Актуальность
Одной из причин внутрибрюшных кровотечений, которую мы рассмотрим, является разрыв аневризмы висцеральных артерий брюшной аорты [1—3]. Более половины всех аневризматических поражений висцеральных ветвей приходится на почечные и селезеночные артерии, реже печеночные. Аневризмы делятся на истинные и ложные: истинные представлены всеми слоями сосудистой стенки (интима, медия и адвентиция), тогда как ложные, наоборот, образуются из-за выпирания исключительно слизистой оболочки. Истинные аневризмы возникают как осложнения атеросклероза, фиброзно-мышечной дисплазии, коллагенопатии [4—6]. Ложные аневризмы висцеральных артерий органов брюшной полости возникают как результат травмы, аррозии артериальной стенки панкреатическими ферментами при остром и хроническом панкреатите, микотическом поражении [1, 2, 7]. В основном аневризмы длительное время протекают бессимптомно и становятся находками, когда диагностируются случайно при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) или компьютерной томографии органов брюшной полости (КТ ОБП). Клинически заболевание проявляется общей слабостью, болями в эпигастрии, левом подреберье или поясничной области, перебоями артериального давления (АД). Нередко первым клиническим проявлением аневризмы становится геморрагический шок вследствие ее разрыва. Риск разрыва аневризм не зависит от их размера и составляет 3—10% от их общего числа в популяции [3, 5]. При этом смертность от разрыва аневризм достигает 36%. Учитывая высокий уровень смертности при разрывах аневризм, лечение как симптомных, так и бессимптомных аневризм принято обязательным [5, 7]. В мировой литературе описано свыше 2800 наблюдений аневризм селезеночной, печеночной, почечной артерий [1, 4, 5].
Цель исследования — демонстрация миниинвазивного лечения аневризмы висцеральных артерий брюшного отдела аорты.
Материал и методы
За период с ноября 2014 г. по декабрь 2016 г. в клинике БГМУ выполнено 5 операций у пациентов с аневризмами различной локализации ветвей брюшного отдела аорты. В одном случае установлен стент-графт, в трех случаях проведена эмболизация просвета аневризмы эмболизационной спиралью с последующей установкой в просвет артерии стент-графта, в одном случае питающая артерия была эмболизирована микроэмболами.
Клинические примеры
Пациентка Д., 32 лет, поступила в клинику с жалобами на незначительные боли, дискомфорт в области левого подреберья. Со слов пациентки, считает себя больной в течение последних 3 лет, когда впервые, при проведении КТ ОБП, была диагностирована аневризма селезеночной артерии. Дважды в динамике выполнялся КТ-контроль, на котором отмечалось увеличение аневризмы. 13.11.14 проведена ангиография брюшного отдела аорты, при которой подтверждено наличие аневризмы. На ангиографии: селезеночная артерия извита, диаметром до 6 мм. Стенка сосуда имеет дефект на протяжении более 20 мм, через который артерия сообщается с аневризмой размером 25×30 мм (рис. 1). 
Пациент Б., 24 лет, имеет в анамнезе сочетанную травму, полученную в результате дорожно-транспортного происшествия (разрыв печени, диафрагмы, брыжейки тонкого кишечника, удаление желчного пузыря, перелом шейки левого бедра). В послеоперационном периоде на УЗИ и КТ ОБП выявлена аневризма общей печеночной артерии (рис. 3). 
Пациентка Р., 64 лет, поступила в клинику БГМУ 28.03.16 с жалобами на резкую боль, перепады давления, неконтролируемые гипотензивными препаратами. Больной себя считает более 5 лет. Была полностью дообследована на догоспитальном этапе, аневризма средней трети правой почечной артерии выявлена при КТ-исследовании. После предоперационной подготовки в марте 2016 г. выполнена селективная ангиография правой почечной артерии. Диаметр аневризмы 9×8 мм при диаметре самой артерии 5 мм, установлен потоконаправляющий стент (стент-графт) Aneugraft DX Itgimedical 5,0×13 мм. В послеоперационном периоде пациентка отмечала значительное улучшение самочувствия, нормализацию АД. В июле 2016 г. выполнена КТ с контрастированием брюшного отдела аорты, на которой аневризматическое расширение правой почечной артерии не визуализируется.
Больная З., 48 лет, поступила в клинику БГМУ с жалобами на резкие перепады давления, боль в поясничной области справа. Выполнено дообследование на госпитальном этапе. По данным МРТ выявлена аневризма правой почечной артерии размером 12,5×9×8,5 мм (при диаметре самой артерии 4 мм) с переходом в субтотальный стеноз в дистальном отделе (рис. 5). 
В августе 2016 г. выполнена операция. В связи с анатомическими особенностями и размерами аневризмы было принято решение о проведении и установке в полость аневризмы эмболизационной спирали Terumo Azur длиной 14 см (рис. 6). 
Стент-графт имплантирован в зоне аневризмы. Больная в послеоперационном периоде отмечала улучшение состояния и нормализацию АД.
Больная Г., 65 лет, поступила в клинику БГМУ в августе 2016 г. с жалобами на слабость, боли в левой поясничной области. На догоспитальном этапе по данным УЗИ и КТ была выявлена аневризма селезеночной артерии размером 25×28 мм и протяженностью 15 мм (рис. 7). 
После предоперационной подготовки выполнена эмболизация полости аневризмы тремя спиралями: двумя — фирмы COOK MReye Embolization Coil IMWCE-35−20−20 и одной (диаметр витка 15 мм длиной 14 см) — фирмы «Terumo Azur 35 Pushable». Установлен стент-графт Aneugraft DX Itgimedical 5,0×18 мм, выключившие аневризму из кровотока (рис. 8). 
Через 2 дня после операции больная была выписана. Через 6 мес повторная КТ подтвердила, что аневризма выключена от кровотока.
Вывод
Эндоваскулярные методы эффективны и безопасны при лечении аневризм висцеральных ветвей брюшного отдела аорты — магистральных артерий чревного ствола, почечных артерий. На сегодняшний день инструментарий для проведения рентгенохирургических вмешательств позволяет выполнять полноценную эмболизацию патологических образований и выключения их из тока крови. Благодаря малоинвазивности рентгенэндоваскулярные методы можно отнести к методам выбора в лечении многих хирургических заболеваний по отношению к открытым способам операции.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Ибрагимов Теймур Рамизоглы — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, Клиника БГМУ
e-mail: vrachic88@mail.ru
Галимов Олег Владимирович — д.м.н., проф., зав. каф. хирургических болезней и новых технологий
e-mail: Galimovov@mail.ru
Плечев Владимир Вячеславович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной хирургии
e-mail: blagodarovsi.x-ray@mail.ru
Ишметов Владимир Шамильевич — д.м.н., проф., врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
e-mail: blagodarovsi.x-ray@mail.ru
Абдрахманов Рустам Эрнстович — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
e-mail: Brahium2009@yandex.ru
Благодаров Сергей Игоревич — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
e-mail: blagodarovsi.x-ray@mail.ru
Гилемханов Альберт Радикович — врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению
e-mail: blagodarovsi.x-ray@mail.ru