В последнее десятилетие спектр возможностей эндобилиарных вмешательств в лечении механической желтухи значительно расширился. Их эффективность достигает 95—99%, а осложнения в среднем составляют 6,8%. У пациентов с парафатериальным дивертикулом (ПФД) достижение лечебного эффекта может быть значительно затруднено, а частота осложнений увеличивается до 13% [1, 2]. Поэтому наличие ПФД может потребовать нестандартных эндоскопических вмешательств или отказа от них.

Многие авторы утверждают, что эндоскопические манипуляции на большом дуоденальном сосочке (БДС), такие как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция, литотрипсия, стентирование холедоха и вирсунгова протока при наличии ПФД сопряжены со значительными трудностями, связанными с обнаружением папиллы и ее канюляцией. Большой риск составляет рассечение БДС, связанный с возможностью перфорации задней стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК). Некоторые исследователи в таких случаях предпочитают отказаться от эндоскопических манипуляций на БДС в пользу хирургического метода санации желчевыводящих путей [3—6]. Другие авторы считают, что ПФД существенно не влияет на ограничение лечебных воздействий на БДС. Успешная канюляция БДС достигается в 89—97% наблюдений, а число осложнений не превышает средних значений [5, 6].

Наиболее частым осложнением при эндоскопических манипуляциях на БДС является острый панкреатит, возникающий в 4—31% случаев. Гораздо реже встречаются гнойный холангит — 1—3%, кровотечение из папиллотомного разреза — 1—2%, перфорация задней стенки ДПК — 0,3—0,6% наблюдений. Летальные исходы, связанные с указанными осложнениями, составляют от 0,1 до 1,6% случаев [7—9].

Цель исследования — разработать алгоритм действий и оценить эффективность эндоскопических методов санации желчевыводящих путей у пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни (ЖКБ) при наличии парафатериального дивертикула.

В СПб ГБУ «НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» проанализирован опыт проведения эндобилиарных вмешательств у больных с осложненными формами ЖКБ за 4 года (2013—2016). Лечение проведено 537 пациентам, из них у 141 (26,2%) были выявлены парафатериальные дивертикулы ДПК. Основными показаниями к эндоскопической санации желчевыводящих путей были клинические, лабораторные показатели и данные лучевых методов диагностики, свидетельствующие о нарушении оттока желчи в ДПК. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — больные с осложненными формами ЖКБ и наличием ПФД — 141 (26,2%), 2-я группа — больные с осложненными формами ЖКБ и отсутствием ПФД — 396 (73,8%). В 1-й группе было 99 (70,2%) женщин, 42 (29,8%) мужчины; средний возраст составил 72,5 года. Во 2-ю группу вошли 280 (70,5%) женщин, 117 (29,5%) мужчин, средний возраст — 64,3 года. Средний возраст у пациентов с ПФД был почти на 10 лет больше, в остальном группы были сопоставимы.

Техника выполнения транспапиллярных вмешательств при наличии ПФД является более сложной в связи с трудностью визуализации, канюляции и рассечения БДС, расположенного в полости дивертикула или на его стенках. Скопление пищи в полости дивертикула приводит к инфицированию, воспалению, отеку и склерозированию дистального отдела холедоха, что создает технические трудности для выполнения эндоскопических манипуляций. В некоторых случаях воспалительный процесс в ПФД и окружающих тканях сам по себе может способствовать нарушению оттока желчи в ДПК. Несмотря на вышеописанные сложности, у подавляющего большинства больных удалось канюлировать БДС и выполнить папиллосфинктеротомию даже при интрадивертикулярном расположении БДС. В 5 случаях от канюляции и рассечения БДС решено было отказаться в связи с трудностью идентификации папиллы и высоким риском перфорации задней стенки ДПК.

Залогом успешной работы на БДС при ПФД являются технически правильное позиционирование эндоскопа и четкая визуализация папиллы. Для этого необходимо после введения дуоденоскопа в верхнюю горизонтальную часть ДПК повернуть его тубус по оси вправо. При этом объектив эндоскопа поворачивается в сторону передней брюшной стенки и оказывается в просвете начального отдела нисходящей части ДПК (рис. 1, а).

В сложных ситуациях для визуализации БДС использовались: введение красящего вещества или проводника в желчевыводящие пути через чрескожный чреспеченочный или интраоперационный дренаж; инструментальная пальпация слизистой зоны БДС; подтягивание слизистой из полости дивертикула; методика «рандеву» с применением струны-направителя при наличии сформированного ранее наружного желчного свища.

При визуализации БДС и ПФД для оценки их анатомических взаимоотношений использовалась классификация, предложенная испанскими авторами в 2006 г.:

1) тип I — БДС расположен интрадивертикулярно (рис. 2);

2) тип II — БДС расположен на полях дивертикула (рис. 3);

3) тип III — БДС расположен около дивертикула (рис. 4).

Приведенная классификация проста и понятна, при этом отсутствует привязка к другим анатомическим структурам (к прикрывающей складке), не влияющим на технику проведения вмешательства.

Наибольшие трудности обнаружения и манипулирования на БДС отмечались при его атипичном расположении — в верхней или нижней трети нисходящей части ДПК. При этом технически сложно сопоставить оси устья ампулы и папиллотома. Также затруднения возникали при наличии плоской или короткой ампулы ввиду отсутствия четкой визуализации ее верхней границы. В этих ситуациях образуется нестандартный угол впадения холедоха в ДПК, что повышает риск ретродуоденальной перфорации.

Важна не только успешная канюляция БДС, но и ее сохранение в дальнейшем, так как потеря контроля за просветом протока после проведения папиллосфинктеротомии может привести к вворачиванию устья БДС в полость дивертикула и невозможности проведения дальнейших манипуляций.

В большинстве случаев при селективной канюляции холедоха использовались проводники длиной 4 м с гладким гидрофильным покрытием, облегчающим прохождение стриктур. В случае необходимости по ним возможна доставка стента без дополнительных временны́х затрат на замену проводника.

В 18 (12,7%) технически сложных ситуациях, когда селективная канюляция холедоха не была достигнута из-за анатомических особенностей хода общего желчного протока, выполнялось предрассечение торцевым папиллотомом (iso-tomе или игольчатым) для обеспечения доступа в холедох. После достижения канюляции проводилось дорассечение БДС струнным папиллотомом, при этом длина разреза доводилась до достаточной для дальнейшей эндоскопической литоэкстракции. Определение длины папиллотомного разреза индивидуально и зависит от анатомических особенностей ампулы конкретного пациента и диаметра конкремента. При размере конкремента более 1,2 см следует первоначально провести литотрипсию с помощью корзины Дормиа, затем извлечь его фрагментарно. Папиллотомный разрез длиной до 1,2 см или до прикрывающей складки не всегда возможен у пациентов с ПФД. Визуализация слизистой задней стенки холедоха при полном раскрытии ампулы указывает, что длина разреза достаточна для проведения успешной эндоскопической литоэкстракции.

ЭПСТ проводилась в секторе «от 11 до 13 часов» по условному циферблату. Разрез осуществлялся в смешанном режиме и режиме «резание». При наличии ПФД следует помнить о повышенном риске перфорации задней стенки ДПК, что побудило нас в 6 (4,2%) случаях выполнить дозированную ЭПСТ у пациентов с дивертикулами I и II типа. Дозированная ЭПСТ подразумевает разрез на длину от 0,5 до 1,0 см в зависимости от длины ампулы, не доходя до ее верхней границы.

У всех пациентов были предприняты меры медикаментозной профилактики панкреатита по схеме, разработанной в НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе: за 30 мин до начала манипуляций применялись атропин 1,0 мл — в/м, димедрол 1,0 мл — в/м, диклофенак 3,0 мл — в/м. По окончании вмешательства: октреотид 1,0 мл п/к, но-шпа 40 мг/2 мл + 200,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в, ингибитор протонной помпы (омепразол или эзомепразол) 40 мг + 200,0 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в.

Кроме того, у 7 пациентов при селективной канюляции панкреатического протока, панкреатографии, а также сложной канюляции БДС проводилось стентирование протока поджелудочной железы в качестве дополнительной меры профилактики панкреатита. В приведенных случаях панкреатит имел легкую или среднюю степень тяжести и завершился благоприятным исходом.

Расположение БДС в 1-й группе больных (пациенты с осложненными формами ЖКБ и наличием парафатериального дивертикула) таково: I тип — 54 (38,4%) случая; II тип — 48 (34%) случаев; III тип — 39 (27,6%) случаев.

У 136 (96,4%) пациентов этой группы транспапиллярные вмешательства были выполнены с положительным результатом. Первичный холедохолитиаз отмечался в 99 (70,2%), резидуальный — в 31 (21,3%), рецидивный — в 6 (4,5%) случаях. Механическая литотрипсия проводилась в 11 (7,8%) случаях. У 32 (22,7%) больных были диагностированы различные варианты стриктур холедоха, из них у 13 (9,2%) выполнено стентирование холедоха для восстановления желчеоттока.

У 5 (3,5%) больных с резидуальным холедохолитиазом канюляция оказалась безуспешной. При этом I тип расположения БДС встретился в 3 случаях, II тип — в 2 случаях, размер устья дивертикула составлял более 1,5 см, отмечалась протяженная стриктура холедоха. По нашему мнению, данные наблюдения относятся к тем ситуациям, когда канюляция БДС без применения управляемого папиллотома (например, TRUEtome фирмы «BostonScientific», или steerable papillotome компании «MTW Endoscopie Inc.») невозможна, как и выполнение ЭПСТ.

У этих пациентов был применен метод «рандеву», включающий встречные чресфистульные и эндоскопические манипуляции. Через дренаж Кера струна длиной 4,0—4,6 м проводилась в желчные протоки, далее через устье БДС в просвет ДПК, затем в канал эндоскопа и выполняла роль направителя для дальнейших манипуляций. После идентификации БДС выполнялись ЭПСТ и литоэкстракция. При необходимости по имеющемуся проводнику с помощью системы доставки заводился пластиковый стент типа Pig Tail или Double Pig Tail таким образом, чтобы проксимальный конец его находился выше уровня стояния дренажа Кера, а дистальный закрученный конец помещался в полости дивертикула. Данная методика позволяет предупредить миграцию стента в проксимальном или дистальном направлении. Дренажная трубка удалялась обычно через 2—3 нед после получения положительных клинических и лабораторных данных, подтверждения отсутствия холедохолитиаза и адекватного расположения стента по данным контрольной фистулографии.

Как следует из таблицы,

Ретродуоденальная перфорация имела место в двух случаях во 2-й группе. У этих пациентов был ряд анатомических особенностей, повышающих риск данного осложнения: плоская форма БДС и короткая ампула. Эндоскопически у верхнего края разреза визуализировалось перфоративное отверстие. Клинически определялись резкие боли в правом подреберье. Рентгенологически отмечался симптом серповидного просветления между правым куполом диафрагмы и печенью. В обоих случаях диагностика была проведена во время эндоскопии и выполнена операция ушивания перфорации в течение 1—2 ч. Эти пациенты поправились и были выписаны.

Острый панкреатит у больных с ПФД после манипуляций на БДС возникал в 2 раза чаще (0,7% против 0,4%). Несмотря на своевременную диагностику и предпринятые меры медикаментозного лечения, один пациент умер от панкреонекроза, второй — выписан после лечения тяжелого панкреатита. Во 2-й группе деструктивный панкреатит и гнойный парапанкреатит были причиной смерти двух больных. Интенсивное медикаментозное лечение оказалось безуспешным.

При выполнении ЭРХПГ необходимо убедиться, что канюлирован именно холедох. Вводить контрастное вещество следует медленно и под контролем рентгеноскопии. Тугое контрастирование вирсунгова протока с высокой вероятностью приводит к возникновению тяжелого панкреатита. Если это произошло, необходимо дренирование (стентирование) панкреатического протока с целью его декомпрессии, что может предупредить или облегчить течение осложнения.

В целом манипуляции на БДС при ПФД сопровождаются большим числом осложнений, чем при его отсутствии (4,2 и 3,7% соответственно) и более высокой летальностью (0,7 и 0,5% соответственно). Тем не менее эндоскопическая санация желчевыводящих путей остается последним шансом избежать еще более рискованного открытого хирургического вмешательства.

У больных ЖКБ, осложненной нарушением проходимости дистального отдела холедоха, в 26,2% случаев наблюдается ПФД. Его наличие в значительной степени затрудняет, а нередко исключает возможность эндоскопической коррекции оттока желчи в ДПК, что связано с трудностями визуализации и канюляции БДС, а также риском возникновения кровотечения и ретродуоденальной перфорации. Главными условиями для успешной работы на БДС при ПФД являются правильное позиционирование эндоскопа и стабильное выведение папиллы в поле зрения, а также наличие соответствующего инструментария и опыта оператора. В особо трудных случаях обнаружению БДС в ПФД могут помочь введение красящего вещества в желчевыводящие пути или применение методики «рандеву». При угрозе развития деструктивного панкреатита после ЭРХПГ или манипуляций на БДС показано временное дренирование (стентирование) панкреатического протока с целью его декомпрессии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кузьмин-Крутецкий Михаил Игоревич — д.м.н., профессор кафедры эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель эндоскопического отделения ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Сафоев Муса Искандерович — к.м.н., ассистент кафедры эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации», заведующий эндоскопическим отделением ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Демко Андрей Евгеньевич — д.м.н., доцент, заместитель главного врача по хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Ульянов Юрий Николаевич — д.м.н., проф., старший научный сотрудник отдела неотложной хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Хамид Сухеиль Самер — врач-педиатр, клинический ординатор кафедры эндоскопии ФГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Шабуняев Дмитрий Сергеевич — врач-эндоскопист ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

*e-mail: safoevgm@gmail.com