Начиная с конца 80-х годов прошлого века, хирурги всего мира стали применять эндовидеохирургическую технику и, прежде всего, в лечении желчнокаменной болезни [1, 2]. Впервые видеолапароскопическая холецистэктомия у человека была выполнена французским хирургом Ph. Mouret в 1987 г. и в 1987—1988 гг. она быстро распространялась во Франции, затем в других хирургических клиниках Европы [3—10] и в США [11—13]. В 1991 г. лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) была произведена в нашей стране Ю.И. Галлингером [14].

Несколько лет назад появилась новая концепция видеолапароскопических вмешательств — NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) или хирургические вмешательства через естественные отверстия организма, такие как рот, анальное отверстие, уретра и влагалище у женщин [10, 15—23]. Одним из достоинств этого метода наряду с преимуществами, характерными для других малоинвазивных хирургических вмешательств, были провозглашены отсутствие послеоперационных рубцов и значительно меньшие болевые ощущения или их полное отсутствие [17, 19, 22, 24, 25].

Одновременно с развитием NOTES отмечены глобальный интерес и возрождение лапароскопической хирургии через единый разрез. SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) — лапароскопическая хирургия из одного разреза — более привлекательна, чем NOTES, особенно для хирургов, которые обычно проводят лапароскопические операции и не имеют той инфраструктуры и оборудования, которые требует NOTES [26—29].

Для чреспупочного доступа разработаны различные устройства, такие как порты единого доступа Х-Cone и Endocone (Karl Storz), порт SILS (Covidien) и др.

Принципиальным моментом в конструкции этих устройств является то, что они могут достаточно прочно удерживаться в раневом операционном канале и имеют отверстия для введения низкопрофильных троакаров различного диаметра, через которые можно вводить в брюшную полость лапароскоп и инструменты для выполнения ЛХЭ. Кроме того, в конструкции данных устройств предусмотрен разъем для создания и поддержания карбоксиперитонеума.

Под наблюдением находились 104 больных, поступивших в экстренном порядке в хирургическое отделение Первой городской клинической больницы Великого Новгорода с диагнозом острый холецистит. В ходе клинического и ультразвукового обследования был установлен диагноз острого калькулезного холецистита и предпринята чреспупочная ЛХЭ.

Среди пациентов преобладали женщины — 92 (88,5%), 12 (11,5%) мужчин. Возраст больных варьировал от 22 до 88 лет, средний — 52,6±1,8 года. Больных в возрасте до 60 лет было 57 (54,8%), в возрасте от 61 до 70 лет — 13 (12,5%), от 71 до 80 лет — 22 (21,2%), старше 80 лет — 12 (11,5%).

Во время производства эндохирургической операции у 47 (45,2%) больных обнаружено обострение хронического холецистита, у 40 (38,5%) — флегмонозный холецистит или эмпиема желчного пузыря, у 17 (16,3%) — гангренозный холецистит.

У 70 (67,3%) больных диагностированы сопутствующие заболевания (хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет и др.). Комбинация 2—3 сопутствующих заболеваний и более, в основном сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, наблюдалась у 24 (23,1%) больных.

Среди 104 оперированных больных острым холециститом у 13 пациентов имелась пупочная грыжа и у 3 больных вентральная грыжа белой линии живота.

Трансумбиликальную ЛХЭ выполняли под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время лапароскопического вмешательства внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Все операции производили после подписания больными информированного согласия на трансумбиликальное лапароскопическое вмешательство. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург и ассистент располагались слева от пациента, операционная сестра — справа.

После обработки операционного поля и обкладывания его операционными простынями определяли самую глубокую точку пупочного втяжения (внутреннее кольцо) и поднимали пупок вверх цапками, выворачивая его из нормального положения.

Для удобства при потягивании за пупочное кольцо следует одновременно надавливать на брюшную стенку, что способствует более полной экспозиции пупка. Чтобы получить больший косметический эффект, можно пометить наружную складку пупочного кольца линией красящего материала, например раствора бриллиантовой зелени. Желательно, чтобы при рассечении пупочного кольца разрез кожи не выходил на пределы наружной границы пупка. В этом случае последующее заживление послеоперационной раны будет скрыто и ограничено складками естественного пупочного рубца.

Следуя этим правилам, осторожно рассекали кожу и подкожные ткани, принимая во внимание, что рассечение пупочного кольца дает прямой вход в брюшную полость. Разрез пупочного кольца проводили в вертикальном направлении.

Затем проводили гемостаз рассеченной кожи и подкожной клетчатки монополярной коагуляцией и рассекали апоневротическую часть пупочного кольца электрохирургическим крючком.

После рассечения апоневроза и париетальной брюшины в рану вводили палец и обследовали прилежащие отделы брюшной полости, принимая во внимание возможность спаечного процесса даже у больных, не оперированных ранее на органах брюшной полости. После этого крючками Фарабефа расширяли апоневротическую часть пупочного кольца.

Такая открытая техника позволяет произвести разрез кожи и фасции в области пупка длиной 2—3 см. В большинстве случаев этого было вполне достаточно, чтобы ввести SILS-порт (Covidien).

Следует, однако, быть острожным, чтобы не создать более широкое отверстие, особенно при рассечении апоневроза, иначе будет свободное пространство между апоневрозом и стенкой порта, что приведет к утечке углекислого газа, снижению заданного давления и затруднению манипуляций в брюшной полости. После установки чреспупочного порта включали подачу газа и создавали карбоксиперитонеум до 15 мм рт.ст.

Оригинальный SILS-порт (Covidien) состоит из полимерной втулки, имеющей 3 отверстия для введения низкопрофильных пластмассовых троакаров, в частности одного 12-миллиметрового и двух 5-миллиметровых. Кроме того, имеется еще одно отверстие для шланга.

По замыслу производителя данного порта предполагается использование специальных изогнутых инструментов для облегчения манипуляций в брюшной полости и введение 5-миллиметрового клип-аппликатора. Мы в своей работе использовали 10-миллиметровый лапароскоп с 30-градусной оптикой, стандартные прямые лапароскопические инструменты и 10-миллиметровый клип-аппликатор со средне-большими клипсами, для чего через SILS-порт вводили 2 металлических 10-миллиметровых троакара и один пластмассовый низкопрофильный троакар.

Троакар 10 мм для лапароскопа вводили через самое нижнее отверстие порта, 10-миллиметровый троакар для инструментов и клип-аппликатора справа от лапароскопического троакара и 5-миллиметровый троакар для зажима с целью захвата и тракции желчного пузыря — слева от лапароскопического троакара.

После приподнимания головного конца операционного стола с поворотом его по продольной оси влево проводили обзорную лапароскопию, идентифицировали дно желчного пузыря и захватывали его зажимом, вводимым через 5-миллиметровый троакар слева от лапароскопа. Проводили тракцию желчного пузыря в цефалическом направлении. При воспалительном процессе в области желчного пузыря диссектором осторожно разделяли сращения и обнажали желчный пузырь.

У больных деструктивным холециститом с наличием напряженного, с утолщенными стенками желчного пузыря производили его чрескожную пункцию металлической иглой с аспирацией содержимого и направлением его на бактериологическое исследование. Перед извлечением иглы захватывали желчный пузырь когтеобразным зажимом для профилактики истечения инфицированного содержимого в брюшную полость.

Чрескожная пункционная декомпрессия значительно облегчает захват желчного пузыря зажимом и тракцию в цефалическом направлении, а также его экспозицию перед проведением пробной диссекции.

После выделения передней стенки желчного пузыря из сращений начинали осторожные манипуляции в области шейки желчного пузыря с целью выделения сосудисто-секреторных элементов треугольника Кало.

Следует отметить, что при операциях из чреспупочного доступа в процессе выделения пузырного протока он находится впереди общего желчного протока и так называемый критический обзор их слияния отсутствует. Для облегчения идентификации пузырного протока мы периодически захватывали желчный пузырь диссектором за карман Гартмана и отводили его влево, в это же время проводя тракцию желчного пузыря за дно вправо. В результате использования этих приемов были достаточно четко видны треугольник Кало и его элементы. После выделения пузырного протока производили его клипирование, при этом две клипсы накладывали на проксимальную часть и одну клипсу на дистальную часть пузырного протока. Проток пересекали между клипсами. После этого переходили к поиску и лигированию пузырной артерии.

Пузырную артерию при наличии одиночного пульсирующего ствола выделяли из сращений и клипировали одной клипсой, после чего артерию пересекали дистальнее клипированного участка в режиме монополярной коагуляции. Если пузырная артерия располагалась очень близко к пузырному протоку, то ее клипировали вместе с ним.

После выделения, клипирования и пересечения сосудисто-секреторных элементов в области треугольника Кало проводили диссекцию желчного пузыря. Для улучшения экспозиции и облегчения препаровки желчного пузыря от ложа, зажимом, введенным слева от лапароскопа, захватывали тело желчного пузыря и производили тракцию его в цефалическом направлении при необходимости смещая его вправо или влево для пересечения переходной складки брюшины по боковым поверхностям желчного пузыря. Диссекцию желчного пузыря проводили, как правило, L-образным электродом в режиме монополярной коагуляции.

Перед окончательным отсечением желчного пузыря от печени, не прекращая тракции желчного пузыря, осуществляли контроль гемостаза. При капиллярном кровотечении в ложе желчного пузыря дополнительно проводили коагуляцию шаровидным электродом.

Проводили аспирацию сгустков крови и промывали область подпеченочного и правого поддиафрагмального пространства. Затем желчный пузырь отсекали от печени и захватывали за шейку когтеобразным зажимом.

После этого извлекали чреспупочный порт вместе с троакарами, лапароскопом, зажимом и желчным пузырем наружу. Данная процедура в большинстве случаев проходила без осложнений. Так, размеры раневого отверстия были достаточны для извлечения практически любого желчного пузыря, при этом напряженный карбоксиперитонеум облегчал эту задачу, так наблюдался своего рода эффект открывания бутылки шампанского.

После извлечения желчного пузыря узловыми швами ушивали вначале брюшинно-апоневротический слой пупочного кольца. Затем ушивали кожный разрез, при этом в центральный шов кожной раны обязательно захватывали апоневроз с целью уменьшения остаточной полости и создания втяжения пупка.

В послеоперационном периоде в течение 2 дней больным назначали антибиотики группы цефалоспорина в дозе 1 г 2 раза в сутки и ненаркотические анальгетики по требованию. Большинство больных отпускали на амбулаторное лечение на 3—4-е сут после операции. Больные приходили для снятия швов и контрольного осмотра на 7-е сут после операции.

При осмотре больных через 1—2 мес после операции на брюшной стенке видимых рубцов не было.

Следует отметить, что использование методики единого доступа очень выигрышно у больных с пупочной либо вентральной грыжей, а также у больных, ранее оперированных на органах брюшной полости. В таких случаях проводили сначала устранение пупочной или вентральной грыжи, затем вводили порт единого доступа и осуществляли холецистэктомию.

У больных, ранее оперированных на органах брюшной полости, операцию проводили с иссечением части операционного рубца в области пупочного кольца, после чего вводили порт единого доступа и выполняли ЛХЭ. После удаления желчного пузыря ушивали операционную рану.

Среди оперированных нами 104 больных операция только чреспупочным доступом (SILS) выполнена у 76 (73,1%). Введение одного дополнительного троакара (SILS +1) потребовалось у 7 (6,7%) больных, двух дополнительных троакаров (SILS+2) — у 15 больных (14,4%). Переход на стандартную ЛХЭ (SILS+3) пришлось осуществить у 6 (5,8%) больных. Случаев перехода на открытый лапаротомный доступ не было.

При выполнении операций у 40 больных с обострением хронического холецистита операция удаления желчного пузыря только чреспупочным доступом была осуществлена у 37 (92,5%) (табл. 1).

Дополнительное введение одного троакара понадобилось у 2 (5,0%) больных и 2 троакаров — у одной (2,5%) больной. Во всех случаях операцию выполняли у больных с ожирением, и длины стандартных лапароскопических инструментов, в частности диссектора и клип-аппликатора, было недостаточно для манипуляций в области треугольника Кало. Поэтому у этих пациентов дополнительно были введены 10-миллиметровые троакары в эпигастральной области и у одной больной еще дополнительно 5-миллиметровый троакар в области правого подреберья.

У 34 больных, оперированных по поводу флегмонозного холецистита, операцию только чреспупочным доступом удалось выполнить у 22 (59,3%). Дополнительное введение одного троакара потребовалось у 4 (14,8%) больных и 2 — у 7 (25,9%).

Среди 17 больных, которые были оперированы чреспупочным доступом по поводу гангренозного холецистита, выполнить операцию, не прибегая к помощи введения других троакаров, удалось только у 4 (23,5%). Два троакара вводили у 7 (41,2%) пациентов, как правило, в эпигастрии и в правом подреберье по передней подмышечной линии. Переход на традиционный лапароскопический доступ с введением 3 троакаров в стандартных точках был осуществлен у 6 больных, что составило 35,3% от числа больных, оперированных по поводу гангренозного холецистита, и 5,8% от числа всех больных, оперированных из единого чреспупочного доступа.

Необходимость введения дополнительных троакаров у больных деструктивным холециститом обычно возникала в случае необходимости дренирования подпеченочного пространства, трудностях манипуляций в области треугольника Кало при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в области гепатодуоденальной связки.

Средняя длительность операции составила 58,8 мин, при этом у больных с обострением хронического холецистита она была 53,9 мин, у больных с флегмонозным холециститом — 67,0 мин и у больных с гангренозным холециститом — 75,4 мин.

Интраоперационных осложнений не было. Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (4,8%) больных, в том числе нагноение раны у одной больной и серомы ран — у 4.

Следует отметить, что ЛХЭ, по нашему мнению, очень эффективна у больных пожилого и старческого возраста. Так, при минимальных размерах раны отсутствуют выраженные болевые ощущения, что позволяет быстро активизировать больных, обеспечивая профилактику осложнений в виде нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем у больных пожилого и старческого возраста.

С целью сравнения результатов лапароскопической и традиционной холецистэктомии был проведен сравнительный анализ путем ретроспективной оценки историй болезни 236 больных, которым выполнена холецистэктомия обычным четырехтроакарным лапароскопическим доступом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения желчного пузыря. Сравнивали следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений и летальных исходов, средний период пребывания больных в стационаре (табл. 2).

Как видно из табл. 2, чреспупочная ЛХЭ статистически значимо более продолжительна во времени, что объясняется известными трудностями ее выполнения, обусловленными отсутствием эффекта триангуляции и ограничением свободного пространства при манипуляции инструментами.

Анализируя данные литературы и собственный опыт использования этих вмешательств, хотим отметить следующие трудности и недостатки при использовании лапароскопической хирургии единого доступа при удалении желчного пузыря: перекрещивание и столкновение инструментов между собой и лапароскопом, так как манипуляции проводятся под острым углом и практически по одной оси, трудности в тракции желчного пузыря для визуализации треугольника Кало, отсутствие проприоцепции из-за перекреста инструментов, большая трудность и длительность при выполнении, казалось бы, уже отработанных этапов диссекции желчного пузыря, недостаток длины инструментов, особенно у больных с ожирением. Однако в процессе набора опыта и совершенствования хирургических навыков большинство этих трудностей преодолевается и выполнение чреспупочной ЛХЭ становится менее продолжительным и более безопасным.

По данным сравнительных исследований в группе больных, которым была выполнена чреспупочная ЛХЭ, отмечены статистическое значимое снижение числа послеоперационных осложнений, летальности и сокращение периода пребывания больных в стационаре, что имеет большое медицинское и социально-экономическое значение.

Таким образом, чреспупочная ЛХЭ является перспективным миниинвазивным методом удаления желчного пузыря по поводу желчнокаменной болезни и ее осложнений. Выполнение данной операции предпочтительно начинать у больных с неосложненным холециститом, но затем по мере отработки методики и набора опыта ее можно применять и у больных острым, в том числе деструктивным холециститом.

Следует отметить, что операция в условиях деструктивного холецистита должна проводиться по типу пробной диссекции и в случае технических трудностей или необходимости обязательного дренирования области подпеченочного пространства целесообразно вводить дополнительные троакары, количество которых определяется индивидуально в зависимости от имеющихся патоморфологических изменений и конституционально-анатомических особенностей больного.

Чреспупочная ЛХЭ особенно показана у лиц, ранее оперированных на органах брюшной полости и имеющих вентральную или пупочную грыжу. В этих случаях первым этапом хирургического вмешательства должно быть устранение пупочной или вентральной грыжи с последующим введением через грыжевые ворота порта единого доступа. По окончании ЛХЭ проводится пластика грыжевого дефекта одним из общепринятых способов.

Чреспупочную ЛХЭ предпочтительно выполнять при наличии деструктивных форм острого холецистита и у больных с многочисленными и крупными конкрементами желчного пузыря, так как экстракция увеличенного отечного воспаленного желчного пузыря легко осуществима вместе с портом единого доступа.

ЛХЭ через чреспупочный порт единого доступа предпочтительна у лиц пожилого и старческого возраста, так как интраоперационная травма мышечной части брюшной стенки минимальна, что способствует ранней активизации больных и снижению числа дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений, столь характерных у больных старших возрастных групп.

Продолжительность чреспупочной ЛХЭ статистически достоверно больше, чем операции удаления желчного пузыря стандартным четырехтроакарным лапароскопическим доступом. Это объясняется известными трудностями ее выполнения, обусловленными отсутствием эффекта триангуляции и ограничением свободного пространства при манипуляции инструментами. Однако в процессе набора опыта и совершенствования хирургических навыков большинство этих трудностей преодолевается, и выполнение чреспупочной ЛХЭ становится менее продолжительным и более безопасным.

Анализ результатов различных видов лапароскопического удаления желчного пузыря показывает, что в группе больных, которым была выполнена чреспупочная ЛХЭ, отмечено статистическое значимое снижение числа послеоперационных осложнений, летальности и сокращение периода пребывания в стационаре по сравнению с аналогичными показателями в группе больных, которым была произведена стандартная ЛХЭ.