Введение

Острое расслоение аорты (РА) типа А — неотложное состояние, сопровождающееся высокой летальностью и требующее срочного хирургического вмешательства [1, 2]. За последние десятилетия были разработаны различные подходы для хирургического лечения острого РА типа А, включая протезирование восходящей аорты и проксимальной части дуги по типу «hemiarch», тотальное протезирование дуги аорты, протезирование аорты по методике «замороженный хобот слона», гибридный дебранчинг ветвей дуги аорты и эндоваскулярное протезирование дуги и нисходящей аорты. Однако, несмотря на значительный прогресс в хирургических, анестезиологических и перфузиологических технологиях, летальность при лечении острого расслоения аорты типа А остается высокой и составляет 10—26% [1—3].

Для улучшения отдаленных результатов и снижения риска повторных вмешательств на аорте мы, как и многие авторы [3—6], являемся сторонниками более агрессивного подхода при остром РА типа A, включающего протезирование восходящего отдела и дуги аорты, всех ее ветвей, а также нисходящей аорты с помощью методики «замороженного хобота слона» (Frozen Elephant Trunk, FET).

В настоящее время разработаны и применяются в ежедневной клинической практике различные варианты стент-графтов для грудной аорты, опубликованы непосредственные и отделенные результаты их использования [7—12]. Все они, как и любое медицинское изделие, имеют преимущества и недостатки.

В данной работе мы представляем первый опыт применения нового отечественного стент-графта для грудной аорты с браншей для левой подключичной артерии у пациента с острым расслоением аорты типа A.

Новый стент-графт для грудной аорты с браншей для подключичной артерии

Стент-графт с браншей для подключичной артерии создан компанией МедИнж (Пенза, Россия) на основании идеи и дизайна, предложенного Е.В. Россейкиным. Эндопротез состоит из трех частей: основной бранши, добавочной бранши для подключичной артерии и системы доставки (рис. 1). Проксимальная часть сосудистого протеза, не имеющая нитиноловых ячеек, предназначена для формирования дистального анастомоза, ее длина составляет 50 мм, при необходимости ее можно срезать. Использование каркаса из нитинола обеспечивает отличную гибкость стент-графта и позволяет изменять его кривизну в соответствии с кривизной дуги аорты. Общая длина основного стент-графта составляет 160 мм, после бранши левой подключичной артерии — 90 мм. Диаметр — 26 мм. Дополнительная бранша для подключичной артерии отходит от основного протеза под прямым углом на расстоянии 55 мм от проксимального конца, также имеет тонкий и гибкий нитиноловый каркас; ее диаметр 14 мм, длина 30 мм. Небольшая, но достаточная длина бранши предотвращает перекрытие устья левой позвоночной артерии. Система доставки состоит из рукоятки, направляющих гибких проволок для основного стент-графта и его боковой бранши.

Рис. 1. Стент-графт с браншей для подключичной артерии.

Клинический случай

Больной Т. 64 лет был экстренно доставлен в нашу клинику санитарной авиацией в августе 2022 г. Из анамнеза известно, что заболел остро двое суток назад, когда появились интенсивные жгучие рецидивирующие загрудинные боли. Бригадой скорой медицинской помощи доставлен в региональный сосудистый центр, где исключена острая коронарная патология, а по данным эхокардиографии выявлены выраженная аортальная недостаточность, расширение восходящего отдела аорты и наличие двух каналов в ней. Далее больной был экстренно транспортирован в наш центр.

При поступлении состояние больного тяжелое, стабильное. Жалобы на слабость, неинтенсивную ноющую боль за грудиной. Неврологической симптоматики нет. Зрачки центрированы, D=S. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, теплые. Температура тела 36,6 °C. Дыхание самостоятельное, жесткое, проводится по всей поверхности легких, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в мин, SpO₂ 100% на фоне инсуффляции кислорода 5 л/мин. Артериальное давление на правой и левой верхних конечностях симметричное, 105/65 мм рт.ст., ЧСС 77 уд/мин. По данным ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 77 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Увеличение левого предсердия. Нарушение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Вторичные изменения в миокарде. Элевация сегмента ST дугой вниз в отведениях V3 и V5 на 1 мм. Живот мягкий, безболезненный. Пульс на магистральных артериях нижних конечностей симметричный, достаточного наполнения. Диурез самостоятельный, темп достаточный.

По данным эхокардиографии конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) 159 мл, конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ 61 мл, ударный объем (УО) ЛЖ 98 мл, фракция выброса (ФВ) ЛЖ по Simpson 62%, нарушений локальной сократимости нет, аортальная недостаточность 3 ст., фиброзное кольцо аортального клапана 22 мм, синусы Вальсальвы 51 мм, синотубулярный гребень 44 мм, восходящая аорта 52 мм, дуга аорты 39 мм, двойной контур в просвете аорты (рис. 2 см. на цв. вклейке).

Рис. 2. Чреспищеводная эхокардиография.

а — два канала в восходящей аорте; б — выраженная аортальная недостаточность.

По данным мультиспиральной компьютерной томографии выявлено расслоение аорты типа A от фиброзного кольца аортального клапана до подвздошных артерий, гипоперфузия левой почки (рис. 3). По данным коронарографии значимого окклюзионно-стенотического поражения коронарного русла не выявлено.

Рис. 3. Мультиспиральная панаортография.

а — расслоение аорты от корня до подвздошных артерий; б — подсчет размеров аорты и ее ветвей для определения размеров протезов и стент-графта.

Пациенту в экстренном порядке была выполнена операция: протезирование аортального клапана и восходящей аорты по методике Бенталла—Де Боно модифицированным клапаносодержащим кондуитом «МедИнж» №25/28, протезирование ветвей дуги аорты Х-графтом, эндопротезирование дуги, нисходящей аорты и левой подключичной артерии стент-графтом «МедИнж» №26.

Операцию проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Мониторинг инвазивного артериального давления проводили в обеих лучевых и правой бедренной артериях. Центральный венозный доступ осуществляли через правую внутреннюю яремную вену. Доступ к сердцу осуществляли путем срединной стернотомии. Выделены брахиоцефальный ствол (БЦС), левая общая сонная артерия (ОСА). Подключичным доступом слева выделена подключичная артерия. Для протезирования ветвей дуги аорты и церебральной перфузии сформирован Х-графт из протезов Vascutek №8 и Vascutek №12 (рис. 4, а). Введен гепарин. На боковом отжатии левой подключичной артерии (ПКА) сформирован анастомоз с сосудистым протезом Vascutek №8 по типу конец в бок полипропиленовой нитью 5/0.В протез установлена аортальная канюля Medtronic 22Fr для перфузии тела (рис. 4, а см. на цв. вклейке). Вскрыт перикард, канюлировано правое предсердие двухступенчатой канюлей. Начато искусственное кровообращение (ИК), охлаждение до 30 °C. Пережата и отсечена левая ОСА, сформирован анастомоз с браншей Х-графта №8 по типу конец в конец полипропиленовой нитью 6/0. Противоположная часть бранши Х-графта №8 соединена с магистралью ¹/₄ от основной артериальной линии для антеградной перфузии головного мозга. Начата перфузия левой ОСА. БЦС пережат и отсечен, сформирован анастомоз по типу конец в конец с браншей Х-графта №12 полипропиленовой нитью 5/0. Начата перфузия БЦС. После этого пережата восходящая аорта. Вскрыт просвет аорты, визуализировали два канала, в проекции некоронарного синуса — проксимальная фенестрация. Выполнена кровяная кардиоплегия селективно в устья коронарных артерий. Аортальный клапан трехстворчатый, створки фиброзно изменены, укорочены, коаптация нарушена. Клапан иссечен. Выкроены устья правой и левой коронарных артерий на площадках. Отдельными П-швами полиэстеровыми нитями 2/0 на тефлоновых прокладках в аортальную позицию имплантирован модифицированный клапаносодержащий кондуит «МедИнж» №25/28. Проксимальный анастомоз герметезирован с помощью «юбочки» кондуита обвивным швом с бортиком корня аорты. Устье левой коронарной артерии реимплантировано в браншу кондуита полипропиленовой нитью 5/0. Начало циркуляторного ареста (ЦА). В дуге аорты визуализированы два канала, тотчас за устьем левой ПКА — большая фенестрация. Эндопротез моделирован с учетом кривизны дуги аорты и расположения левой ПКА. В истинный просвет дуги и нисходящего отдела грудной аорты заведен стент-графт «МедИнж» №26 с браншей для левой ПКА (рис. 4, б). Бранша стент-графта для левой ПКА позиционирована в устье артерии и раскрыта (рис. 4, в, г), после чего раскрыт основной эндопротез в дуге и нисходящей аорте (рис. 4, д). Избыток непокрытой нитиноловыми гофрами проксимальной части стент-графта срезан в один уровень с дугой аорты (рис. 4, е). Сформирован дистальный анастомоз между клапаносодержащим кондуитом «МедИнж» 25/28 и стент-графтом полипропиленовой нитью 2/0 (рис. 4, ж, з). Зажим на протез. ЦА прекращен, возобновлено ИК, начато согревание больного. Реимплантировано устье правой коронарной артерии в браншу клапаносодержащего кондуита полипропиленовой нитью 5/0. Снят зажим с протеза. В заключение сформирован проксимальный межпротезный анастомоз между браншей Х-графта №12 и основным протезом восходящей аорты нитью 4/0 (рис. 4, и, к). Стандартное окончание операции. Продолжительность ИК — 135 мин, аноксия миокарда — 68 мин, ЦА — 7 мин.

Рис. 4 (а—г). Интраоперационные фотографии.

а — выполнена канюляция левой ПКА (черная стрелка), сформирован Х-графт (черная звездочка); б — начат циркуляторный арест, моделирование кривизны стент-графта; в — стент-графт имплантирован в нисходящую аорту, позиционирование бранши в левой ПКА (черная стрелка); г — раскрытие бранши для левой ПКА (черная стрелка).

Рис. 4 (д—к). Интраоперационные фотографии.

д — раскрытие основного стент-графта (черная стрелка); е — иссечение избытка непокрытого нитиноловыми гофрами проксимальной части протеза по уровню дуги аорты (черная стрелка); ж — формирование дистального анастомоза; з — сформирован дистальный анастомоз; и — окончательный вид реконструкции; к — рисунок-схема операции.

Через 6 ч в палате интенсивной терапии пациент экстубирован. Общий сброс по дренажам составил 400 мл. Дренажи удалены спустя 20 ч после операции. Пациент активизирован путем высаживания в функциональное кресло. Общее время пребывания в палате интенсивной терапии составило 44 ч.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Однократно в связи с плевральным выпотом выполняли пункцию левой плевральной полости.

По данным контрольной трансторакальной эхокардиографии в позиции аортального клапана — механический протез, регургитация на протезе 1 ст., Vmax 2,3 м/с, средний транспротезный градиент давления 10 мм рт.ст., максимальный 21 мм рт.ст., КДО ЛЖ 121 мл, КСО ЛЖ 54 мл, УО ЛЖ 67 мл, ФВ ЛЖ 55%.

Данные контрольной КТ аорты с контрастированием представлены на рис. 5.

Рис. 5. Контрольная мультиспиральная компьютерная томография перед выпиской пациента.

Пациент выписан на 17-е сутки после операции.

Обсуждение

Идея создания браншированных стент-графтов при хирургическом лечении острого РА типа A не нова. Одним из основных преимуществ таких протезов является укорочение времени операции и ИК, снижение риска кровотечений вследствие уменьшения числа анастомозов. Так, Chen и соавт. сообщают об успешном использовании стент-графта с тремя стентами-браншами для брахиоцефальных сосудов у 122 пациентов с острым РА типа A [10, 13]. У 12 (10%) пациентов отмечали эндолик, что может быть обусловлено особенностями анатомии ветвей дуги аорты, прежде всего БЦС, и субоптимальным позиционированием всех трех ветвей стент-графта. B. Yu и соавт. [14] разработали и применили у 21 пациента стент-графт с двумя браншами для левых ПКА и ОСА. Авторы отмечают значительное сокращение времени операции, ИК, отсутствие геморрагических осложнений. После выписки из стационара (15—42 мес) ни у одного пациента не отмечали стенозов или окклюзий браншей, эндоликов.

Однако стент-графт с двумя и тремя браншами потенциально технически усложняет саму установку протеза и позиционирование его браншей, поскольку расстояние между ветвями дуги и угол их отхождения весьма вариативны. Это сопряжено с увеличением времени ЦА, риском эндоликов. В представленных выше работах с использованием двух- и трехбраншевых протезов время ЦА составило 27 и 29 мин соответственно, тогда как в настоящем случае — всего 7 мин. Поэтому, по нашему мнению, оптимальным вариантом является стент-графт с одной браншей. Другой предпосылкой для создания представленного нами протеза стал тот факт, что, по данным литературы, расслоение реже переходит на левую ПКА по сравнению с другими ветвями дуги аорты [15—17]. Левая ПКА для канюляции и перфузии несправедливо игнорируется и редко используется большинством авторов, однако мы в своей ежедневной практике рутинно используем ее при операциях на дуге аорты [18]. В данном клиническом случае протез, пришитый по типу конец в бок к левой ПКА, позволил решить сразу две задачи — перфузию тела до и после ЦА, перфузию головного и спинного мозга во время ЦА.

Разработанный нами стент-графт с браншей для левой ПКА имеет простую и гибкую систему доставки, простой механизм раскрытия. Длинная проксимальная часть протеза без нитиноловых колец позволяет свободно моделировать глубину имплантации стент-графта в нисходящую аорту, в том числе с учетом вариантов анатомии левой ПКА. Бранша для левой ПКА гибкая, что обеспечивает хорошее ее позиционирование внутри нативной артерии. Благодаря эндопротезированию левой ПКА нет необходимости выполнять артериальное «переканюлирование» в основной протез перед возобновлением ИК, а также позволяет сформировать дистальный анастомоз более проксимально в зоне 0. Отсутствие необходимости выделения дистальной части дуги и устья левой ПКА снижает риск повреждения возвратного гортанного нерва.

Для протезирования ветвей дуги аорты мы используем самостоятельно сформированный Х-графт и технику «opposite branch first» [18]. При этом размеры протезов могут варьировать в зависимости от размера брахиоцефальных сосудов. В представленном клиническом случае Х-графт был сформирован из дакроновых протезов №8 и №12. Данная конфигурация протеза позволяет выполнять перфузию левой ОСА и БЦС через одну свободную браншу меньшего диаметра, тогда как свободная бранша большего диаметра используется для имплантации в протез восходящей аорты.

Заключение

Представленный клинический случай продемонстрировал эффективность и безопасность использования нового отечественного стент-графта с браншей для левой ПКА в лечении пациента с острым расслоением аорты типа А. Однако для полноценного определения преимуществ и выявления возможных недостатков необходимо накопление опыта использования данного протеза на большем количестве пациентов с оценкой среднесрочных и отделенных результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.