Введение

Хронический лучевой проктит — это позднее осложнение, встречающееся у 5—20% пациентов, получивших лучевую терапию по поводу рака шейки, тела матки, влагалища, простаты, мочевого пузыря или анального канала [1, 2]. Основным клиническим симптомом данного вида поздних лучевых осложнений является прямокишечное кровотечение, имеющее хроническое рецидивирующие течение. Под действием лучевой терапии вследствие массивного разрушения клеток в поверхностных слоях стенки прямой кишки происходит активация системы цитокинов. В результате запускается каскад реакций, приводящих к воспалительным изменениям стенок сосудов и образованию новых сосудистых сплетений слизистой оболочки — телеангиэктазий, которые при контакте с каловыми массами становятся источником прямокишечных кровотечений у этих пациентов [3]. Ректальные кровотечения на фоне хронического лучевого проктита могут приводить к развитию анемии тяжелой степени, являются показанием к переливанию компонентов крови и резко снижают качество жизни пациентов. Консервативная терапия хронического лучевого проктита заключается в длительном использовании лекарственных препаратов и в большинстве случаев малоэффективна [4, 5].

Факторами риска развития хронического лучевого проктита являются сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов, заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, курение, генетическая предрасположенность и низкий индекс массы тела, а также использование радиосенсибилизирующей химиотерапии в ходе проведения лучевого лечения [6]. Коморбидный фон пациентов с поздними лучевыми повреждениями прямой кишки зачастую затрудняет лечение, обусловливает индивидуальный подход и дополнительные лечебные усилия.

По данным литературы, имеется широкий спектр вариантов лечения хронического лучевого проктита [7, 8]. Тем не менее оценка эффективности данных методов лечения часто ограничена описанием отдельных клинических случаев, а многие из предложенных методов малодоступны для широкого клинического применения.

В России лечением пациентов с хроническими лучевыми проктитами занимаются врачи-колопроктологи, назначения которых часто носят импровизированный характер, а также хирурги скоропомощных стационаров, куда больные поступают с клинической картиной прямокишечного кровотечения, осложненного анемией, белково-энергетической недостаточностью, болевым синдромом и другими поздними негативными реакциями лучевой терапии.

Применение аргоноплазменной коагуляции (АПК) зарекомендовало себя в качестве эффективного метода лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Применение АПК в лечении пациентов с прямокишечными кровотечениями на фоне хронического лучевого проктита представляется возможным ввиду своей доступности во многих стационарах [9].

Цель исследования — разработать методику применения АПК при ректальных кровотечениях на фоне хронического лучевого проктита, а также оценить ее эффективность и безопасность.

Материал и методы

Настоящая работа является частью проспективного когортного исследования оценки эффективности применения эндоскопических технологий в лечении пациентов с хроническим лучевым проктитом. Из проспективно собираемой базы данных проанализированы истории болезни пациентов, пролеченных в отделении колопроктологии ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ.

Критериями включения в исследование явились: хронический проктит 2—3 степени по шкале оценки тяжести лучевого проктита (Rectal Toxicity Scale, 1995 г.), предложенной группой радиационной терапии онкологических заболеваний (Radiation Therapy Oncology Group — RTOG) и Европейской организацией по исследованию и лечению рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer — EORTC); кровотечение из прямой кишки, часто являющееся показанием к переливанию крови; отсутствие эффекта от консервативной терапии препаратами 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) и ректальными глюкокортикостероидами в течение 30 дней. С целью купирования кровотечения всем пациентам выполнена АПК слизистой прямой кишки с участками патологических сосудистых изменений.

Оценка непосредственных результатов

Проведен анализ интраоперационных параметров всех пациентов: длительности операции, объема кровопотери, частоты и характера интраоперационных осложнений.

Оценивали следующие параметры раннего послеоперационного периода (первые 30 суток после АПК): характер, интенсивность и длительность болевого синдрома, продолжительность выделения крови из прямой кишки, частоту послеоперационных осложнений, сроки стационарного лечения, качество жизни пациентов. Интенсивность болевого синдрома оценивали в баллах по визуальной аналоговой шкале. О сохранении болевого синдрома судили по необходимости в обезболивании препаратами группы нестероидных противовоспалительных препаратов (длительность после операции в часах).

Послеоперационный период характеризовался продолжительностью пребывания пациентов в стационаре, измеряемой в койко-днях. Проведена оценка частоты развития ранних послеоперационных осложнений: кровотечений из прямой кишки, гнойно-воспалительных изменений в параректальной области, образований язв и свищей прямой кишки, а также летальности. Изменение качества жизни пациентов после АПК оценивали по определенным параметрам: дискомфорт, неприятные ощущения в животе, в области анального канала, непроизвольное отхождение газов, наличие свежей крови, количество дефекаций в сутки.

Техника эндоскопической АПК слизистой оболочки прямой кишки

АПК слизистой оболочки прямой кишки проводили в условиях операционной под внутривенной седацией с использованием эндоскопической стойки, электрохирургического блока и гибкого зонда для АПК диаметром 2,3 мм (рис. 1).

Рис. 1. Оборудование для проведения аргоноплазменной коагуляции слизистой оболочки прямой кишки.

Подготовку толстой кишки выполняли стандартными пероральными препаратами (подготовка с применением клизм не рекомендуется, так как высока вероятность повреждения измененной слизистой оболочки толстой кишки и кровотечения).

АПК слизистой прямой кишки всем пациентам выполнялась одной и той же бригадой хирургов.

С целью улучшения маневренности и комфортной работы в нижнеампулярном отделе прямой кишки использовали гастроскоп. Для достижения бесконтактного воздействия и минимизации травматизации стенки прямой кишки на дистальный конец гастроскопа устанавливали диссекционный дистальный колпачок. Пациент располагался на левом боку. На первом этапе выполняли диагностическую ректоскопию с целью оценки количества и характера подслизистых телеангиэктазий, а также площади поражения слизистой оболочки прямой кишки и его отношения с переходной линией эпителия. При инверсионном осмотре оценивали циркулярный характер повреждения слизистой оболочки прямой кишки. Проводили осмотр в узком спектре света для более точной визуализации зубчатой линии и близости расположения к ней телеангиэктазий (рис. 2).

Рис. 2. Ректоскопия.

а — сливные телеангиэктазии нижнеампулярного отдела прямой кишки; б — вид телеангиэктазий прямой кишки в узком спектре света.

В прямую кишку вводили гастроскоп с гибким зондом для АПК. Затем проводили бесконтактную электрокоагуляцию телеангиэктазий до образования струпа белого цвета в среде аргона при ионизации газа в режиме Pulse с мощностью энергии 15 Ватт и газовом потоке 0,4—1,0 л/мин. Обработка поврежденной слизистой оболочки прямой кишки проводилась в каудально-краниальном направлении на расстоянии 3 мм от зубчатой линии до появления белесоватого струпа, без карбонизации тканей и дополнительного термического повреждения измененных тканей. При этом отмечалась облитерация просвета патологических участков телеангиэктазий. Операция завершалась обзорной ректоскопией для оценки адекватности гемостаза (рис. 3).

Рис. 3. Аргоноплазменная коагуляция слизистой прямой кишки.

а — коагуляция телеангиэктазий; б — вид после операции.

Статистический анализ

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением пакета прикладного программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., США) и онлайн-калькулятора для расчета статистических критериев medstatistic.ru.

Результаты

Из проспективно собираемой базы данных пациентов с поздними лучевыми повреждениями прямой кишки проанализированы истории болезни 13 больных, которым выполнена АПК слизистой оболочки прямой кишки. В этой группе пациентов было 7 женщин и 6 мужчин. Средний возраст пациентов составил 69,38±2,59 года. Индекс массы тела составлял 26,08±1,0 кг/м². Все пациенты имели сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы и II—III степень риска развития операционно-анестезиологических осложнений по шкале ASA. У всех мужчин хронический лучевой проктит развился после лучевой терапии по поводу рака простаты. Лучевую терапию по поводу злокачественной опухоли шейки матки перенесли 6 пациенток, по поводу рака анального канала — 1 больная. На момент исследования ни у одного пациента не отмечено развитие рецидива и прогрессии злокачественной опухоли.

Суммарная очаговая доза, после которой развился хронический лучевой проктит у этих пациентов, составила 68,85±3,75 Гр. Первые клинические симптомы в виде ректальных кровотечений появились через 17,31±5,82 мес после окончания лучевой терапии. У 69,0% пациентов хронический лучевой проктит осложнен анемией различной степени тяжести. Переливание эритроцитарной взвеси потребовалось 2 (15,4%) пациентам с целью коррекции на дооперационном этапе. У всех пациентов эндоскопическая картина поражения прямой кишки соответствовала 3 степени по шкале плотности ректальных телеангиэктазий.

Следует отметить, что время выполнения операции уменьшалось по мере стандартизации методики и в среднем составило 28,77±2,13 мин. Интраоперационных повреждений слизистой оболочки прямой кишки, приведших к кровотечению или перфорации, не было.

Ранний послеоперационный период у всех пациентов характеризовался умеренным болевым синдромом, соответствующим в первые сутки 3,62±0,42 балла по визуальной аналоговой шкале. Продолжительность болей в среднем составила 36,5±8,64 ч.

Прямокишечных кровотечений, гнойно-воспалительных осложнений, образования язв и свищей прямой кишки, а также летальных исходов после АПК не было. Срок послеоперационного стационарного лечения составил 2,1±0,58 дня. Все пациенты после операции отметили положительный клинический эффект в виде улучшения качества жизни. У 84,6% больных через 3 мес после операции полностью прекратилось выделение крови из прямой кишки. У всех пациентов при контрольной ректоскопии через 3 мес отмечена положительная эндоскопическая картина в виде уменьшения и полного исчезновения телеангиэктазий в прямой кишке (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопическая картина слизистой оболочки прямой кишки.

а — через 1 мес после аргоноплазменной коагуляции; б — через 3 мес.

Обсуждение

По данным литературы, частота развития поздних лучевых повреждений напрямую зависит от дозы облучения. Принято считать, что доза менее 45 Гр практически не приводит к развитию осложнений, а суммарная очаговая доза (СОД) около 70 Гр и более вызывает значительное повреждение окружающих тканей и проводит к развитию клинически значимых поздних осложнений. Изученная нами СОД лучевой терапии, приведшая к развитию хронического лучевого проктита, подтверждает данное мнение [10].

Несмотря на широкое применение консервативных методов лечения в виде использования клизм с сукральфатом, ректальное введение глюкокортикостероидов, прием препаратов группы 5-АСК и других препаратов, достичь хорошего клинического эффекта в виде купирования ректальных кровотечений часто не представляется возможным. Использование лекарственных методов бывает недоступно из-за необходимости длительного приема, высокой стоимости препаратов, дефицита на фармацевтическом рынке [11]. Описанное в литературе успешное использование формалина в лечении пациентов с хроническим лучевым проктитом, в настоящее время не рекомендовано в связи с большой частотой развития стриктур, язв прямой кишки, а также общей токсичностью. Вопрос о применении гипербарической оксигенации у пациентов с хроническим лучевым проктитом остается нерешенным ввиду малодоступности и, по мнению некоторых исследователей, такой вид лечения может способствовать рецидиву и прогрессии злокачественной опухоли. Поскольку такие кровотечения носят рецидивирующий характер и приводят к развитию анемии, от врачей требуется незамедлительный выбор правильной тактики лечения.

Описанные в литературе эндоскопические методики в виде электрокоагуляции, лигирования сосудистых трансформаций и радиочастотной аблации не имеют широкого применения в связи с отсутствием большой доказательной базы эффективности и безопасности [12].

К преимуществам АПК можно отнести простоту применения, прицельную коагуляцию телеангиэктазий, безопасность благодаря регулированию глубины воздействия и низкую стоимость по сравнению с радиочастотной аблацией [13]. Еще одним из преимуществ АПК можно считать возможность ротировать зонд в осевом и радиальном направлениях, обеспечивая адекватную коагуляцию телеангиэктазий в области изгибов прямой кишки и зубчатой линии, что нередко имеет принципиальное значение.

Заключение

В ходе проведенного анализа с небольшой выборкой пациентов нами установлено, что аргоноплазменная коагуляция является безопасным, эффективным и доступным методом лечения пациентов с хроническим лучевым проктитом, осложненным рецидивирующими прямокишечными кровотечениями. Об этом свидетельствуют показатели интра- и послеоперационного периодов. Однако требуется дальнейшее изучение отдаленных результатов и сравнение метода аргоноплазменной коагуляции с другими эндоскопическими методами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Леонтьев А.В., Гришина Е.А.

Сбор и обработка материала — Леонтьев А.В., Гришина Е.А., Данилов М.А,

Статистическая обработка — Данилов М.А.

Написание текста — Леонтьев А.В., Гришина Е.А.

Редактирование — Шишин К.В., Данилов М.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.