Введение

Ампулярные новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) представляют собой полиморфную группу опухолей смешанного происхождения [1]. Все ампулярные новообразования подлежат удалению в связи с возможной злокачественной трансформацией вне зависимости от наличия клинических проявлений [2, 3].

Наиболее радикальным хирургическим методом лечения новообразований БСДК является панкреатодуоденальная резекция. Панкреатодуоденальная резекция сопряжена с удалением нескольких органов, перестройкой системы пищеварения, большим риском развития возможных осложнений — вплоть до повторных операций и летального исхода. Пациентам с соматической патологией и небольшими злокачественными опухолями БСДК в качестве менее радикальной альтернативы может быть предложена трансдуоденальная ампулэктомия. Трансдуоденальная ампулэктомия сопровождается меньшим риском развития осложнений и летальности, но отсутствие должного радикализма повышает частоту местного рецидива новообразования [4, 5]. Учитывая травматичность и риск возможных последствий, панкреатодуоденальную резекцию и трансдуоденальную ампулэктомию следует рассматривать в качестве методов лечения заведомо злокачественных ампулярных новообразований. Столь агрессивная тактика не должна служить стандартом лечения доброкачественных ампулярных новообразований.

В 1983 г. K. Suzuki и соавт. представлена методика эндоскопического удаления ампулярных новообразований, получившая название «эндоскопическая папиллэктомия» [6]. На данный момент эндоскопическая папиллэктомия является минимально инвазивной, экономически эффективной методикой лечения доброкачественных ампулярных новообразований с меньшим количеством осложнений, хорошими отдаленными результатами и зачастую выступает альтернативой хирургическому лечению.

Цель работы — оценка возможности эндоскопической папиллэктомии в лечении доброкачественных новообразований БСДК на основе анализа данных литературы.

Доброкачественные новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки и возможности эндоскопической папиллэктомии в их лечении

Наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью БСДК является ампулярная аденома. Принимая во внимание анатомическое строение БСДК, аденомы могут быть классифицированы следующим образом — протокового и кишечного типов, интраампулярные или экстраампулярные, ограниченные зоной БСДК или с наличием латерально стелющегося компонента [7, 8].

В связи с доказанной последовательностью преобразования аденомы в аденокарциному ампулярная аденома является предраковым новообразованием и подлежит удалению [2, 9]. В выборе тактики лечения большое значение имеет этиология новообразования — является ли ампулярная аденома спорадическим заболеванием или же это патология в рамках синдрома семейного аденоматозного полипоза (САП). У пациентов с САП в большинстве случаев имеются множественные дуоденальные аденомы, и выбор метода лечения ампулярной аденомы должен быть сделан с учетом выраженности полипоза. При распространенных поражениях эндоскопическая папиллэктомия теряет смысл, так как не устраняет риск злокачественной трансформации неампулярных аденом [10].

В настоящее время стандартным показанием к эндоскопической папиллэктомии является спорадическая аденома БСДК [2, 3, 11].

Первичным методом диагностики ампулярного новообразования служит эндоскопическое исследование. В большинстве случаев новообразования БСДК являются случайной находкой при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), выполняемой по поводу других заболеваний. Но, учитывая прямое направление обзора аппарата, полноценный осмотр зоны БСДК гастроскопом зачастую невозможен или не является полноценным [12]. Авторами предложено выполнение ЭГДС с использованием дистального колпачка для более детального осмотра зоны, однако в диагностике ампулярных новообразований стандартом является дуоденоскопия [13]. Дуоденоскопия включает в себя осмотр зоны БСДК, оценку размеров и структуры новообразования и выполнение биопсии [14].

Эндоскопическая картина ампулярного новообразования может быть различна и на данный момент не имеет утвержденной классификации. Зачастую отличить небольшую ампулярную аденому от неизмененного БСДК бывает непросто. Современные методы визуализации, такие как узкоспектральный осмотр (NBI, FICE) и оптическое увеличение, могут дать дополнительную информацию [14]. Ровный край, мягкая структура, подвижность могут соответствовать доброкачественному процессу, тогда как язвообразование, повышенная плотность, кровоточивость и зоны депрессии — злокачественному [11, 15].

Частота выявления злокачественных клеток в ампулярной аденоме по результатам щипцовой биопсии составляет 26—30%. Результат биопсии совпадает с результатом послеоперационного гистологического исследования лишь в 62—85% случаев [16, 17]. С целью увеличения чувствительности щипцовой биопсии авторы рекомендуют выполнение забора препарата минимум из 6 участков, что, к сожалению, не всегда возможно в связи с малыми размерами ампулярных новообразований, а также риском развития панкреатита при взятии материала из области устья БСДК [11]. В связи с тем, что отрицательный результат предоперационной щипцовой биопсии не исключает наличия злокачественного поражения, в ряде наблюдений при наличии подозрений на злокачественное поражение предложено рассматривать эндоскопическую папиллэктомию как вариант тотальной биопсии с целью повышения точности морфологического исследования и определения дальнейшей тактики лечения [18]. Однако данное предложение многие авторы не поддерживают [14]. Биопсия не во всех случаях позволяет с абсолютной точностью судить о характере новообразования, поэтому существует необходимость проведения более широкого комплекса дооперационных методов обследования пациентов с ампулярными новообразованиями.

Эндоскопическая ультрасонография наиболее эффективна в оценке размеров новообразования, глубины вовлечения стенки двенадцатиперстной кишки, распространения на общий желчный или панкреатический проток, а также в оценке поражения регионарных лимфатических узлов. Чувствительность и специфичность эндоскопической ультрасонографии в T-стадировании составляет 77 и 78% соответственно [19]. В свою очередь компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография дают более точные данные об отдаленном метастазировании [20].

С целью прецизионной оценки БСДК и протоковой системы возможно применение внутрипротоковой эндоскопической ультрасонографии. Однако с учетом малого количества проведенных исследований и практически одинаковой информативности при сравнении со стандартной эндоскопической ультрасонографией рутинное использование внутрипротоковой эндоскопической ультрасонографии не рекомендовано всем пациентам с ампулярными новообразованиями [21, 22].

При наличии неоднозначных данных эндоскопической ультрасонографии принять окончательное решение о возможности эндоскопического удаления новообразования без дополнительного риска возникновения осложнений можно на основании данных интраоперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. При сравнении данных эндоскопической ультрасонографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии совпадение результатов оценки инвазивности ампулярной опухоли составляет 90—95% [23, 24]. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография является неинвазивным методом оценки внутрипротокового распространения опухоли, рутинно используемым для диагностики ампулярных новообразований [14]. Однако при малых размерах новообразований чувствительность метода остается низкой [25].

Целью эндоскопической папиллэктомии является полноценное удаление ампулярного новообразования. Эндоскопическая папиллэктомия стандартно проводится с использованием эндоскопической петли. Оптимальный режим настройки электрокоагуляции для удаления новообразований не определен. Режим чистой резки позволяет избежать излишнего повреждения и отечности тканей, вызываемой коагуляцией, но сопровождается более высокой вероятностью возникновения кровотечения [26]. Смешанный режим позволяет снизить риск развития кровотечения, но повышает вероятность возникновения послеоперационного отека, что потенциально может повысить риск развития послеоперационного панкреатита [27, 28]. По данным систематического обзора 20 клинических исследований, не выявлено значимое различие влияния параметров тока на возникновение послеоперационных осложнений [29]. По данным исследования E. Iwasaki и соавт., режим чистой резки и смешанный режим коагуляции являются равнозначно эффективными и безопасными вариантами для проведения эндоскопической папиллэктомии, но при режиме смешанной коагуляции риск развития интраоперационного кровотечения ниже [30].

Большинство авторов советуют использовать режим смешанной коагуляции с целью снижения риска возникновения интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения [14].

Основываясь на онкологических принципах, удаление новообразований желательно проводить единым блоком. Это увеличивает вероятность полного удаления новообразования, позволяет оценить латеральный край резекции и радикальность вмешательства. Следует отметить, что в настоящее время не существует исследований, подтверждающих четкую взаимосвязь между используемым методом резекции и количеством рецидивов после эндоскопической папиллэктомии. Независимо от того, каким образом выполнена папиллэктомия, удаленный материал должен быть немедленно извлечен из двенадцатиперстной кишки вследствие высокого риска миграции в дистальные отделы кишки на фоне инсуффляции и перистальтики.

Использование подслизистой инъекции во время эндоскопической папиллэктомии долгое время являлось спорным вопросом. Для ряда авторов подслизистая инъекция несет диагностическую ценность — неадекватный лифтинг может говорить о глубокой инвазии и отказе от эндоскопического лечения. Введение растворов в подслизистый слой перед эндоскопической резекцией потенциально уменьшает риск перфорации и кровотечения. В проспективном мультицентровом исследовании J. Hyun и соавт. при сравнении групп пациентов, которым проведена папиллэктомия с предварительным лифтингом и без, полноценная резекция R0 достигнута в 50 и 80% случаев соответственно. По мнению авторов, вероятными причинами неполноценной резекции являются размытие границ новообразования и технические сложности позиционирования петли после проведенной инъекции. Влияние подслизистой инъекции на снижение риска послеоперационного кровотечения в данном исследовании не подтвердилось — 42,3% в группе без предварительной инъекции и 45,8% в группе сравнения [31]. В ретроспективном исследовании K. Chung и соавт. показано, что частота выявления резидуальной ткани аденомы была выше, а безрецидивный период — короче у пациентов, которым проведена подслизистая инъекция, чем у пациентов, которым не выполнен предварительный лифтинг [32]. Большинство авторов не рекомендуют рутинное выполнение подслизистой инъекции. Методика может быть полезной при удалении стелющегося компонента новообразования [33].

На протяжении длительного времени наличие внутрипротокового компонента опухоли было противопоказанием к эндоскопической папиллэктомии [1]. Однако с накоплением опыта и внедрением новых методик показания к проведению эндоскопического лечения расширены. Внутрипротоковый компонент новообразования до 1 см может быть удален эндоскопическим путем за счет более глубокой резекции ампулярной части или путем выведения опухоли в просвет двенадцатиперстной кишки с использованием петли или экстракционного баллона [34]. Внедрение новых методик обусловливает возможность эндоскопического удаления внутрипротокового компонента >1 см с использованием внутрипротоковой радиочастотной абляции и термальной абляции с последующим стентированием общего желчного протока [35, 36]. Однако оценка данных методик возможна при условии проведения более крупных рандомизированных исследований.

После удаления и извлечения новообразования БСДК большое значение имеет визуальная оценка краев резекции с целью выявления нерезицированных фрагментов аденомы. Методы эндоскопической абляции используют в качестве дополнительных методов при выполнении эндоскопической папиллэктомии для деструкции резидуальной ткани, а также проведения гемостаза, профилактики отсроченных кровотечений и снижения риска рецидива опухоли [37, 38].

Послеоперационные осложнения, согласно данным ряда крупных клинических исследований, возникают с частотой от 10 до 58% и могут быть разделены на две группы — ранние, возникающие в первые 24 ч после оперативного вмешательства, и поздние. К ранним осложнениям относятся острый послеоперационный панкреатит, кровотечение, перфорация, холангит, а к поздним — рубцовый стеноз устьев желчного или панкреатического протоков [9, 11, 17, 24, 38].

Послеоперационное кровотечение является наиболее частым осложнением эндоскопической папиллэктомии, возникающим в 2—45% случаев. С целью остановки кровотечения используют стандартные коагуляционные и инъекционные методики [39]. Одним из основных факторов развития отсроченных кровотечений является агрессивное воздействие панкреатического секрета на зону резекции. С целью профилактики отсроченных кровотечений могут быть использованы гемостатическая пудра или аргоноплазменная коагуляция. Однако не следует забывать, что коагуляционные методики, применяемые с целью остановки или профилактики кровотечения, могут повысить риск возникновения вторичной перфорации стенки двенадцатиперстной кишки за счет прямого или отсроченного эффекта коагуляционного воздействия [40].

Случаи перфорации стенки двенадцатиперстной кишки после эндоскопической папиллэктомии описываются достаточно редко [40]. Лечение последствий небольших перфоративных отверстий может быть успешно проведено консервативно с использованием антибактериальной терапии, ингибиторов протонного насоса, режима питания, в том числе зондового [38, 39]. В более сложных случаях требуется хирургическое лечение.

Как известно, любые воздействия в ампулярной зоне связаны с высоким риском развития острого послеоперационного панкреатита [2, 39, 41]. Основной задачей профилактики послеоперационного панкреатита является обеспечение адекватного дренажа панкреатического сока после проведенной папиллэктомии [11]. Согласно рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), рутинное введение диклофенака 100 мг или индометацина ректально позволяет снизить риск развития послеоперационного панкреатита. Однако данные рекомендации имеют низкий уровень доказательности [14].

Предварительная сфинктеротомия потенциально снижает риск развития постманипуляционного панкреатита, холангита. Клинических наблюдений, доказывающих влияние сфинктеротомии на снижение риска развития возможных осложнений, описано мало. Однако сама манипуляция несет риск кровотечения и перфорации стенки двенадцатиперстной кишки, что в случае злокачественного характера поражения может привести к диссеминации опухолевых клеток. Кроме того, сфинктеротомия приводит к температурной травме новообразования, что может скомпрометировать точность морфологического исследования [9, 42]. Некоторые авторы рекомендуют отказаться от предварительной сфинктеротомии [14].

Основной методикой, направленной на снижение риска развития послеоперационного панкреатита, является стентирование главного панкреатического протока. Большинство авторов относят панкреатическое стентирование к обязательным этапам операции, ссылаясь на контролируемое рандомизированное клиническое исследование, выполненное G. Harewood и соавт. Острый послеоперационный панкреатит развился в 0% случаев у пациентов после стентирования главного панкреатического протока и в 33% случаев у пациентов, которым стентирование не проводилось, в связи с чем исследование завершено досрочно [42]. Однако, по данным метаанализа, включающего опыт >1000 клинических наблюдений из 25 клинических исследований, частота развития послеоперационного панкреатита у пациентов со стентированным и нестентированным главным панкреатическим протоком не имела статистически значимых различий [43].

На данный момент многие авторы придерживаются тактики обязательного панкреатического стентирования [14]. Стентирование проводят с помощью прямых пластиковых стентов 3—5 Fr, большинство из которых самостоятельно мигрирует в течение 2 нед после установки [44]. Оптимальное время для удаления стента четко не определено. Учитывая сказанное, существует необходимость проведения крупного проспективного исследования, доказывающего необходимость панкреатического стентирования после папиллэктомии с целью уменьшения частоты возможных осложнений.

В то же время следует принимать во внимание, что поиск устья главного панкреатического протока после папиллэктомии может быть затруднительным. Многочисленные попытки канюляции устья панкреатического протока лишь травмируют область устья, приводя к отеку тканей, что увеличивает риск развития панкреатита [31].

Для преодоления возможных трудностей канюляции устья панкреатического протока предложен ряд вспомогательных методов — предварительная канюляция протока и введение раствора метиленового синего, предварительное стентирование протока, а также методика «папиллэктомии на струне» [45—47]. Несмотря на хорошие результаты исследований, представленные методики не получили широкого применения.

Клинических наблюдений, описывающих эндоскопическую папиллэктомию с последующим стентированием общего желчного протока, очень мало [2, 11, 39]. В большинстве случаев стентирование проводится пластиковыми стентами после резекции крупных новообразований. Большой объем подслизистой инъекции, пофрагментарная резекция потенциально могут повлиять на пассаж желчи. По мнению ряда авторов, стентирование общего желчного протока после продолжительных и технически сложных резекций крупных новообразований должно проводиться полностью покрытым самораскрывающимся металлическим стентом. Полностью покрытый стент способен перекрыть микроперфорации, радиальное раскрытие потенциально снизит риски отсроченного кровотечения, а после его удаления обеспечивается визуализация устья желчного протока для оценки наличия резидуальной ткани опухоли [48]. Целесообразность рутинного использования данной методики может быть уточнена при дополнительных исследованиях.

Технический успех эндоскопической папиллэктомии, согласно различным публикациям, составляет от 46 до 92% случаев [9, 11, 38, 39, 49]. По данным различных крупных исследований, частота выявления резидуальной ткани или рецидива аденомы колеблется от 0 до 33% [9, 39]. Мировой опыт эндоскопического лечения ампулярных аденом представлен в табл. 1 [9, 11, 24, 38, 39, 49].

Таблица 1. Эндоскопическая папиллэктомия в лечении ампулярных аденом (мировой опыт)

Примечание. САП — семейный аденоматозный полипоз; ГПП — главный панкреатический проток; n — количество наблюдений; En bloc — единым блоком.

На данный момент нет исследований, сравнивающих схемы послеоперационного ведения пациентов после эндоскопической папиллэктомии. Стандартный контрольный осмотр заключается в проведении дуоденоскопии. Рядом авторов предложено проведение эндоскопической ультрасонографии, компьютерной томографии, ретроградной холангиопанкреатографии в рамках послеоперационного контроля с целью исключения рецидива, а также поздних послеоперационных осложнений [36]. Согласно рекомендациям ESGE, послеоперационный контроль должен проводиться в виде дуоденоскопии с биопсией рубца или измененных тканей через 3, 6, 12 мес после операции и далее ежегодно.

Среди поздних послеоперационных осложнений наиболее часто возникает рубцовый стеноз общего желчного или панкреатического протоков, который развивается в 0—8% случаев и может проявиться в период от 7 дней до 24 мес после операции [27, 39, 42]. Стентирование протоков, а также проведение сфинктеротомии потенциально снижает риск развития стеноза [38, 39]. Осложнения, описанные в мировой литературе, указаны в табл. 2 [9, 11, 24, 38, 39, 49].

Таблица 2. Осложнения эндоскопической папиллэктомии в лечении ампулярных аденом (мировой опыт)

Заключение

Эндоскопическая папиллэктомия может рассматриваться в качестве эффективного метода лечения доброкачественных ампулярных новообразований. Тщательное обследование и отбор пациентов являются основными условиями успешного лечения. В настоящее время эндоскопическая папиллэктомия служит методом выбора в лечении доброкачественных новообразований большого сосочка двенадцатиперстной кишки благодаря своей безопасности, миниинвазивности, сохранению анатомической целостности желудочно-кишечного тракта, физиологии питания. Но ее выполнение сопряжено с некоторыми сложностями, связанными с определением точных показаний к вмешательству, необходимостью послеоперационного мониторинга и возможностью развития ряда осложнений, в том числе жизнеугрожающих. Наличие большого количества спорных вопросов и неопределенных данных обусловливает необходимость дальнейшего изучения этой проблемы и проведения крупных рандомизированных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.