Минимизация травматичности хирургического лечения различной патологии вызывает все больший интерес. Это относится и к проблеме лечения первичных и вторичных злокачественных образований печени [1—4].

В 2017 г. в Российской Федерации выявлено 617 177 новых случаев злокачественных образований. Прирост данного показателя по сравнению с 2016 г. составил 3%. Основным показателем, определяющим прогноз заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. Злокачественные образования были диагностированы в I стадии заболевания в 29,8% случаев, во II стадии — в 25,8%, в III стадии — в 18,8% и в IV стадии — в 25,6% случаев [5—7]. Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенность медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием и развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранних стадиях опухолевого процесса, остаются достаточно низкими [8, 9]. Распространенность злокачественных заболеваний печени и внутрипеченочных желчных протоков в 2017 г. составила 5,6 на 100 тыс. населения. Источниками метастазирования в печень может быть рак различной локализации (20%), но к наиболее опасным по метастазированию относятся раки органов желудочно-кишечного тракта (до 70%), что связано с анатомическими особенностями системы кровоснабжения [10, 11].

Основным методом лечения злокачественных новообразований печени как первичного, так и вторичного характера является хирургический. Объем оперативного вмешательства включает трансплантацию печени или резекцию печени [12, 13]. На момент установки диагноза возможность выполнения традиционного метода лечения злокачественных опухолей печени составляет не более 20% из-за соматической отягощенности больных, невозможности сохранения достаточного функционального объема органа (<30%), билобарного поражения печени и отказа больного от операции, таким больным проводится симптоматическая терапия. Медиана выживаемости при возможных радикальных методах лечения составляет свыше 50 мес, при трансартериальной химиоэмболизации — до 20 мес, при приеме таргетных препаратов — до 11 мес. С учетом накопленного опыта на сегодняшний день тактика в лечении первичных и метастатических поражений печени основана на мультидисциплинарном подходе [10, 14]. Увеличение числа больных с нерезектабельным поражением печени послужило основанием для поиска новых минимально инвазивных хирургических вмешательств, методов локальной деструкции. С 2010 г. в зарубежной литературе встречаются данные об использовании микроволновой абляции при хирургическом лечении злокачественных образований печени. Есть основания полагать, что для более убедительной оценки эффективности этого метода лечения требуются накопление опыта и совершенствование технологии [15, 16].

Цель — повысить эффективность лечения больных с первичным раком и метастатическим поражением печени.

Исследования проведены с участием 84 больных (39 (46%) мужчин и 45 (54%) женщин), находившихся на лечении в онкологических отделениях лечебно-диагностического подразделения № 1 ГКБ им. Д.Д. Плетнева, ГКБ им. братьев Бахрушиных, многопрофильной клиники «Союз» — с 2014 по 2017 г. Из них 19 (23%) больных с гепатоцеллюлярным раком, 5 (6%) — с холангиоцеллюлярным раком и 60 (71%) — с метастатическим поражением печени. Возраст больных от 30 до 80 лет, средний возраст составил 62,2±11,7 года. Поражение правой доли печени выявлено у 59 (70%) больных, левой доли — у 19 (23%), билобарное поражение — у 6 (7%) больных. Число очагов у одного больного варьировало от 1 до 4, размеры — от 5 до 37 мм, средний размер достигал 27,6±2,1 мм. Клиническая характеристика больных приведена в табл. 1.

Всем больным с метастатическим поражением печени ранее было выполнено оперативное вмешательство по удалению первичной злокачественной опухоли в объеме R0 и объеме лимфаденэктомии D1 и D2. Далее больные получали лекарственную полихимиотерапию, лучевую терапию, гормонотерапию. Больные с первичным раком печени получали противоопухолевую терапию.

На подготовительном предоперационном этапе всем больным выполняли лабораторное исследование, определение уровня альфафетопротеина с целью оценки соматического статуса и функционального состояния печени. Ультразвуковое исследование, МСКТ и МРТ (с внутривенным болюсным усилением) органов брюшной полости позволяли четко определить наличие объемного образования, его локализацию относительно анатомо-топографических структур печени, размеры, количество и глубину расположения. По результатам инструментальных исследований при помощи программного обеспечения выполняли трехмерную реконструкцию и волюметрический анализ, что позволило определить оптимальные чрескожно-чреспеченочные доступы к опухолевому очагу. Для верификации диагноза всем больным выполнялась биопсия опухолевого образования с последующим гистологическим исследованием. Дальнейшая тактика лечения определялась с учетом полученных результатов по решению онкологического консилиума в составе онколога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, химиотерапевта, радиолога, терапевта.

В качестве локального метода деструкции опухоли был избран метод микроволновой абляции, выполняемой аппаратом АveCure MWG 881 с мощностью воздействия 32±2 Ватт, выходной частотой микроволн 902—928 МГц и набором различных антенн толщиной от 1,2 до 1,6 мм, длиной активной зоны 2—4 см (рис. 1).

Первым этапом интраоперационно под ультразвуковым сканированием гепатобилиарной зоны в режиме реального времени уточнялась локализация опухолевого очага, его топографоанатомическое расположение относительно структур печени и выбирались точка вкола и оптимальный вектор движения пункционной антенны к опухоли. Выбор рабочего аппликатора зависел от размера опухолевого очага и глубины его расположения относительно кожи. Далее под местной анестезией осуществлялось позиционирование антенны по ходу ультразвукового луча до центра очага с использованием «свободной руки» (рис. 2).

После позиционирования антенны больному проводился внутривенный наркоз. Активировался микроволновой генератор с заранее выставленным режимом. Время экспозиции зависело от размера опухолевого очага с учетом создания зоны абластики до 10 мм (табл. 2).

Контроль эффективности за проводимой деструкцией осуществлялся ультразвуковым сканированием в режиме реального времени. На мониторе визуализировалось увеличение гиперэхогенной зоны, соответствующей зоне абляции. Деструкция считалась эффективной, если размер гиперэхогенной зоны превышал размер опухолевого очага на 5—10 мм, что соответствовало зоне абляции (рис. 3).

Далее производилось извлечение антенны в режиме коагуляции с целью профилактики кровотечения и диссеминации опухоли по пункционному каналу.

Контроль за эффективностью деструкции осуществлялся выполнением УЗИ, СТКТ и МРТ с контрастным усилением в динамике на 1, 3 и 5-е сутки после абляции, далее 1 раз в 3 мес в течение первого года после выполненной операции и далее каждые 6 мес.

Использование локальных методов термодеструкции позволило расширить показания к хирургическому лечению и включить группу больных с выраженной сопутствующей патологией. Лечение методом микроволновой абляция было выполнено у 84 больных с использованием чрескожно-чреспеченочного доступа. Суммарное время операции составило от 20 до 40 мин, средняя продолжительность 34,67±6,6 мин. Время воздействия составило от 4 до 12 мин, средняя продолжительность при микроволновой абляции — 7,0±2,3 мин. Увеличение времени операции зависело от локализации опухолевого очага, т. е. сложности позиционирования антенны, от числа одномоментно обрабатываемых очагов и их размера. Общее количество очагов, подвергшихся микроволновой деструкции, составило 102. В послеоперационном периоде в течение 2—3 дней больные получали инфузионную, дезинтоксикационную терапию, а также гепатопротекторы. Отмечался умеренный болевой синдром в течение 2—3 дней в проекции деструкции, купировавшийся приемом анальгетиков. В анализах крови у всех больных наблюдалось повышенное в 2—3 раза относительно исходных значений содержание трансаминаз, которое на фоне проводимой терапии нормализовалось к 5-м суткам.

В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: кровотечение из места вкола антенны — 2 (2%) случая, желчеистечение из места введения антенны, которое остановилось самостоятельно, — 2 (2%) случая, внутрипеченочная гематома — 1 (1%) случай у больного при деструкции 3 см опухоли в проекции 5-го сегмента размером 40×50 мм вследствие, вероятнее всего, повреждения печеночной вены. При динамическом наблюдении гематома не нарастала и в течение 4 мес сформировался соединительнотканный рубец. Остаточная полость сформировалась в 1 (1%) случае, дополнительных оперативных вмешательств не потребовала. Летальных исходов не наблюдалось (табл. 3).

Средний койко-день составил 4,8±1,8 дня.

При динамическом наблюдении по данным УЗИ на 1—5-е сутки отмечалась гиперэхогенная зона, соответствующая зоне деструкции с четкими контурами и границами неоднородной эхоструктуры с отсутствующим кровотоком в зоне абляции. При МСКТ и МРТ с внутривенным контрастированием визуализировалась аваскулярная ограниченная область с незначительным перифокальным отеком, незначительно накапливающая контраст по периферии, по мере наблюдения визуализировалась едва заметная гипоинтенсивная область в зоне деструкции без ограничения диффузии по периферии, накапливающая контраст синхронно с неизмененной паренхимой печени, что свидетельствует о замещении соединительной тканью.

При морфологическом исследовании зона деструкции через 8 мес была инкапсулирована, отмечен полный регресс опухолевого очага, что соответствует IV степени патоморфоза по Е.Ф. Лушникову (рис. 4).

При выполнении микроволновой абляции опухолей печени продолжительность жизни при первичном поражении печени составила: однолетняя 87%, двухлетняя 67%, трехлетняя 42%; медиана выживаемости составила 31 мес. Продолженный рост выявился в одном случае при деструкции опухолевого очага 37 мм.

При метастатическом поражении печени из колоректального рака продолжительность жизни составила: однолетняя 81%, двухлетняя 71%, трехлетняя 39%; при метастазировании рака молочной железы продолжительность жизни составила: однолетняя 83%, двухлетняя 75%, трехлетняя 58%, при метастазировании рака желудка продолжительность жизни составила: однолетняя 71%, двухлетняя 57%, трехлетняя 28%. Медиана выживаемости составила 28 мес. Локальное прогрессирование опухолевого процесса наступило в 3 (4%) метастатических очагах из 78 подвергшихся микроволновой абляции, размер 2 (67%) узлов был 31 и 35 мм, 1 (33%), локализация — в S8−1 (100%). Безрецидивный период продолжался от 5 до 26 мес, медиана безрецидивной выживаемости составила 9 мес.

Усовершенствование компьютерных томографов, развитие математических программ для 3D-моделирования позволяют на подготовительном этапе к операции оценить объем поражения, локализацию первичной и вторичной опухоли относительно основных структур печени и определить оптимальную тактику лечения при мультидисциплинарном подходе.

Многообразие методов локальной деструкции, существующих на данный момент, позволяет выбрать оптимальную методику для лечения злокачественных новообразований печени. Микроволновая абляция в отличие от других методов деструкции включает ряд преимуществ: независимость от теплоотведения, что дает возможность работать вблизи магистральных сосудов; независимость от электропроводности измененных тканей, что дает возможность работать на различных опухолевых очагах; создание высоких температур в очаге и сокращение времени воздействия на опухолевый очаг; воздействие при меньшей мощности генератора; возможность одномоментной деструкции нескольких очагов при наличии нескольких микроволновых генераторов. Технические достоинства микроволновой абляции заключаются в том, что она не нуждается в замкнутом электрическом контуре, не требует охлаждения, а аппликатором служит излучающая антенна. Недостатками метода являются относительно большой диаметр антенн и высокая стоимость оборудования.

Применение локальных методов деструкции позволило расширить показания к хирургическому лечению больных с первичным и метастатическим поражением печени, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни у нерезектабельных больных с выраженной сопутствующей соматической патологией, уменьшить количество операционно-анестезиологических рисков и послеоперационных осложнений за счет миниинвазивности и малотравматичности, а также сократить пребывание больных в стационаре.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Праздников Эрик Нариманович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Трандофилов Михаил Михайлович — д.м.н., проф., врач-хирург 7-го онкологического отделения ЛДП №1 при ГКБ им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы

Рудакова Мария Николаевна — д.м.н., заведующая 7-м онкологическим отделением ЛДП №1 при ГКБ им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы

Попов Анатолий Юрьевич — к.м.н., заведующий 8-м онкологическим отделением ЛДП №1 при ГКБ им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы

Костырев Семен Владимирович — врач-рентгенолог ЛДП №1 при ГКБ им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы

Прохоров Андрей Владимирович — врач ультразвуковой диагностики ЛДП №1 при ГКБ им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы

Зинатулин Дмитрий Равильевич — к.м.н., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Сизова Анна Николаевна — ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России; e-mail:sizovaan2@gmail.com

Светашов Вадим Сергеевич — ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Воробьева Наталья Николаевна — к.м.н., заведующая патологоанатомической лабораторией ЛДП №1 при ГКБ им. Д.Д. Плетнева Департамента здравоохранения Москвы

*e-mail: sizovaan2@gmail.com