Введение
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) остается единственным радикальным методом лечения пациентов с периампулярным раком. Благодаря совершенствованию хирургических методов, более тщательному отбору пациентов и повышению качества периоперационного ухода за больным, летальность в высокопотоковых центрах сократилась до менее чем 1%. Однако количество осложнений после ПДР остается высоким, и одним из самых частых является послеоперационный гастростаз (ПГ), частота которого составляет до 30% [1]. Несмотря на то, что ПГ не представляет угрозы для жизни пациента, он приводит к продолжительному пребыванию в лечебном учреждении, ухудшению качества жизни, повышению стоимости лечения и в связи с отсроченной инициацией перорального приема пищи увеличивает сроки до начала адъювантной химиотерапии [2, 3].
Предложен широкий спектр способов выявления ПГ, а именно клинические, лабораторные и инструментальные методы. Клинические методы включают унифицированные критерии гастростаза, основанные на классификации ISGPS [4], и индекс основных симптомов гастростаза (GCSI). Однако эти диагностические методы характеризуются определенными ограничениями, такими как субъективность и невозможность непосредственно диагностировать основную причину гастростаза. Лабораторные и инструментальные методы диагностики включают дыхательный тест с каприловой кислотой, рентгеноскопию желудка [5], эзофагогастродуоденоскопию [6], ультрасонографию и магнитно-резонансную томографию (МРТ) желудка [7], а также использование беспроводной видеокапсулы (SmartPill). Несмотря на широкий спектр доступных диагностических методов, каждый метод имеет свой набор преимуществ и ограничений.
Сцинтиграфическое исследование остается «золотым» стандартом инструментальной диагностики моторно-эвакуаторной функции желудка. Этот метод включает употребление стандартизированного завтрака с добавлением радиоактивного технеция в форме пертехнетата натрия [99 mTc] с последующим инструментальным мониторингом во время и через 1, 2 и 4 ч после еды. В 2008 г. T.L. Abell и соавт. впервые ввели в клиническую практику стандартизированный завтрак, используемый при сцинтиграфии желудка, состоящий из искусственного яичного белка, ломтиков хлеба, клубничного джема и воды (345 ккал) [8]. Для пациентов с аллергией или непереносимостью яичного белка можно использовать альтернативные транспортные системы: зерновые (манная крупа, овсяная каша и т.д.) и белковые смеси (готовые или которые необходимо разбавлять водой/молоком). Одновременное сочетание сцинтиграфии желудка и гепатобилиарной систем с внутривенным введением бромезида, содержащего 120 мегабеккерелей (мБк) изотопа технеция TC-99m, позволяет единовременно объективно оценить функцию гастроэнтеродигестивных и билиодигестивных анастомозов в послеоперационном периоде.
В период с 2012 по 2015 г. в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с использованием «двойного» сцинтиграфического диагностического метода проведено исследование эффективности двух вариантов ПДР на одной петле по Чаилду: одна с резекцией антрального отдела желудка, а другая с сохранением привратника. Установлено, что у пациентов, перенесших пилоросохраняющий вариант ПДР (ППДР), отмечался наилучший показатель моторно-эвакуаторной функции желудка в послеоперационном периоде. Несмотря на преимущество ППДР над панкреатогастродуоденальной резекцией (ПГДР), у пациентов с вариантом реконструкции по Чаилду в послеоперационном периоде отмечена повышенная частота возникновения ПГ [9].
Принимая во внимание ложноположительные результаты, выявленные по результатам радионуклидного исследования на 13—16-е послеоперационные сутки при наличии специфических послеоперационных осложнений, а также учитывая ограничения, связанные с использованием углеводной транспортной среды, мы пришли к заключению о необходимости модифицировать протокол выполнения «двойного» сцинтиграфического исследования.
Цель исследования — повысить эффективность диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после панкреатодуоденальной резекции путем внесения изменений в применяемый метод «двойного» сцинтиграфического исследования.
Материал и методы
На базе отделения гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ и отделения радиоизотопной диагностики ГБУЗ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова ДЗМ проведен ретроспективный анализ результатов «двойного» сцинтиграфического исследования у 87 пациентов (1-я группа) после ПДР в период с 2012 по 2015 г. Выявлены диагностические ограничения метода выполнения радионуклидного исследования, в связи с чем данный метод нами модифицирован. В период с 2016 по 2022 г. в отделении гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБУЗ ГКБ имени С.П. Боткина ДЗМ пациентам после ПДР выполнялось модифицированное «двойное» сцинтиграфическое исследование (2-я группа).
Пациентам ретроспективной группы первое радионуклидное исследование выполнялось на 13—16-е послеоперационные сутки, второе — на 30-е сутки. Используемой транспортной средой являлась 10% манная каша, меченная Tc-99m-Технефит с активностью 40 МБк. Учитывая сохраняющуюся тенденцию специфических послеоперационных осложнений (панкреатическая фистула, аррозивное кровотечение) в течение первых 3—4 нед послеоперационного периода (средний срок купирования панкреатической фистулы составил 28 послеоперационных дней), нами пересмотрены сроки проведения сцинтиграфических исследований. Для минимизации влияния на результат исследования послеоперационных осложнений первое исследование проводят на 30-е послеоперационные сутки. Второе исследование выполняют на 90-е сутки с целью оценки функционального состояния ЖКТ, билиодигестивного анастомоза в отдаленном послеоперационном периоде. Нами пересмотрена транспортная среда: 10% манная каша заменена высококалорийной и легкоусваиваемой белковой смесью, что связано с ее большей физиологичностью [10]. Следует отметить, что основными критериями исключения из исследования стали панкреатическая фистула класса C (ISGPF, 2016), билиарная фистула, аррозивное послеоперационное кровотечение, послеоперационный гастростаз класса C (ISGPS, 2007).
Исследование проводится натощак в утренние часы. Последний прием воды и пищи осуществляется не позднее, чем за 12 ч до исследования. Прием препаратов, замедляющих либо ускоряющих моторику желудка, прекращается за один день до исследования.
У пациентов обеих групп данная методика подразумевает одновременное введение двух радиофармпрепаратов (РФП). Для оценки билиодигестивного анастомоза внутривенно вводят Tc-99m меброфенин с активностью 120 МБк. С целью оценки функции гастроэнтероанастомоза пациент принимает транспортную среду, меченную препаратом «Технефит 99mTc» с активностью 40 МБк. Исследование проводится непосредственно после введения обоих РФП и записывается в матрице 128×128 мм в статическом режиме в передней и задней проекциях с экспозицией один кадр в минуту. Затем в течение двух часов повторные обследования проводятся каждые 15 мин. Полученные результаты исследований автоматически передаются на станцию обработки, где они подвергаются качественному и количественному анализу. В последующем проводится анализ периода полувыведения (T1/2, мин) РФП, что отражает функцию гастроэнтероанастомоза и билиодигестивного анастомоза (см. рисунок).
Модифицированное «двойное» сцинтиграфическое исследование на 30-е послеоперационные сутки.
При анализе кривых «активность—время» можно выявить наличие рефлюксного компонента. Радиоактивность препарата «Технефит 99mTc», который поступает в организм с питательной смесью, в 3 раза меньше, чем радиоактивность препарата «Бромезида 99mTc». Увеличение радиоактивности РФП над исходным в желудке подтверждает рефлюкс желчи в желудок — «ложный» гастростаз. При задержке пищи в желудке с T1/2 РФП более двух часов подтверждается нарушение функции гастроэнтероанастомоза — «истинный» гастростаз.
Обработка данных заключалась в анализе следующих параметров: возраст, пол, диагноз, объем операции: ПГДР или ППДР, сроки проведения «двойного» сцинтиграфического исследования после ПДР. Оценка послеоперационных осложнений также проведена на основе клинической документации и данных об исходах лечения.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием стандартных методов анализа, включая описательную статистику и анализ дисперсии. Результаты сравнивались между группами пациентов с разными методами реконструкции и модифицированными сроками исследования.
Результаты
По данным сцинтиграфического исследования у пациентов 1-й группы (n=87) сохраняются явления замедленной эвакуации в раннем и позднем послеоперационном периоде. На 13—16-е послеоперационные сутки период полувыведения РФП у пациентов с сохранением привратника составил 118,8±44,6 мин по сравнению с 126,7±89,1 мин при выполнении антрум-резекции; на 30-е сутки — 56,2±8,7 мин и 64,3±17,4 мин соответственно (табл. 1).
Таблица 1. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у пациентов 1-й группы
| Период полувыведения | ПГДР (n=48) | ППДР (n=39) | p |
| Т1/2 на 13—16-е сутки, мин | 126,7±89,1 | 118,8±44,6 | 0,801 |
| Т1/2 на 30-е сутки, мин | 64,3±17,4 | 56,2±8,7 | 0,01 |
Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: ПГДР — панкреатогастродуоденальная резекция; ППДР — панкреатодуоденальная резекция.
Обращает на себя внимание количество специфических осложнений (панкреатическая фистула — у 39 (46%) из 87 пациентов, аррозивное кровотечение — у 12 (14%) из 87пациентов) в раннем послеоперационном периоде в ретроспективной группе. Данные осложнения косвенно влияли на моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта (табл. 2). Медиана купирования клинически значимой панкреатической фистулы, по данным нашего исследования, приходилась на 28-е послеоперационные сутки. Таким образом, нами пересмотрены сроки проведения первого сцинтиграфического исследования для минимизации воздействия на результат специфических послеоперационных осложнений и повышения информативности исследования.
Таблица 2. Специфические осложнения в послеоперационном периоде у пациентов ретроспективной группы
| Осложнения | Класс | ПГДР (n=48) | ППДР (n=39) | p |
| Панкреатическая фистула | BL | 7/48 (15) | 8/39 (21) | 0,38 |
| B | 9/48 (19) | 7/39 (18) | 0,84 | |
| C | 4/48 (8) | 3/39 (8) | 0,46 | |
| Аррозивное кровотечение | A | 2/48 (4) | 3/39 (8) | 0,42 |
| B | 3/48 (6) | 2/39 (5) | 0,62 | |
| C | 1/48 (2) | 1/39 (3) | 0,74 |
У пациентов 2-й (проспективной) группы (n=147) после антрум-резекции период полувыведения РФП на 30-е сутки составил 58,7±10,23 мин, на 90-е — 47,9±12,1 мин; у пациентов с сохранением привратника — 53,7±7,21 мин на 30-е сутки и 42,2±13,3 мин — на 90-е (табл. 3).
Таблица 3. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта у пациентов 2-й группы
| Период полувыведения | ПГДР (n=83) | ППДР (n=64) | p |
| Т1/2 на 30-е сутки, мин | 58,7±10,23 | 53,7±7,21 | 0,61 |
| Т1/2 на 90-е сутки, мин | 47,9±12,1 | 42,2±13,3 | 0,001 |
Обсуждение
Инструментальные диагностические методы позволяют объективно диагностировать нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. К инструментальным методам диагностики относят рентгеноскопию желудка [5], эзофагогастродуоденоскопию [6], ультрасонографию и МРТ желудка [7], использование беспроводной видеокапсулы (SmartPill). Рентгенологическое исследование моторно-эвакуаторной функции желудка позволяет оценить эвакуацию стандартного завтрака, обогащенного сульфатом бария, из желудка. Исследование обладает низкой чувствительностью (34% по сравнению со сцинтиграфическим методом) [5], поскольку в ходе его проведения нельзя точно оценить долю бария, остающегося в желудке и, соответственно, скорость эвакуации. Ультрасонография дает возможность оценить лишь жидкостную фракцию желудочного содержимого, эвакуация которой даже при наличии ПГ может быть не нарушена, а также не позволяет одновременно визуализировать проксимальный и дистальный отдел желудка. Кроме того, метод является оператор-зависимым. С начала 90-х годов прошлого века проводились экспериментальные исследования с использованием МРТ по оценке моторики и эвакуаторной функции желудка [7]. Помимо указанных методов, с целью оценки моторно-эвакуаторной функции желудка предложены электрогастрография и исследование желудка с помощью видеокапсулы (SmartPill) [6], однако в настоящий момент они не нашли широкого применения в клинической практике. Несмотря на большой спектр возможных методов исследования желудочной эвакуации, большинство из них не подходят для объективной оценки ПГ.
«Золотым» стандартом в исследовании моторно-эвакуаторной функции желудка признан сцинтиграфический метод. Его первое применение для измерения ПГ осуществлено в 1966 г. [11]. С тех пор сцинтиграфический метод стал стандартом для измерения моторики желудка в клинической практике, поскольку обеспечивает физиологичную, неинвазивную и количественную оценку желудочной эвакуации [12]. Физиологичность метода заключается в возможности исследовать пассаж обычной пищей, меченной РФП. С этой целью чаще всего используют радиоактивный технеций в виде натрия пертехнетата [99mTc], который добавляют к стандартному завтраку. Определяя активность остающегося в желудке препарата, можно оценить степень опорожнения желудка. Сочетая сцинтиграфическое исследование моторно-эвакуаторной функции желудка со сцинтиграфией гепатобилиарной системы («двойная» сцинтиграфия), можно параллельно исследовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и пассаж желчи. В 2012 г. в хирургической клинике Боткинской больницы разработан, запатентован и внедрен в клиническую практику метод «двойного» сцинтиграфического исследования [9].
Модифицированный вариант «двойного» сцинтиграфического исследования после ПДР позволяет более объективно оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка. При выполнении модифицированного радионуклидного исследования отмечены следующие наблюдения: использование высококалорийной и легкоусваиваемой белковой смеси в качестве транспортной среды предпочтительнее манной каши ввиду ее физиологичности и простоты применения (отсутствие необходимости в приготовлении). Выполнение сцинтиграфического исследования с помощью предложенного усовершенствованного метода в позднем и отдаленном послеоперационном периоде позволяет исключить воздействие на результат специфических послеоперационных осложнений (клинически значимой панкреатической фистулы, аррозивного кровотечения) и объективно оценить функциональный статус верхних отделов желудочно-кишечного тракта: моторно-эвакуаторную функцию желудка, состояние билиодигестивного анастомоза и гастроэнтероанастомоза у пациентов после ПДР.
Заключение
Применение модифицированного протокола «двойного» сцинтиграфического исследования исключает воздействие послеоперационных осложнений на результат исследования и позволяет объективно оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка, билиодигестивного анастомоза и моторику тонкой кишки после панкреатодуоденальной резекции.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Тавобилов М.М., Каралкин А.В.
Сбор и обработка материала — Абрамов К.А.
Статистическая обработка — Абрамов К.А.
Написание текста — Абрамов К.А.
Редактирование — Тавобилов М.М., Каралкин А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors contribution:
Study design and concept — Tavobilov M.M., Karalkin A.V.
Data collection and processing — Abramov K.A.
Statistical analysis — Abramov K.A.
Text writing — Abramov K.A.
Editing — Tavobilov M.M., Karalkin A.V.