Лапароскопическая резекция надпочечника при первичном эхинококкозе

Авторы:
  • А. А. Ковалев
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • З. Х. Османов
    ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • А. Е. Неймарк
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
  • И. Н. Данилов
    ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2018;24(5): 51-54
Просмотрено: 713 Скачано: 12

Эхинококкоз остается актуальным вопросом в хирургии. Эхинококкоз человека подразделяется на кистозный, возбудителем которого является Echinococcus granulosus, вызывающий эхинококкоз, и альвеолярный, возбудитель — Echinococcus multilocularis, вызывающий альвеококкоз. Альвеококкоз в организме человека имеет сходство со злокачественными опухолями из-за инфильтративного роста с инвазией в окружающие ткани, что приводит к разрушению жизненно важных структур, при этом редко имеют место кистозные образования. E. Granulosus, напротив, всегда образует кисты, и именно с ним чаще всего сталкиваются хирурги в своей практике [1, 2].

Наиболее частая локализация эхинококковых кист — печень (50—85%), на втором месте легкие (5—30%), менее чем в 10% случаев встречается другая локализация (селезенка 0,5—8%; почки 2—4%; кости, головной мозг 0,5%; сердце, надпочечники 0,5%; поджелудочная железа 0,14—2%; яичник и щитовидная железа 0,5—1%) [1, 3—9]. Очень редкой локализацией эхинококка является надпочечник. В литературе упоминаются единичные подобные случаи [1, 8, 10].

Zhi-gang Chu и соавт. описали случай первичного альвеококкоза правого надпочечника у 28-летнего мужчины, у которого в связи с инфильтративным ростом в окружающие ткани была выполнена радикальная адреналэктомия [11]. M. Huang и H. Zheng приводят два клинических случая надпочечниковой локализации E. multilocularis. Эхинококкоз в обоих случаях не был диагностирован на дооперационном этапе. Образования расценивались как злокачественная опухоль, и была выполнена радикальная адренал-эктомия [12].

Эхинококкоз надпочечника не имеет специфической клинической картины. Некоторые авторы отмечают появление тупых болей в животе и пояснице на стороне поражения надпочечника и нерегулярной артериальной гипертензии [8, 11, 13]. Часто злокачественное течение гипертонии связывают с наличием образования, трактующегося как феохромоцитома, и исчезновение симптомов после проведенной адреналэктомии на первый взгляд подтверждает это. У таких пациентов до операции, как правило, не выполняется исследование на эхинококкоз [14]. Отсутствие настороженности врачей в неэндемичных районах может привести к поздней или неполноценной диагностике. Все кистозные образования надпочечников следует рассматривать как подозрительные на эхинококкоз, особенно у пациентов, посетивших эндемичные области [15]. Учитывая неспецифичность симптомов, диагноз может быть установлен на основании КТ-визуализации и серологических реакций [11].

Основными визуализирующими исследованиями являются ультразвуковое исследование (УЗИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография. В обязательном порядке диагноз должен быть подтвержден серологическими методами, в том числе для наблюдения и контроля в послеоперационном периоде. Необходимо помнить, что серологические методы должны лишь подтверждать визуализацию (ввиду возможных перекрестных реакций с другими паразитами). Серологические реакции имеют более низкую чувствительность, чем визуализирующие методики исследования [15, 16].

Заболевание должно лечиться как можно раньше в связи с риском разрыва кист и развития анафилактического шока [17]. Разрыв паразитарной кисты и печеночная недостаточность являются основными причинами смерти при эхинококкозе [18].

В настоящее время описаны следующие методы лечения, применяющиеся в виде монотерапии или комбинированного лечения [15]:

1. Медикаментозное лечение антигельминтным препаратом Альбендазол в дозировке 10—15 мг/кг массы тела. Наиболее часто осложняется токсическим гепатитом, который требует дополнительного наблюдения. Лечение рекомендуется проводить не менее 6—12 мес, однако серологическое исследование эффективность лечения не подтверждает [19]. По мнению многих авторов, эффективность медикаментозной терапии без хирургического лечения сомнительна [20, 21].

2. Хирургическое лечение. Методы оперативного лечения зависят от локализации эхинококкового поражения. После хирургического лечения пациент должен ежегодно обследоваться с применением визуализирующих методик в течение 10 лет для исключения рецидива заболевания. Серологическое исследование не подходит для контроля за рецидивом в связи с возможными ложноположительными и ложноотрицательными результатами [19].

3. Чрескожные пункции и катетеризации. Классической методикой является PAIR (Puncture, Aspiration, Instillation, Reaspiration): после аспирации кисты в ее полость вводится 95% спирт, методика подходит для однокамерных кист с размерами от 5 до 10 см, с локализацией в печени и других областях брюшной полости. Однако ввиду возможных токсических осложнений (билиарные свищи, склерозирующий холангит и т. д.) некоторые центры от этой методики отказались [15, 22]. Использование спирта обусловлено хорошим терапевтическим эффектом и наименьшим количеством нежелательных реакций [16]. Методика, как правило, сочетается с терапией Альбендазолом. Более простой методикой считается PA (пункция и аспирация), которая применяется при проведении более длительной специфической химио-терапиии (3—6 мес). Методики катетеризации с использованием катетеров большого диаметра себя хорошо зарекомендовали, но пока только в условиях специализированных центров [23]. Существует авторский метод Ormeci, заключающийся в введении в кисту смеси 2/3 чистого этилового спирта и 1/3 1% раствора этоксисклерола; по мнению авторов, методика имеет ряд преимуществ перед классической PAIR [24].

4. Методика «watch and wait» (наблюдай и жди). Рекомендуется для неактивных кист, достигших самостоятельной инволюции. Проводятся ежегодные обследования в течение 5 лет для исключения активности эхинококкоза [25, 26].

Следует отметить, что единого подхода, к лечению гидатидной кисты надпочечника нет. Основной и радикальный подход — адреналэктомия — может выполняться в случаях, когда киста полностью разрушает надпочечник [27]. Также могут быть выполнены миниинвазивные катетеризации и аспирации с частичной резекцией капсулы [26]. При возможности сохранения части ткани надпочечника может быть выполнена резекция надпочечника [28—30]. Это позволяет сохранить гормональную функцию оставшейся части органа, что особенно актуально для пациентов молодого возраста или пациентов с уже выполненной адреналэктомией с другой стороны.

При анализе доступной отечественной литературы указаний на выполнение резекции надпочечников (при эхинококкозе) не оказалось. A. Horchani и соавт. описывают 4 случая резекции надпочечника (перицистэктомия — термин авторов), причем в 1 случае выполнена операция из забрюшинного доступа, и только у 1 пациента резекция выполнялась лапароскопическим доступом. В послеоперационном периоде рецидива заболевания не выявлено [13].

Клинический случай

Мужчина, 27 лет, обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на боли в эпигастральной области, слабость. Выполнено амбулаторное обследование. При УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выявлено кистозное образование правого надпочечника размерами 4,0× 3,0×4,0 см. При МСКТ брюшной полости получены следующие данные: в области ложа правого надпочечника отмечается округлое образование с ровными четкими контурами, однородной структуры, размерами 4,2×3,1×3,9 см, плотностью +13 HU во все фазы сканирования (рис. 1).

Рис. 1. МСКТ-изображение кистозного образования в надпочечнике.

Пациент госпитализирован для дообследования в эндокринное отделение. Гормональная активность образования исключена. Учитывая кистозный характер образования и наличие в анамнезе посещения эндемичного по эхинококкозу района, выполнен тест на эхинококкоз. Результат теста положительный — Echinococcus IgG (иммуноферментный анализ) до начала специфической терапии 5,13 (норма 0,00—0,84).

Консультирован врачом-инфекционистом, рекомендовано хирургическое лечение на фоне проведения терапии препаратом Альбендазол 400 мг 2 раза в сутки. После проведенной терапии в течение 7 дней уровень Echinococcus IgG 2,88 (норма 0,00—0,84). Пациент подготовлен к операции.

Хирургическое лечение

При лапароскопической интраоперационной ревизии установлено, что кистозное образование располагается по латеральному краю правого надпочечника. Выполнена лапароскопическая резекция с сохранением большей части надпочечника и главной надпочечниковой вены. В послеоперационном периоде надпочечниковой недостаточности нет, выписан на 4-е сутки после операции. После операции Echinococcus IgG 2,44 (норма 0,00—0,84), через 2 мес после операции показатель отрицательный. Специфическая терапия и наблюдение инфекционистом продолжены по месту жительства.

Данные гистологического исследования

Макро (рис. 2 а,

Рис. 2. Макроскопический вид удаленного образования. а — резецированная эхинококковая киста; б — киста на разрезе.
б): округлая киста размером 4,0×4,0 см с окружающей жировой тканью и фрагментами ткани надпочечника. На разрезе киста с тонкой отчетливой стенкой, серовато-белого цвета, содержимое кисты студневидное, темно-серого желтушного цвета.

Микро (рис. 3 а,

Рис. 3. Микроскопический вид удаленного образования а — протосколексы, кальцификаты (×200); б — протосколексы (×1000); в — надпочечник с фрагментом эхинококковой кисты. Киста с лечебным патоморфозом (×100).
б, в): гистологическая картина эхинококковой кисты с признаками лечебного патоморфоза (обилие бесструктурных эозинофильных масс, очаговые микрокальцинаты) на фоне специфичной терапии. Среди эозинофильных масс встречаются структуры эхинококка в виде протосколекса, также отмечается очаговый слабый хронический воспалительный инфильтрат. Окружающие фрагменты ткани надпочечника сохранного гистологического строения.

Заключение

Несмотря на то что изолированный эхинококкоз надпочечника является редкой клинической ситуацией, имея дело с кистозными образованиями надпочечника, необходимо помнить об этой патологии и выполнять тест на эхинококкоз, особенно у пациентов из эндемичных районов. В предоперационном периоде необходимо проведение специфической терапии для минимизации возможной интраоперационной диссеминации процесса. При удалении новообразования надпочечника желательным объемом операции является резекция, что позволяет сохранить функцию надпочечника, особенно у лиц молодого возраста и пациентов с удаленным надпочечником с другой стороны.

Получено письменное согласие пациента на использование материалов истории болезни, в том числе фотоматериалов проведенных исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ковалев Александр Андреевич — врач-хирург, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, отделение хирургических методов лечения онкологических больных; e-mail: yathr@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-5519-0014

Османов Зейнур Худдусович — к.м.н., доцент кафедры хирургии общей с клиникой ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: zhosmanov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-9671-0394

Неймарк Александр Евгеньевич — к.м.н., заведующий НИЛ хирургии метаболических нарушений, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: sas_spb@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4925-0126

Данилов Иван Николаевич — к.м.н., заведующий отделением хирургических методов лечения онкологических больных, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: ivandanilov75@mail.ru

*e-mail: sas_spb@mail.ru

Список литературы:

  1. Shevchenko YuL, Nazyrov FG. Khirurgiya ekhinokokkoza. M.: Dinastiya; 2016. ISBN 978-5-98125-102-3.
  2. Brunetti E, Kern P, Vuitton DA. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Actatropica. 2010;11:1-16.
  3. https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2009.11.001
  4. Motie MR, Rezapanah A, Pezeshki Rad M, et al. Primary localization of a hydatid cyst in the latissimus dorsi muscle: An unusual location. Surg Infect (Larchmt). 2011;12(5):401-403.
  5. https://doi.org/10.1089/sur.2010.077
  6. Akhan O, Yildiz AE, Akinci D, Yildiz BD, Ciftci T Is the adjuvant albendazole treatment really needed with PAIR in the management of liver hydatid cysts? A prospective, randomized trial with short-term follow-up results. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014;37(6):1568-1574. https://doi.org/10.1007/s00270-014-0840-2
  7. Sozuer E, Akyuz M, Akbulut S (2014) Open surgery for hepatic hydatid disease. Int Surg. 2014;99:6:764-769.
  8. https://doi.org/10.9738/intsurg-d-14-00069.1
  9. Kumar P, Hasan A, Kumar M, Singh V. Isolated hydatid cyst of spleen: A rare case with rare presentation. Int J Surg Case Rep. 2016;28:279-281. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2016.10.018
  10. Ahmed Z, Chhabra S, Massey A, Vij V, Yadav R, Bugalia R, Kan- karia J, Jenaw RK. Primary hydatid cyst of pancreas: case report and review of literature. Int J Surg Case Rep. 2016;27:74-77.
  11. https://doi.org/10.1016/j.ijscr.2016.07.054
  12. Kamishima T, Harabayashi T, Ishikawa S, et al. Alveolar hydatid disease of the adrenal gland: computed tomography and magnetic resonance imaging findings. Japanese Journal of Radiology. 2009;27:225-228. https://doi.org/10.1007/s11604-009-0326-3
  13. Dionigi G, Carrafiello G, Recaldini C, Sessa F, Boni L, Rovera F, Dionigi R. Laparascopic resection of a primary hydatid cyst of the adrenal gland: A case report. J Med Case Reports. 2007;1:61.
  14. https://doi.org/10.1186/1752-1947-1-61
  15. Angulo JC, Escribano J, Diego A, et al. Isolated retrovesical and extrarenal retroperitoneal hydatidosis: Clinical study of 10 cases and literature review. J Urol. 1998;159:76-82.
  16. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(01)64016-3
  17. Zhi-gang Chu, Fa-jinLv, Zhi-yu Zhu, Yu Ouyang. Extrahepatic primary adrenal alveolar echinococcosis: a review. Surgical Infections. 2013;14(4). https://doi.org/10.1089/sur.2012.037
  18. Huang M, Zheng H. Primary alveolar echinococcosis (Echinococcus multilocularis) of the adrenal gland: report of two cases. Int J Infect Dis. 2013;17(8):653-655.
  19. https://doi.org/10.1016/j.ijid.2013.03.011
  20. Horchani A, Nouira Y, Nouira K, Bedioui H, Menif E, Ben Safta Z. Hydatid cyst of the adrenal gland: a clinical study of six cases. TSW Urology. 2006;1:123-128.
  21. https://doi.org/10.1100/tswurol.2006.102
  22. Geramizadeh B, Maghbou M, Ziyaian B. Primary hydatid cyst of the adrenal gland: a case report and review of the literature. Iran Red Crescent Med J. 2011;13(5):346-347. PMID: 22737492.
  23. Stojkovic M, Hoffmann H, Mehrabi A, Sauer P, Weber T, Thomas Junghanss T. Diagnosis and treatment of echinococcal diseases. Dtsch Med Wochenschr. 2017;142(15):1111-1116.
  24. https://doi.org/10.1055/s-0043-109033
  25. Bakdik S, Arslan S, Oncu F, Tolu I, Eryilmaz MA. Percutaneous treatment of hepatic cystic echinococcosis: the success of alcohol as a single endocavitary agent in PAIR, catheterization, and modified catheterization techniques. Radiol Med. 2017;123:153-160.
  26. https://doi.org/10.1007/s11547-017-0820-0
  27. Ozarmagan S, Erbil Y, Barbaros U, et al. Primary hydatid disease in the adrenal gland: A case report. Braz J Infect Dis. 2006;10.
  28. https://doi.org/10.1590/s1413-86702006000500012
  29. Anna S. Khachatryan analysis of lethality in echinococcal disease. Korean J Parasitol. 2017;55(5):549-553.
  30. https://doi.org/10.3347/kjp.2017.55.5.549
  31. Stojkovic M, Adt HM, Rosenberger K, et al. Follow-up of surgically treated patients with cystic echinococcosis: can novel recombinant antigens compete with imaging? Analysisofapatientcohort. Trop Med Int Health. 2017;22:614-621.
  32. https://doi.org/10.1111/tmi.12859
  33. Giorgio A, Di Sarno A, de Stefano G, Liorre G, Farella N, Scognamiglio U, Giorgio V. Sonography and clinical outcome of viable hydatid liver cysts treated with double percutaneous aspiration and ethanol injection as first-line therapy: efficacy and long-term follow-up. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(3):186-192.
  34. https://doi.org/10.2214/ajr.08.1518
  35. Polat KY, Balik AA, Oren D. Percutaneous drainage of hydatid cyst of the liver: long-term results. HPB (Oxford). 2002;4(4):163-166.
  36. https://doi.org/10.1080/13651820260503800
  37. Vuitton DA, Meslin F, MacPherson C, et al. World Health Organization Informal Working Group on echinococcosis. PAIR: An option for the treatment of cystic echinococcosis. Bull World Health Organ. 2002;24-27.
  38. Akhan O, Salik AE, Ciftci T, et al. Comparison of Long-Term Results of Percutaneous Treatment Techniques for Hepatic Cystic Echinococcosis Types 2 and 3b. Am J Roentgenol. 2017;208(4);878-884. https://doi.org/10.2214/ajr.16.16131
  39. Karakaya F, Kalkan C, Karakaya M, Ormeci N. Rare But Life-Threatening Complication of Hydatid Disease. Turkiye Parazitol Derg. 2017;41(3):180-182.
  40. https://doi.org/10.5152/tpd.2017.5078
  41. Stojkovic M, Rosenberger KD, Steudle F, et al. Watch and Wait Management of Inactive Cystic Echinococcosis — Does the Path to Inactivity Matter — Analysis of a Prospective Patient Cohort. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(12).
  42. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005243
  43. Piccoli L, Tamarozzi F, Cattaneo F, et al. Long-term sonographic and serological follow-up of inactive echinococcal cysts of the liver: hints for a «watch-and-wait» approach. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(8). https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0003057
  44. Balik AA, Celebi F, Basglu M, Oren D, Yildirgan I, Atamanalp SS. Intra-abdominal extrahepatic echinococcosis. Surg Today. 2001;31(10):881-884. https://doi.org/10.1007/s005950170027
  45. Kumar S, Nanjappa B, Gowda KK. Laparoscopic Management of a Hydatid Cyst of the Adrenal Gland. Korean Journal of Urology. 2014;55(7):493. https://doi.org/10.4111/kju.2014.55.7.493
  46. Defechereux T, Sauvant J, Gramatica L, Puccini M, De Micco C, Henry JF. Laparoscopic resection of an adrenal hydatid cyst. Eur J Surg. 2000;166(11):900-902.
  47. https://doi.org/10.1080/110241500447317
  48. Nardi W., Buero A., et al. Laparoscopic resection of a bulky primary adrenal hydatid cyst. J Minim Access Surg. 2015; 11(4):279. https://doi.org/10.4103/0972-9941.152103