Благодаря внедрению и активному использованию современных методов диагностики в настоящее время отмечается увеличение числа выявляемых больных раком органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Рак внепеченочных желчных протоков диагностируется у 2—4,5% больных со злокачественными опухолями и занимает 2-е место после опухолей поджелудочной железы [1]. Холангиокарцинома является болезнью пожилых, т.к. большинство случаев выявляется в возрасте старше 65 лет, а пик заболеваемости приходится на восьмую декаду жизни. Длительность выживаемости больных напрямую зависит от эффективности хирургического лечения [2].

В 50—60% случаев холангиокарцинома обнаруживается в месте бифуркации общего печеночного протока (опухоль Клатскина) или во внутрипеченочных протоках, в 15—20% — в средней части общего желчного протока, до 15% — в его дистальном отделе [3]. Резектабельность опухоли не превышает 10%. Пятилетняя выживаемость после проведения радикальной операции колеблется от 15 до 40% [4]. Средняя продолжительность жизни пациентов после операции составляет 23 мес [5]. Критериями неоперабельности опухоли являются двустороннее внутрипеченочное поражение опухолью желчных протоков на большом протяжении, вовлечение в опухолевый процесс воротной вены и печеночной артерии, метастатическое поражение печени, наличие отдаленных метастазов в соседние органы, канцероматоз [6].

Ведущими синдромами при холангиокарциноме являются выраженная механическая желтуха и холестаз, которые сопровождаются печеночной недостаточностью, холангитом, что значительно уменьшает способность печеночной паренхимы к регенерации. Выполненные на этом фоне любые оперативные вмешательства (как радикальные, так и паллиативные) сопровождаются высокой смертностью. Поэтому в лечении больных с опухолями данной локализации приоритетной является двухэтапная тактика. На первом этапе, посредством назобилиарного дренирования, достигается билиарная декомпрессия, коррекция желтухи и холестаза.

Вторым этапом, после снижения уровня общего билирубина до 30 мкмоль/л, улучшения функционального состояния печени и других органов выполняется радикальное или паллиативное хирургическое вмешательство.

Благодаря внедрению новых технических разработок в медицину, все большее применение в таких случаях получают малоинвазивные методики, позволяющие с минимальной травмой выполнять различные диагностические и лечебные манипуляции.

В наибольшей мере это относится к малоинвазивным вмешательствам, которые выполняются физиологическим ретроградным транспапиллярным доступом. Выполнение таких вмешательств является приоритетным для пациентов с тяжелым общим состоянием, при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства, а также у пациентов, у которых на основании предоперационного обследования установлена неоперабельность опухоли [7].

Цель работы — оценить эффективность проведения назобилиарного дренирования и транспапиллярных малоинвазивных хирургических методик, выполняемых у больных с опухолями внепеченочных желчных протоков.

Проанализированы результаты лечения 92 больных механической желтухой опухолевого генеза (табл. 1)

Из 92 больных женщин было 56 (62,0%), мужчин — 36 (38%). Возраст больных варьировал от 22 до 85 лет. Средний возраст составил 64,6±1,4 года. Наибольшее количество пациентов были старше 60 лет — 72 (71,3%), а 20 (28,7%) больных в возрасте 40—59 лет относились к трудоспособной части населения.

В ходе проведения обследования установлен диагноз механической желтухи с наличием различного уровня блока билиарной системы. На момент госпитализации практически у всех больных была выраженная желтуха с уровнем общего билирубина в пределах 287,03±6,89 мкмоль/л и длительностью желтухи до 1 мес. Наряду с интегральными гематологическими показателями нами изучена динамика изменения печеночных ферментов до назобилиарного дренирования (НБД) и на 7-е сутки после НБД.

Исходно у всех больных отмечалось резкое повышение исследуемых печеночных ферментов, что связано с холестазом и высоким уровнем цитолиза гепатоцитов: общего билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы (ЩФ), гаммаглютамилтранспептидазы (ГГТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (табл. 3).

Оценку функции почек проводили определением уровня мочевины и креатинина крови (табл. 4).

Как следует из приведенных данных, среди причин механической желтухи у 92 больных со злокачественными заболеваниями доминировали рак головки поджелудочной железы — у 41 (44,5%) пациента, рак холедоха — у 18 (19,5%), рак БДС — у 13 (8,6%), рак желчного пузыря — у 12 (8%), рак печени — у 5 (5,4%), рак ворот печени (опухоль Клатскина) — у 3 (3,2%). Клинические проявления и данные биохимического исследования крови у больных с механической желтухой до НБД свидетельствуют о том, что некупированная желчная гипертензия сопровождается нарушениями цитолитических процессов в печени, что проявляется повышением уровня билирубина и трансаминаз: общий билирубин 287,03±6,89 мкмоль/л, т.е в 10 раз выше нормы, АЛТ — до 157,46±7,95 Ед/л, что в 3,9 раза выше нормы, ACT — до 166,27±8,46 Ед/л, т.е. трехкратное превышение нормы. В день удаления назобилиарного дренажа уровень билирубина снизился на 76,03±4,18 мкмоль/л. На 7-е сутки после операции во всех группах отмечается постепенное снижение ферментов печени. Уровень билирубина уменьшился в 3,7 раза; наблюдалось значительное снижение активности трансаминаз: содержание АЛТ уменьшилось в 2,4 раза, показатель АСТ снизился в 3 раза, ЩФ — в 1,2; ГГТ — в 4,4 и ЛДГ — в 1,2 раза. У всех пациентов нарушение выделительной функции почек перед НБД было умеренным (табл. 5).

Это выражалось повышением уровня мочевины крови до верхней границы нормы: 8,9±1,4 ммоль/л и креатинина до мкмоль/л. На 7-е сутки после операции уровень мочевины снизился до нормы — 7,2±0,5 ммоль/л, а содержание креатинина — до 80,3±4,9 мкмоль/л, т.е. уменьшился в 1,5 раза.

На первом этапе лечения перед установкой назобилиарного дренажа у всех больных были произведены различные эндоскопические операции: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), баллонные дилятации, бужирования зоны сдавления желчных протоков, что в дальнейшем облегчало проведение назобилиарного дренажа и эндопротеза через опухолевую стриктуру (табл. 5). Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРХПГ) (рис. 1–3)

У 14 мужчин и 36 женщин была выполненатранспапиллярная баллонная дилятация (54,3%). У 12 мужчин и у 30 женщин (45,6%) перед транспапиллярным стентированием желчных протоков проводили бужирование. Всем 92 больным были выполнены различные эндобилиарные стентирования в виде пластиковых (рис. 4–6)

НБД мы рассматривали как элемент дозированного желчеоттока, необходимого для профилактики постдекомпрессивного синдрома.

В качестве эндопротеза для транспапиллярного стентирования у 37 больных применялись различной формы, диаметра и конфигурации фирменные пластиковые дренажные трубки, а у 55 пациентов — нитиноловые самораскрывающиеся стенты. Все без исключения стенты подбирались индивидуально, на основании результатов ретроградной холангиографии. У 86 больных использовался одиночный транспапиллярный стент, в 4 случаях выполнено раздельное дренирование правого и левого печеночных протоков двумя пластиковыми стентами одновременно, 1 пациенту выполнено одновременное раздельное стентирование печеночных протоков пластиковым и нитиноловым стентами и в 1 случае произведено стентирование пластиковым стентом через просвет нитинолового (по типу «стент-в-стент»).

В ближайшем периоде после проведения эндопротезирования у 98,6% больных отмечена полная нормализация биохимических показателей крови, улучшение аппетита, исчезновение диспептических явлений, восстановление цвета стула и улучшение общего состояния. 2 пациента умерли от эрозивно-язвенного кровотечения на фоне печеночно-почечной недостаточности, раковой интоксикации и кахексии.

У 1 больного на шестой день произошла миграция пластикового стента в просвет кишки, потребовавшая повторного эндопротезирования. У 7 пациентов в первые сутки наблюдались боли в правом подреберье. На наш взгляд, данные осложнения были связаны с неправильным выбором конфигурации и диаметра стента, и их вполне можно было избежать.

В отдаленные сроки у 5 больных стент сместился в гепатикохоледох, а у 4 — мигрировал в тонкую кишку.

У 4 больных через 6—8 мес после установки стента при эндоскопическом осмотре было обнаружено нарушение его проходимости, у 2 из них с развитием механической желтухи в виде иктеричности склер. После эндоскопического восстановления проходимости стентов с помощью механической очистки и промывания его просвета желчеотток был восстановлен.

Сроки нормального функционирования пластикового эндопротеза до его замены составили в среднем 6±1 мес с момента установки, а двухэтапное эндоскопическое вмешательство (I этап — назобилиарное дренирование; II этап — эндопротезирование) позволило увеличить срок работы стента на 25—30%.

Клинические наблюдения у больных с нитиноловым стентом показали, что они обладают быстрым дренирующим эффектом по сравнению с пластиковыми стентами. Однако методика и техника их установки являются более сложным эндоскопическим вмешательством. Сразу после установки нитиноловых стентов имелись конусовидные деформации стентов в области сужения. При рентгенологическом контроле через 16—48 ч было отмечено полное самораскрытие эндопротезов, при этом на обзорном снимке брюшной полости во вне- и внутрипеченочных протоках имелся воздух.

Тяжелых осложнений, связанных с эндопротезированием, не отмечено.

Двухэтапные вмешательства в виде назобилиарного дренирования и эндобилиарного протезирования — эффективный метод декомпрессии билиарного тракта у больных с опухолями внепеченочных желчных протоков, проведение которого оправдано как на этапе подготовки больных к оперативному лечению, так и в качестве окончательного метода лечения. Выполнение таких вмешательств является приоритетным для пациентов с тяжелым общим состоянием, при наличии серьезных сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к выполнению хирургического вмешательства, а также у пациентов, у которых на основании предоперационного обследования установлена неоперабельность опухоли.

Выполнение указанных вмешательств является достаточно технически сложным, таит в себе угрозу развития тяжелых осложнений, что обуславливает необходимость наличия не только современного технического обеспечения, но и достаточного врачебного опыта выполнения таких вмешательств.