Важным моментом в лечении тяжелых пациентов являются обеспечение и проведение энтерального питания, что необходимо для коррекции возникающих метаболических расстройств, предоперационной подготовки и реабилитации. Нутритивная недостаточность является следствием многих заболеваний и травм, достигая в ряде случаев 90% у пациентов онкологического профиля [1, 2].

Преимущества энтерального питания очевидны: лучшая усвояемость и сбалансированность вводимых смесей, отсутствие необходимости катетеризации центральной вены, меньшая стоимость, меньшая частота осложнений и лучшие результаты использования [1, 3—5].

При невозможности перорального приема пищи возможно вводить нутриенты через желудочный или кишечный зонд, гастро- или еюностому. При прогнозируемой небольшой (до 3 нед) нутритивной поддержке возможно применение зондов, при большей длительности оптимальным считается выполнение гастро- или еюностомии [2, 4, 6—9].

В настоящее время описаны и применяются различные способы гастростомии. Методом выбора является эндоскопическая чрескожная гастростомия, которая отличается малой травматичностью и выполняется под эндоскопическим контролем. К преимуществам данного метода, кроме малой травматичности, относятся простота и быстрота выполнения, минимальная частота послеоперационных осложнений, простота ухода и возможность удаления стомы. Условиями для ее выполнения являются отсутствие операций на желудке и нарушение эвакуации из него [3, 5, 7—9].

За период с 2008 по 2017 г. в клинике кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета НГМУ эндоскопическая чрескожная гастростомия выполнена 106 пациентам в возрасте от 25 до 86 лет. Показаниями к гастростомии во всех случаях была необходимость длительного осуществления энтерального питания. Показания для вмешательства представлены в табл. 1.

Основную массу составили пациенты с патологией головного мозга, нарушением сознания и акта глотания. У большинства вмешательство выполнено в остром периоде основного заболевания.

Все операции выполнялись в условиях отделения реанимации под общим обезболиванием. Абсолютными показаниями для выполнения вмешательства считали нарушение функции глотания, тяжелое состояние пациента, в том числе тяжелые неврологические расстройства, требующие проведения длительного энтерального питания. У пациентов с ахалазией пищевода в одном наблюдении гастростома была установлена на период предоперационной подготовки (8 мес). Противопоказаниями к выполнению вмешательства были выраженный асцит, терминальное состояние, коагулопатия.

Для установки гастростомы использовали типовые наборы компаний Cook и Kimberli Clark. Оба набора включали зонд-гастростому, пункционную канюлю, петлю из двойной нити с приспособлением для введения, скальпель, наружную фиксирующую пластину, фиксатор, зажим и переходники для обеспечения введения нутриента.

Вмешательство состояло из следующих этапов: 1) фиброгастроскопия и выбор неизмененного участка передней стенки желудка (как правило, нижняя треть тела желудка); 2) максимальная инсуффляция воздуха в просвет желудка для его раздувания и определения точки доступа на передней брюшной стенке с дополнительной диафаноскопией; 3) разрез кожи длиной 2,0—2,5 см; 4) пункция передней стенки желудка через переднюю брюшную стенку под эндоскопическим контролем иглой с троакаром; 5) введение через троакар полимерного проводника с его захватом щипцами и выведением через рот вместе с эндоскопом; 6) фиксация гастростомической трубки к полимерному проводнику; 7) проведение, фиксация гастростомы с умеренным натяжением и фиксация трубки к коже стопорным кольцом.

Всем пациентам удалось установить гастростому. Осложнений при выполнении вмешательства не отмечено. При этом предварительное расширение просвета пищевода потребовалось 6 пациентам. Для этого было выполнено бужирование пищевода и глотки по металлической струне-проводнику диаметром до № 36—40 Fr.

Через 2—3 ч после этого в гастростому вводили 0,9% раствор хлорида натрия для проверки проходимости и наблюдения за содержимым желудка. С 1-х суток начинали энтеральное питание, общим объ-емом не более 500 мл. Со 2-х суток энтеральное питание вводилось путем его постоянной инфузии. В течение 3 сут после операции перевязки осуществлялись 2 раза в день с «прокручиванием» гастростомы. Далее перевязки осуществлялись 2—3 раза в неделю также с «прокручиванием» гастростомы.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 7 (6,60%) пациентов. Структура осложнений представлена в табл. 2.

Инфекционные осложнения возникли у пациентов с избыточной массой тела из-за затека желудочного содержимого в подкожную клетчатку. При этом периоперационная антибиотикопрофилактика и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде проводились во всех случаях. При наличии флегмоны передней брюшной стенки проведены ее вскрытие и дренирование с хорошим клиническим эффектом.

Бампер-синдром возник через 2 нед после вмешательства и потребовал удаления гастростомического зонда с повторным эндоскопическим вмешательством.

Выпадение гастростомической трубки произошло из-за нарушения ухода за ней, что также потребовало повторного эндоскопического вмешательства.

Максимальный срок наблюдения за пациентами составил 36 мес. Ограничений по длительности питания и нахождения гастростомы не отмечено. У 10 пациентов после восстановления функции глотания и заживления стенки пищевода гастростома удалялась при помощи петли для полипэктомии. Технических сложностей при удалении не возникло. Заживление свища происходило в течение 1—2 сут. Деформации просвета желудка не отмечено.

У пациентки с ахалазией пищевода IV стадии гастростома была удалена во время выполнения экстирпации пищевода и эзофагогастропластики. Технических сложностей при формировании желудочного стебля не было.

Эндоскопическая чрескожная гастростомия при обеспечении энтерального питания является методом выбора ввиду безопасности, эффективности и малой травматичности.

Показаниями к эндоскопической чрескожной гастростомии могут быть заболевания и травматические повреждения головного мозга, нарушение глотания, неврологические расстройства (апаллический синдром). Возможно применение данной методики для предоперационной подготовки пациентов с нервно-мышечными заболеваниями пищевода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Дробязгин Евгений Александрович — д.м.н., профессор кафедры госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, ведущий научный сотрудник центра онкологии и радиотерапии ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, заведующий отделением эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»; https://orcid.org/0000-0002-3690-1316

Судовых Ирина Евгеньевна — к.м.н., врач-эндоскопист отделения эндоскопии ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

Чикинев Юрий Владимирович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой госпитальной и детской хирургии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-хирург ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница»

*e-mail: evgenyidrob@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-3690-1316