Среди аномалий развития врожденную диафрагмальную грыжу (ВДГ) отличает относительно низкая встречаемость — 2—3 случая на 1000 рожденных живыми младенцев [1]. Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), которые считаются «золотым стандартом» доказательности, плохо подходят для исследования ВДГ из-за редкости этого заболевания и непредсказуемости клинического течения. Альтернативой РКИ для сравнительного исследования эффективности ВДГ является создание базы данных, полученных из нескольких хирургических центров, объединенных общей стратегией лечения. Такие базы данных с точки зрения структуры, сбора данных и управления параметрами представляют собой мультицентровые исследования.

В последнее 10-летие произошли кардинальные изменения в стратегиях лечения ВДГ, связанные в первую очередь с внедрением минимально инвазивных методов. Оценить реальную пользу эндохирургической коррекции ВДГ достаточно сложно из-за редкости аномалии вообще и низкого распространения торакоскопии в популяции новорожденных в частности. Большинство хирургов для коррекции хирургических заболеваний диафрагмы по-прежнему предпочитают использовать лапаротомию или торакотомию. Например, исследование, представленное K. Tsao и соавт. в 2011 г. [2], продемонстрировало, что лапаротомия по-прежнему остается привилегированным действующим подходом (91,4% случаев) для лечения аномалий диафрагмы. В настоящее время катастрофически не хватает научных работ по сравнению двух подходов в лечении ВДГ. Значительная часть имеющихся сообщений демонстрирует небольшие серии больных, которые не позволяют сформировать общий взгляд на эту процедуру. До сих пор не ясно, может ли эта технология использоваться с оптимальными результатами в госпиталях, в которых проходят лечение незначительное количество пациентов. В настоящее время имеется несколько отчетов о лечении детей с ВДГ с использованием минимально инвазивных технологий [2—10]. Известно несколько РКИ, в которых в основном обсуждались вопросы изучения изменения уровня острофазовых пептидов [11] и газового состава крови [12] в ходе реконструкции диафрагмальных дефектов. Однако РКИ, в которых сравнивают клиническую эффективность двух технологий лечения ВДГ, отсутствуют. Одно из решений состоит в том, чтобы объ-единить случаи ВДГ из разных госпиталей в рамках мультицентрового исследования, таким образом сократив период накопления пациентов [13]. За все годы сформировано несколько баз данных ВДГ, которые наполнялись поступающими сведениями из разных центров: CAPSNet — Canadian Pediatric Surgery Network (Канада), CDHSG — Congenital Diaphragmatic Hernia Study Group (Северная Америка, Австралия/Новая Зеландия), Japanese multicenter study of CDH (Япония).

Настоящее научное исследование обобщает опыт торакоскопического лечения ВДГ в трех детских больницах Сибирского федерального округа. Это первый большой опыт концентрации итогов лечения больных с аномалией диафрагмы в масштабах Российской Федерации, пример того, как несколько хирургических центров, объединенных общими теоретическими взглядами и практическими подходами, смогли преодолеть разобщенность и достигли феноменальных успехов в лечении одного из самых сложных пороков развития — ВДГ.

В научном исследовании изучены итоги хирургического лечения 197 больных с ВДГ, которые находились на момент операции в различных детских больницах Сибирского федерального округа:

— Ивано-Матренинской детской клинической больнице, Иркутск (экспертный госпиталь — ЭГ) — 120 пациентов;

— областной детской клинической больнице, Кемерово (обучающийся госпиталь № 1 — ОГ) — 38 пациентов;

— центре материнства и детства, Красноярск (ОГ № 2) — 39 пациентов.

Исследование охватывает 15-летний период с января 2002 г. по июнь 2017 г. Больные были распределены в две группы: 1-я группа — 90 больных, которым пластика диафрагмы выполнена с помощью торакоскопии; 2-я группа — 107 пациентов, которым герметизация диафрагмального дефекта произведена с использованием торакотомии либо лапаротомии. В отношении пациентов применены единые технологические приемы выполнения торакоскопической пластики диафрагмы и рекомендации послеоперационного ведения таких больных, исходящие и контролируемые наблюдателями из ЭГ.

Оперативное вмешательство выполнялось под общей анестезией с использованием бипульмональной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Пациент размещался на операционном столе в положении на боку с ротацией тела до 90°. Использовался карботоракс с мягкими параметрами — давление 4—5 мм рт.ст., поток 0,5 л/мин. В редких случаях для облегчения репозиции органов в брюшную полость давление углекислого газа кратковременно повышалось до 7—8 мм рт.ст. Устанавливалось 3 торакопорта. Троа-кары размещались максимально высоко. Первый троакар для торакоскопа устанавливался во втором или третьем межреберье, два других троакара вводились в четвертом межреберном промежутке по сосковой линии и задней подмышечной линии. При таком размещении торакопортов создается достаточное рабочее пространство, чтобы выполнить маневры для закрытия дефекта. Производилось деликатное перемещение кишечника, желудка и селезенки в брюшную полость. Дефект диафрагмы ушивался отдельными швами prolene 4/0 («Ethicon»). Передняя порция отверстия, не имеющая заднего края, закрывалась швами, которые проводились вокруг ребра и завязывались подкожно. Производились реэкспансия легкого и удаление торакопортов. При больших диафрагмальных дефектах применялось протезирование с использованием протеза Gore-TexTissuePatch.

После операции всем младенцам выполнялись серийные рентгенологические и ультразвуковые исследования грудной клетки для контроля уровня стояния диафрагмы. В дальнейшем методы диагностической визуализации были необходимы, когда появлялись симптомы скопления жидкости либо воздуха в плевральной полости. Отказ от ИВЛ становился возможным в результате восстановления эффективного самостоятельного дыхания. После стабилизации респираторного и гемодинамического статуса пациенты переводились в отделение выхаживания новорожденных детей. Контроль послеоперационных осложнений производился в период нахождения пациентов в госпитале и во время повторных визитов через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки из хирургического центра.

В финальной стадии исследования группа специалистов из ЭГ произвели сравнение демографических данных, интра- и послеоперационных параметров, ближайших и отдаленных результатов операций. Данные по группам подверглись статистическому сравнению. Произведен анализ дооперационных показателей (вес и возраст в момент операции, сторона аномалии, давление в легочной артерии, использование ИВЛ и высокочастотной ИВЛ до операции). Выполнено сравнение интра- и послеоперационных параметров: длительности операции, давления в легочной артерии после операции, частоты использования протезов для закрытия дефектов, продолжительности ИВЛ, срока нахождения в неонатальной реанимации и стационаре, а также послеоперационных осложнений — ранних (хилоторакс, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)) и поздних (рецидив). Аналогичные сравнения выполнены в группе торакоскопического лечения путем сопоставления данных, поступающих из ЭГ и О.Г. Для оценки средних значений в группах использовался U-тест Манна—Уитни. Для оценки категориальных переменных использовался χ² тест с поправкой Йетса или критерий Фишера. Уровнем доверительной значимости принято значение p<0,05.

Обе группы больных были сопоставимы относительно возраста и веса в момент операции (табл. 1).

Длительность торакоскопической операции составила 64,18±13,14 мин (диапазон 30—100 мин). Продолжительность открытой операции была достоверно больше и составила 73,92±26,75 мин (диапазон 30—220 мин). Плевральный дренаж устанавливался в среднем у одинакового числа пациентов 1-й и 2-й групп (35,71 и 37,84%; р=0,063). Протезирование дефекта потребовалось также у равной части больных. Синтетическая заплата Gore-Tex использована у 21 (23,33%) пациента 1-й группы и 14 (13,08%) — 2-й группы.

Среднее давление в легочной артерии в после-операционном периоде эффективно снижалось и на 5-е сутки после операции составляло соответственно 30,58 и 27,26 мм рт.ст. Длительность послеоперационной ИВЛ сократилась в группе торакоскопического лечения — 6,35 дня против 8,74 дня в группе открытых операций, как и послеоперационное пребывание больных в палате реанимации (8,82 дня против 12,5 дня соответственно). Нахождение в хирургическом госпитале пациентов 1-й группы составило 19,27 дня в сравнении с 26,46 дня во 2-й группе (р=0,001).

Ближайшие и отдаленные результаты лечения в 1-й и 2-й группах достоверно не отличались (табл. 2):

Послеоперационная летальность составила 8,89% в 1-й группе и 17,76% во 2-й группе (р=0,117). Причины смерти этих больных не связаны с операцией и заключались в экстрахирургической патологии (нарушения кровообращения на фоне первичной легочной гипертензии, бактериальный грамнегативный сепсис).

В исследовании проведено сравнение данных торакоскопической реконструкции ВДГ, полученных в ЭГ и ОГ (табл. 3).

Результаты, полученные в ЭГ, статистически не отличались от таковых в О.Г. Средняя продолжительность торакоскопической операции в ЭГ составила 63,83 мин и достоверно не отличалась от продолжительности эндохирургического вмешательства в ОГ — 67,5 мин (р>0,05). Длительность ИВЛ и срок пребывания в ПИТ после торакоскопии были равными у пациентов из ЭГ и ОГ (5,79 дня против 11,10 дня, р<0,05; 8,25 дня против 14 дней, р<0,05). Очевидно, что сниженный уровень боли позволил сократить использование наркотических анальгетиков и соответственно повлиял на продолжительность ИВЛ. Существенных отличий в длительности нахождения пациентов в ЭГ и ОГ (18,73 дня против 24,25 дня; р>0,05) не обнаружено. Синтетические заплаты, предназначенные для пластики дефекта диафрагмы, использовались в ЭГ в 2,5 раза реже, чем в ОГ (20% против 50%; р=0,049).

Ранние и отдаленные последствия торакоскопических операций регистрировались в процессе наблюдения за пациентами на протяжении 1 года (табл. 4).

ВДГ идеально подходит для проведения мультицентрового исследования. Главным образом из-за того, что это редкая врожденная аномалия, требующая сложного лечения в условиях специализированных отделений детских больниц. Несмотря на то что за последнее 10-летие произошло существенное улучшение выживания новорожденных с ВДГ (с 50 до 80%), долгосрочное исследование результатов подтверждает, что у этих пациентов увеличилась заболеваемость хроническими болезнями легких и сердца и снизилось качество жизни [13]. Подобные изменения особенно очевидны и широко распространены в хирургических центрах, предлагающих новые методы лечения, дорогостоящие, инвазивные и порой бездоказательные с позиций их клинической эффективности.

Один из обсуждаемых вопросов лечения ВДГ заключается в отборе пациентов для торакоскопического лечения. Считается, что основанием для отбора служит респираторная и гемодинамическая стабильность пациентов до операции. Исследовательская серия, состоящая из 75 пациентов, которым выполнена торакоскопическая реконструкция ВДГ в 2 хирургических центрах, расположенных в Голландии, определила, что жесткая селекция пациентов перед хирургической операцией обеспечивает благоприятные исходы минимально инвазивных операций. В качестве критериев отбора на торакоскопию были использованы следующие предоперативные параметры: давление вдоха при проведении ИВЛ менее 25 см Н₂О, концентрация О₂ во вдыхаемой смеси менее 50%, предуктальное насыщение крови кислородом более 85%, концентрация лактата в крови менее 3 ммоль/л, выделение мочи более 2 мл/кг/час, отсутствие экстракорпоральной мембранной оксигенации и пневмоторакса со стороны контралатерального легкого [9]. Предиктором неблагоприятного исхода является величина давления в легочной артерии: если она превышает 80% от показателей системного артериального давления, то в послеоперационном периоде наступает сердечно-легочная декомпенсация [14].

У торакоскопии как минимально агрессивной техники есть потенциальные преимущества, которые заключаются в улучшенной визуализации, меньшей послеоперационной потребности в наркотических препаратах, сокращении продолжительности ИВЛ [15]. Однако сторонники минимально инвазивных операций всерьез дискутируют о безопасности торакоскопии, так как использование карботоракса связано с некоторыми осложнениями, такими как дыхательный ацидоз, гиперкарбия, легочная гипертония [16, 17], и его воздействие на новорожденного во время торакоскопического вмешательства все еще остается неопределенным. Экспериментальная работа G. Stratmann и соавт. [18] и клиническое исследование M. Bishay и соавт. [19] показали, что карботоракс ассоциируется со значительным интраоперационным ацидозом, который может приводить к нейросенсорному поражению. Противоположных результатов добились J. Fishman и соавт. [20], которые не обнаружили разницы в pH во время проведения открытых и торакоскопических операций по реконструкции диафрагмальной грыжи у новорожденных. Подобные данные получены в другой серии из 31 пациента с диафрагмальными дефектами, в которой интраоперационная гиперкапния, всегда сопутствующая торакоскопии, не коррелировала с гипоксемией и ацидозом [21].

Также большое беспокойство у оперирующего хирурга вызывает кислородная десатурация во время проведения карботоракса. С целью коррекции нарушения кислородного насыщения во время торакоскопии N. Liem и соавт. в 2010 г. c успехом применили высокочастотную вентиляцию легких [22]. Этот новый подход помог избежать критической гипоксии и таким образом уменьшить уровень конверсий.

Однозначных доказательств преимуществ торакоскопического лечения ВДГ перед лапаротомией или торакотомией практически не представлено. Основная причина отсутствия большого количества сравнительных исследований заключается в том, что врожденный диафрагмальный дефект является достаточно редким заболеванием. К настоящему моменту в мире известно лишь нескольких серий сравнения результатов открытого и торакоскопического лечения диафрагмальных грыж у новорожденных детей [6—10, 15, 16, 23—26]. Данные этих исследований позволили сделать заключения лишь о некоторых преимуществах малоинвазивного метода лечения, которые в первую очередь были связаны с быстрым послеоперационным восстановлением пациентов. Некоторые авторы [26] установили, что торакоскопия сопровождалась достоверно меньшей продолжительностью ИВЛ и сокращением пребывания больных в госпитале. Обнадеживающие данные получены в работе K. Tsao и соавт. [2], которые установили, что торакоскопическое лечение приводит к лучшей выживаемости младенцев в сравнении с лапаротомией (98,7% против 82,9%; p<0,05). Исследование А.Ю. Ра-зумовского и соавт. [6] демонстрирует сопоставимые результаты выживаемости больных после торакоскопии (90,3% против 83%). Однако другие исследования сообщают о негативных эффектах минимально инвазивных операций — увеличении длительности операций и росте числа рецидивов [9].

Камнем преткновения при обсуждении клинической эффективности минимально инвазивного лечения аномалий диафрагмы стали рецидивы заболевания, частота которых в данном случае оказалась выше, чем при открытом лечении. Обескураживающие результаты представили P. Szavay и соавт. [27], сообщив о значительном количестве рецидивов после торакоскопического лечения диафрагмальной грыжи (5/21, 23,8%) и посчитав эту цифру допустимой в сравнении с уровнем аналогичных показателей открытого лечения — 25—44%. Другие отчеты торакоскопического лечения грыж диафрагмы у новорожденных показывают частоту рецидива в пределах от 2 до 18,9% [6, 9, 23, 28, 29]. Причины рецидива заболеваний неизвестны, но определенные факторы могут способствовать возврату заболевания. Как и при выполнении других минимально агрессивных операций, зона оперативного вмешательства находится под экранным увеличением. Это может привести к переоценке пространства между швами на диафрагме или между краями диафрагмального дефекта. Другое объяснение может быть связано с неправильной оценкой напряжения, которое возникает при сопоставлении противоположных сторон диафрагмального отверстия или краев диафрагмы. Мышца диафрагмы склонна к разрыву, и неправильное решение о выборе простого ушивания вместо протезирования дефекта может весьма способствовать рецидиву. Другое возможное объяснение более высокой частоты рецидива — кривая обучения этой относительно новой эндоскопической процедуре. Неудивительно, что кривая обучения этой операции является более пологой, чем для других хирургических вмешательств. Учитывая, что пациенты с ВДГ появляются на свет достаточно редко, может потребоваться намного больше времени, чтобы накопить опыт и обеспечить безрецидивное течение послеоперационного периода [30]. Не подлежит сомнению, что торакоскопия избавляет пациентов от образования вентральных грыж и внутрибрюшных адгезий. A. Tyson [10] и соавт. сообщают о 4 больных с после-операционными грыжами брюшной стенки и 5 больных, у которых после открытых операций развился спаечный илеус.

В настоящем исследовании принимали участие 3 исследовательских центра Сибирского федерального округа. Общее количество пациентов, внесенных в базу данных, составило 197. Преимущественно (84,3%) ВДГ локализовались с правой стороны. С помощью торакоскопии прооперированы 90 больных. У остальных 107 больных для коррекции ВДГ применена открытая хирургия (лапаротомия или торакотомия). Использовалась стратегия отсроченного хирургического лечения, которая состояла в том, что операция выполнялась после респираторной и гемодинамической стабилизации пациентов в среднем на 5—7-е сутки жизни. Дооперационная ИВЛ применялась у 81,7% пациентов, а высокочастотная ИВЛ — у 25,4%. Пластика диафрагмы собственными тканями выполнена у 82,2% пациентов. Протезное укрытие дефекта производилось с использованием синтетических заплат Gore-TexTissuePatch у 17,8% больных. В ходе анализа послеоперационных данных было установлено преимущество минимально инвазивного подхода, которое выразилось в быстром восстановлении младенцев и благоприятном течении раннего и позднего послеоперационного периода. Анализ ранних и отдаленных негативных последствий показал их меньшую частоту после торакоскопии. Обнаружена статистически достоверная разница между группами относительно формирования спаечного илеуса: 0% в 1-й группе против 14,29% во 2-й группе (р=0,001).

Итак, успехи эндоскопических технологий и методов минимально инвазивной хирургии теперь позволяют воспроизводить результаты стандартного открытого подхода к реконструкции диафрагмы полностью эндоскопическим способом. Недостатки малоинвазивного подхода, связанные с обучением, несущественны и преодолены в ходе накопления навыков. В серии произведенных в трех хирургических центрах торакоскопических операций ушивания или пластики дефектов диафрагмы показаны улучшение хирургической техники с течением времени и снижение побочных эффектов. Исследование подтвердило, что риски выживания младенцев с ВДГ зависят от степени наполняемости госпиталя («большая» наполняемость определялась как 6 случаев ВДГ в год и более, «малая» — менее 6 случаев) [31], закрепив тем самым идею создания баз данных редких заболеваний и проведения мультицентровых исследований.

Минимально инвазивное лечение заболеваний диафрагмы остается проблемой для многих хирургических центров, в основном из-за редкой природы заболевания и сложности освоения технологий видеоассистированных операций у новорожденных. В настоящей работе представлен первый в Российской Федерации опыт мультицентрового исследования лечения ВДГ, базирующегося на данных регистра, в создании которого участвовали три детских госпиталя, объединенных общими взглядами и подходами к лечению этого заболевания.

В целом было установлено, что результаты торакоскопической реконструкции диафрагмальных дефектов могут очень хорошо конкурировать с результатами открытого лечения. Тщательный статистический анализ продемонстрировал, что минимально агрессивный подход имеет определенные преимущества перед открытой хирургией: более быстрое послеоперационное восстановление пациентов, улучшение отдаленных результатов лечения и непревзойденный косметический эффект. Таким образом, торакоскопия имеет существенные преимущества перед открытой хирургией и является предпочтительной технологией лечения заболеваний диафрагмы у младенцев.

Наш опыт может быть полезным для специалистов, практикующих минимально инвазивные методы в хирургии диафрагмальных грыж.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Козлов Юрий Андреевич — заведующий отделением хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска, профессор кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ, профессор кафедры ГБОУ ВПО ИГМАПО; https://orcid.org//0000-0003-2313-897X

Ковальков Константин Анатольевич — заместитель главного врача по хирургии МАУЗ ДГКБ №5, Кемерово; https://orcid.org/0000-0001-6126-4198

Чубко Давид Марленович — заведующий отделением детской хирургии КГБУЗ «Красноярский краевой клинический центр охраны материнства и детства»; https://orcid.org/0000-0003-2269-945X

Распутин Андрей Александрович — врач-хирург отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска; https://orcid.org/0000-0002-5690-790X

Вебер Ирина Николаевна — доцент кафедры педиатрии ГБОУ ВПО ИГМУ

Барадиева Полина Жамцарановна — врач-детский хирург отделения хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ Иркутска; https://orcid.org/0000-0002-5463-6763

Тимофеев Андрей Дмитриевич — ординатор курса детской хирургии факультета повышения квалификации специалистов ГБОУ ВПО ИГМУ; https://orcid.org/0000-0001-7212-5230

Звонков Денис Андреевич — ординатор курса детской хирургии факультета повышения квалификации специалистов ГБОУ ВПО ИГМУ; https://orcid.org/0000-0002-7167-2520

*e-mail: yuriherz@hotmail.com; https://orcid.org//0000-0003-2313-897X