Введение
Заболеваемость грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), согласно данным литературы, возрастает в каждом десятилетии онтогенеза человека на 10% и достигает распространенности 75% в популяции у целенаправленно обследованных лиц в возрасте старше 65 лет [1]. Известно, что у 10% больных диафрагмальной грыжей возникает дисплазия пищевода, перерождающаяся, как правило, в рак. По прогнозам демографов, население планеты достигнет к 2035 г. почти 9 млрд человек, из которых более 1 млрд будут составлять люди старше 65 лет. Нетрудно предположить, что 75 млн людей пожилого возраста — потенциально больные раком пищевода. Принимая во внимание тот факт, что в 40% случаев ГПОД протекает бессимптомно, 30 млн человек могут даже не подозревать, что у них развивается рак пищевода [2]. Полиморбидность, характерная для лиц пожилого возраста, дополнительно усугубляет сложность как раннего выявления данного заболевания, так и проведения адекватной дифференциальной диагностики.
Все это подтверждает необходимость ранней диагностики ГПОД, в том числе тех случаев, в которых клиническая картина данного заболевания не носит однозначного характера или заболевание протекает бессимптомно на фоне отсутствия жалоб пациента. В этой ситуации на первый план в диагностическом поиске выступают физикальные признаки диафрагмальных грыж, которые характеризуются только двумя симптомами, описанными в литературе. Первый симптом представлен минским профессором А.Н. Окороковым. Сущность симптома состоит в получении тимпанического оттенка в процессе выстукивания грудной клетки слева в околопозвоночной области. Значительным ограничением применения этого диагностического приема на практике служит невысокая специфичность — данный симптом сопровождает ряд болезней грудной и брюшной полостей. Вторым симптомом, представленным в литературе, является определение патологической перистальтики пищевода и желудка при выслушивании стетоскопом передней стенки грудной полости. Результатом исследования становится определение звукового феномена в виде высокого, тихого и короткого звука — пищеводно-желудочно-диафрагмального шума [3]. Несмотря на высокую для физикального метода чувствительность (82%, по данным автора), наличие данного симптома не исключает того, что фактически у каждого 5-го пациента ГПОД не будет диагностирована.
Цель исследования — предложить физикальную пробу для повышения чувствительности симптома пищеводно-желудочно-диафрагмального шума и оптимизации диагностики диафрагмальных грыж.
Материал и методы
Объектом исследования были 216 пациентов (95 мужчин и 121 женщина) с аксиальной ГПОД, средний возраст составил 52,8±2,1 года. Все пациенты предъявляли жалобы, позволяющие потенциально подозревать у них наличие диафрагмальной грыжи. Характеристика жалоб представлена в табл. 1 и коррелирует с ранее проводимыми исследованиями в этой области [4—6].
Таблица 1. Характеристика жалоб у пациентов с диафрагмальной грыжей
| Жалоба | Частота выявления, % |
| Боль в грудной клетке | 78 |
| Изжога | 70 |
| Отрыжка | 55 |
| Перебои в работе сердца | 45 |
| Одышка | 20 |
| Дисфагия | 18 |
| Ощущение «кома в горле» | 15 |
| Сердцебиение | 10 |
| Кашель | 5 |
Всем пациентам выполнена аускультация грудной клетки посредством сертифицированного электронного фонендоскопа Littmann 3200 («3M Company, 3M Health Care», США) в области выслушивания митрального и трикуспидального клапанов, зоне абсолютной тупости сердца и Боткина—Эрба с регистрацией возникающих при этом звуков в виде фонограмм и сохранением их в звуковом файле формата.wad. Целью регистрации фонограмм было выявление искомого звукового феномена, обнаруженного и охарактеризованного нами ранее [4].
При отсутствии искомого звукового феномена для его вызывания обследуемым предлагали принять внутрь 100—150 мл питьевой негазированной воды. После приема жидкости пациент принимал горизонтальное положение и затем — положение сидя. При появлении патологической перистальтики можно было выслушать звуковой феномен в виде высокого, тихого и короткого звука (урчания); наличие его хотя бы в одной из обозначенных выше областей оценивали как симптом, характерный для ГПОД.
В дальнейшем в соответствии со стандартами диагностики ГПОД всем пациентам выполнен «золотой стандарт» диагностики данного заболевания — рентгеноскопия пищевода и желудка со взвесью сульфата бария на аппарате Clinodigit 90/18 («ITALRAY S.r.l.», Италия).
Критериями включения в исследование послужили наличие у пациента жалоб, характерных для ГПОД, получение письменного информированного добровольного согласия. В качестве критериев исключения выступили следующие факторы: патологические процессы, нарушающие нормальную топографию органов брюшной полости и грудной клетки, нарушение диеты за 48 ч до исследования, острые заболевания органов брюшной полости, отказ от подписания письменного информированного добровольного согласия пациента на выполнение исследования.
Определены чувствительность (Se) и специфичность (Sp) пищеводно-желудочно-диафрагмального шума как физикального симптома при применении нашей пробы, и произведено сравнение этих показателей при определении симптома без проведения пробы.
Специфичность и чувствительность искомого симптома при применении новой пробы рассчитывали с помощью четырехпольных таблиц согласно следующим формулам:
Sp=TN/(TN+FP)·100%, (1)
где FP (False Positives) — ложноположительные результаты; TN (True Negatives) — истинно отрицательные результаты.
Se=TP/(TP+FN)·100%, (2)
где FN (False Negatives) — ложноотрицательные результаты; TP (True Positives) — истинно положительные результаты.
Клиническое исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России и выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики.
Статистический анализ произведен параметрическими методами с использованием программ Microsoft Office Excel 2010 («Microsoft», США).
По результатам данного исследования получен патент на изобретение [7].
Результаты
Рентгеноскопия пищевода и желудка с бариевой взвесью позволила достоверно определить наличие ГПОД у 114 человек из 216 обследованных, что составляет всего 53% и демонстрирует низкую специфичность жалоб при данном заболевании. У 102 пациентов рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастным усилением не выявила диафрагмальной грыжи.
При аускультации грудной клетки в указанных выше точках искомый звуковой феномен обнаружен у 96 пациентов из 114, что составило 84%. Данный результат приближен по значению к первоисточнику [4]. При дальнейшем обследовании и применении пробы с негазированной питьевой водой в объеме 100—150 мл искомый симптом определен дополнительно у 13 пациентов из 114. Таким образом, общее число пациентов с диафрагмальной грыжей, у которых выявлен звуковой феномен, характеризующий патологическую перистальтику пищевода и желудка, составило 109 человек.
Из 102 обследуемых с отсутствующей по данным рентгеноскопии ГПОД нам удалось выслушать искомый звуковой феномен в ходе аускультации грудной клетки у 5. Этот результат не изменился после проведения пробы с приемом жидкости. Таким образом, в 5% случаев отмечены ложноположительные результаты.
Подставляя полученные нами данные в указанные выше формулы, мы определили следующие значения специфичности и чувствительности:
Sp=97/102·100%=95%;
Se=109/114·100%=96%.
Следовательно, специфичность представленной пробы составила 95%, чувствительность — 96%.
Для расчета отрицательной и положительной прогностической значимости нашего физикального симптома и понимания процесса распределения полученных данных представили их в виде четырехпольной таблицы (табл. 2).
Таблица 2. Результаты применения пробы для оценки физикального симптома
| Показатель | Исходные значения | ||
| пациенты | контрольная группа | Всего | |
| Результаты после применения пробы | |||
| Пациенты | a=109 истинно положительные | b=5 ложноположительные | a+b=114 |
| Контрольная группа | c=5 ложноотрицательные | d=97 истинно отрицательные | c+d=102 |
| Всего | a+c=114 | b+d=102 | a+b+c+d=216 |
Применяя простые математические формулы, получили следующие результаты:
Прогностичность положительного симптома = a/(a+b)=109/114·100%=96%.
Прогностичность отрицательного симптома = d/(c+d)=95/102×100%=95%.
Обсуждение
По результатам нашего исследования, предложенная проба имела чувствительность 96%, специфичность 95%.
У здорового человека в указанной выше локализации при аускультации грудной клетки выслушиваются лишь тоны сердца, основные дыхательные шумы и отсутствуют какие-либо другие посторонние звуки. У больных с хиатальной грыжей вследствие патологической перистальтики желудка и пищевода и как результат — усиления их моторики возникает пищеводно-желудочно-диафрагмальный шум, появление которого обусловлено тремя причинно-следственными механизмами, описанными в литературе ранее [5].
Одним из факторов, который вызывает возникновение постороннего звука в грудной клетке в виде урчания, является патологическая перистальтика желудка и пищевода, фактически представляющая собой компенсаторный механизм [6]. Хиатальная грыжа может провоцировать регургитацию из желудка в пищевод, а «очистительная» перистальтика быстро возвращает в желудок регургитационные массы вследствие активного сокращения мышечных волокон пищевода, предотвращая химический ожог его слизистой оболочки [8].
Немаловажное значение в появлении звукового феномена в грудной клетке при диафрагмальной грыже имеет активация перистальтики желудка и пищевода, которая является следствием их механической деформации при образовании грыжевого мешка и его выходе через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость [9].
И, наконец, причиной возникновения пищеводно-желудочно-диафрагмального шума служит изменение синтеза и метаболизма оксида азота (NO) у пациентов с хиатальной грыжей, которое приводит к патологической перистальтике желудка. Уровень NO характеризует тонус гладкомышечных клеток стенки пищевода и желудка и служит нейротрансмиттером, избыток и дефицит которого способствуют развитию соответственно гастроэзофагеального рефлюкса или ахалазии кардии и пилороспазма [10].
Прием 100—150 мл питьевой негазированной воды пациентом с ГПОД вносит дополнительные изменения в механизм образования звукового феномена вследствие увеличения патологической перистальтики пищевода и желудка. Поступление жидкости в желудок у пациентов с диафрагмальной грыжей способствует увеличению уровня давления в полости желудка. Недостаточность кардии, сопутствующая ГПОД, приводит к регургитации содержимого в пищевод после помещения пациента в горизонтальное положение. Так называемая очистительная перистальтика пищевода вызывает увеличение частоты и силы сокращений пищевода, что приводит к образованию искомого звукового феномена и появлению физикального симптома, обнаруживаемого при аускультации. На возникновение звукового феномена, кроме того, оказывают влияние патологическая отрыжка и формирующиеся пузырьки воздуха, которые, лопаясь на выходе, издают характерный звук, а также явления гидродинамической кавитации, возникающие в результате регургитации из области высокого давления (желудок) в область с более низким давлением (пищевод).
Заключение
На основании представленных данных можно сделать вывод о том, что предлагаемый нами способ физикальной диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в виде проведения пробы с приемом жидкости пациентом показал свою высокую эффективность. В результате проведения пробы удалось повысить чувствительность симптома, отражающего патологическую перистальтику пищевода, с 84 до 96% при неизменной высокой специфичности 95%.
Данный диагностический прием может быть применен в качестве физикальной пробы для повышения диагностической значимости объективного признака диафрагмальных грыж и оптимизации раннего выявления данного заболевания в процессе практической деятельности врачей, сталкивающихся с важнейшей проблемой интернальной медицины — синдромом боли в грудной клетке.
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.