицина. 2017;12(2):118-135.