На сегодняшний день дистальная резекция желудка является стандартизированной лечебной процедурой с предсказуемыми и в подавляющем большинстве случаев благоприятными непосредственными и отдаленными результатами. Тем не менее как столетие назад, так и сейчас, термины «болезни оперированного желудка» и «постгастрорезекционный синдром» имеют полное право на существование в клинике, поскольку обобщенные этими терминами диспептические расстройства встречаются, по разным оценкам, у 10—25% пациентов, перенесших резекцию желудка или гастрэктомию [1—8]. При этом по-прежнему считается, что наиболее часто болезни оперированного желудка возникают у пациентов, подвергнутых различным модификациям дистальной резекции желудка по методу Бильрот-II [1, 3, 5, 7, 9—13].

Традиционно постгастрорезекционные синдромы разделяют на функциональные и органические. Вполне очевидно, что если функциональные нарушения по определению могут и должны быть корригированы консервативными мероприятиями, то органические нарушения способны нивелироваться только с помощью хирургического вмешательства. Наиболее частые органические нарушения в группе болезней оперированного желудка — синдром приводящей петли и пептические язвы гастроэнтероанастомоза — хорошо известны по своему этиопатогенезу, клиническим проявлениям, методикам хирургического лечения и возможным способам профи-лактики при первичной операции. Последнее обстоятельство особенно интересно, поскольку пациенты с указанными синдромами по-прежнему появляются в хирургических клиниках, нередко по прошествии нескольких месяцев или даже лет упорного лечения у гастроэнтерологов. И по-прежнему при повторных вмешательствах становятся очевидными характерные особенности первичной операции в виде недостаточного объема резекции желудка (антрумрезекция или гемигастрэктомия) и/или проведения реконструктивного этапа (неправильно выбранные длина и расположение приводящих и отводящих петель тонкой кишки, размер и ориентация анастомоза и т. д.). В связи c этим приходится признать правоту авторов, категорично утверждающих, что причиной постгастрорезекционных синдромов органической природы являются исключительно технические дефекты, допущенные при выполнении первичной резекции желудка [1, 3—5, 7, 8, 13—15].

Для оперативной коррекции постгастрорезекционного синдрома за несколько десятилетий развития хирургической гастроэнтерологии были предложены и апробированы десятки различных методик реконструктивных вмешательств. Тем не менее на сегодняшний день практически все авторы единодушны в том, что практически единственной приемлемой методикой повторного вмешательства по поводу болезней оперированного желудка является реконструкция пищеварительной трубки по Ру (С. Roux). Формирование билиопанкреатической и алиментарной кишечных петель, соединенных по типу Roux-en-Y, исключает рефлюксы пищеварительных соков и химуса, препятствует быстрому опорожнению культи желудка и ускоренному пассажу химуса, что определяет возможность быстрой компенсации имевшихся постгастрорезекционных расстройств пищеварения после проведения реконструкции по Ру [1, 3, 4, 8, 10, 12—14, 16—19]. Хорошо известно, что антирефлюксные свойства билиопанкреатической петли, в том числе в плане ликвидации дуоденальной гипертензии, проявляются при ее длине не менее 50 см. Аналогично антирефлюксные свойства алиментарной петли и соответственно профилактика рефлюкс-гастрита и эзофагита обеспечиваются длиной последней не менее 40 см [1, 2, 5, 8, 12, 14, 17].

Известным негативным моментом резекции по Ру является потенциальная возможность возникновения Ру-стаз-синдрома. В настоящее время принято считать, что ведущую роль в патогенезе данного синдрома играет пересечение волокон интрамуральных нервных сплетений первой петли тонкой кишки, приводящее к нарушению распространения активирующего влияния дуоденального пейсмейкера на тонкую кишку и возникновению ее пареза. Несмотря на то что при первичных резекциях желудка по Ру доказанное возникновение Ру-стаз-синдрома выявлено не более чем у 8% пациентов, данное обстоятельство формально дало повод к утолению хирургического тщеславия внедрением «новой» методики, так называемой uncut Roux-en-Y — резекции желудка по Ру без пересечения тонкой кишки [6, 15]. Нельзя не заметить в связи с этим, что для сохранения исторических приоритетов все-таки имеет смысл сопоставить эту «новую» технику uncut Roux-en-Y с давно уже ставшим академическим способом реконструкции по Бильрот-II в модификации Braun—Balfour с заглушкой на приводящей петле по А.А. Шалимову [3]. В проведенных сравнительных исследованиях показана более быстрая эвакуация из культи желудка после uncut Roux-en-Y, чем после стандартной резекции по Ру, не влекущая за собой, однако, значимого улучшения отдаленных результатов оперативного лечения.

Уже более четверти века прошло с момента внедрения в хирургическую гастроэнтерологию технологий лапароскопического доступа. В наше время абсолютно стандартными являются ушивание перфоративных язв, фундопликации, парциальные, про-дольные, дистальные резекции желудка, гастрэктомии, регионарные лимфаденэктомии, выполненные с применением лапароскопических технологий. В отдельных сообщениях описаны реконструктивные лапароскопические операции после ранее выполненных бариатрических вмешательств и лапароскопические операции, проведенные после постгастро-резекционных осложнений ближайшего послеоперационного периода [6, 7, 20, 21]. Тем не менее сообщения о повторных реконструктивных операциях по поводу постгастрорезекционного синдрома, проведенных лапароскопически, в доступной литературе (PubMed, EMedicine, e-library) отсутствуют. В связи с этим мы посчитали возможным поделиться своим первым опытом реконструктивной операции, выполненной по поводу постгастрорезекционного синдрома лапароскопическим доступом.

Пациент Александр П., 67 лет, поступил в отделение абдоминальной хирургии ФГБУ «Клиническая больница № 1 (Волынская)» УДП РФ 17.04.18 в срочном порядке с клинической картиной рецидивирующего желудочного кровотечения: периодическая (1 раз в 2—3 дня) рвота «кофейной гущей», неоднократные эпизоды мелены. Помимо жалоб на общую слабость и головокружение, пациент указывал на возможность приема только жидкой пищи в малых количествах. Употребление полужидкой пищи в стандартном объеме неизбежно вызывало дискомфорт, ощущение тяжести и болей в эпигастрии после еды, сопровождавшиеся отрыжкой и периодической рвотой. Прием спазмолитиков и анальгетиков существенного облегчения не приносил.

Из анамнеза известно, что около 20 лет назад пациент перенес дистальную резекцию желудка по поводу кровоточащей язвы. Тип выполненного оперативного вмешательства по причине утери медицинской документации неизвестен. После проведенной операции пациент неукоснительно придерживался рекомендованной диеты. Тем не менее спустя 1 год после вмешательства начал отмечать появление дискомфорта и тяжести в эпигастрии после еды, с течением времени дополнившихся периодическими болями в эпигастрии, отрыжкой и рвотой съеденной пищей. Указанные явления послужили причиной изменения не только режима питания пациента (частое дробное питание только жидкой пищей в малых количествах), но и места жительства: пациент был вынужден проводить большую часть времени в регионе Кавказских Минеральных Вод, поскольку субъективно использование лечебных и столовых минеральных вод значительно уменьшало явления диспепсии. Появление рвоты «кофейной гущей» и эпизодов мелены пациент отметил за 2 нед до настоящей госпитализации.

При первичном осмотре состояние пациента расценено как среднетяжелое (12 баллов по АРАСНЕ II). Пациент сниженного питания, ИМТ 16,7 кг/м², астенизирован. Показатели внешнего дыхания и гемодинамики в пределах референсных значений. При физикальном исследовании живота определяется рубец после верхнесрединной лапаротомии без формирования грыжи, объемные образования пальпаторно не определяются. При ректальном исследовании: следы мелены. Лабораторно: гемоглобин 82 г/л, лейкоциты 9,1·10⁹, общий белок 51 г/л, альбумин 29 г/л.

При экстренной эзофагогастродуоденоскопии выявлена картина оперированного по Бильрот-II желудка с культей желудка средних размеров, проходимым гастроэнтероанастомозом и наличием приводящего (содержит желчь) расширенного и отводящего спавшегося сегментов тонкой кишки. Слизистая культи желудка с явлениями острого воспаления и множественными мелкими эрозиями. В отводящем сегменте тонкой кишки в 0,5 см от линии анастомоза определяются две острые язвы до 0,5 см в диаметре с фиксированными сгустками крови в их дне (Forrest IIB). Проведен превентивный эндогемостаз аргоно-плазменной коагуляцией. В отводящий сегмент тонкой кишки установлен назоинтестинальный питательный зонд.

При рентгенологическом исследовании желудка с контрастированием бариевой взвесью определяется культя желудка, оперированного по Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера, соответствующая по своим размерам проведенной геми-гастрэктомии. Контраст практически без депонирования в желудке поступает в расширенную приводящую петлю тонкой кишки, а из нее — в дилатиро-ванную до 5 см двенадцатиперстную кишку. Длина приводящей к гастроэнтероанастомозу тонкокишечной петли составляет 12 см. При полном заполнении приводящей петли и двенадцатиперстной кишки отмечаются рефлюкс контраста в желудок и отсроченная эвакуация в отводящую петлю тонкой кишки (рис. 1).

На основании проведенного обследования клинический диагноз был сформулирован следующим образом: К91.1. Синдром оперированного желудка (состояние после дистальной резекции желудка по Бильрот-II в модификации Гофмейстера—Финстерера от 1998 г.). Пептические язвы гастроэнтероанастомоза, осложненные рецидивирующим кровотечением. Синдром приводящей петли. Хронический панкреатит. Хроническая постгеморрагическая анемия. Синдром нутритивной недостаточности. Состояние после превентивного эндогемостаза по поводу кровотечения из язв гастроэнтероанастомоза Forrest IIB.

С учетом очевидной бесперспективности консервативной коррекции диспепсии, обусловленной синдромом приводящей петли, и сохраняющейся угрозы рецидива кровотечения из язв гастроэнтероанастомоза были установлены показания к проведению срочного оперативного вмешательства. Предполагаемый объем вмешательства — резекция культи желудка с реконструкцией по Ру (Roux-en-Y). С учетом наличия у пациента ультракороткой приводящей петли для адекватной декомпрессии двенадцатиперстной кишки и предотвращения еюнодуоденального рефлюкса было решено удлинить билиопанкреатическую петлю 50 см тонкокишечной вставкой с последующим формированием собственно Y-образного анастомоза между билиопанкреатической и алиментарной петлями тонкой кишки. Накопленный в отделении абдоминальной хирургии опыт лапароскопических операций на желудке (фундопликация, дистальная резекция желудка, гастрэктомия, продольная резекция желудка) позволил считать обоснованным решение о выполнении оперативного вмешательства лапароскопическим доступом. Принимая во внимание наличие у пациента синдрома нутритивной недостаточности алиментарного генеза, вмешательство было решено отложить на срок, необходимый для интенсивной коррекции нутритивного статуса.

Нутритивная поддержка включала в себя введение в назоинтестинальный зонд сбалансированных энтеральных смесей Nutricomp Energy и парентеральное питание системой «три в одном» Nutriflex Lipid 70/180. Общий суточный калораж проводимого питания составлял 3450 ккал/сут, количество вводимого белка — 90 г/сут. Параллельно проводились однократная трансфузия эритроцитарной массы, компенсация водно-электролитных нарушений, продленная инфузия эзомепразола в дозе 160 мг/сут. В течение 5 сут предоперационной подготовки клинико-лабораторных признаков рецидива кровотечения не отмечено. Лабораторные показатели в исходе предоперационной подготовки формально характеризовали компенсацию нутритивного статуса пациента: гемоглобин 112 г/л, лейкоциты 6,1·10⁹, общий белок 71 г/л, альбумин 39 г/л.

Пациент оперирован на 6-е сутки с момента госпитализации под комбинированным эндотрахеальным наркозом с эпидуральной анестезией. Оперативное вмешательство проведено в запланированном объеме: лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру и удлинением билиопанкреатической петли изоперистальтическим тонкокишечным сегментом.

В брюшную полость введены 6 троакаров: в параумбиликальной области, три 5 мм троакара в подреберьях и костальном углу, два 12 мм троакара в боковых областях. При ревизии: в верхнем этаже брюшной полости — массивный рубцово-спаечный процесс с вовлечением париетальной брюшины передней брюшной стенки, большого сальника, поперечной ободочной кишки и мезоколона, висцеральной и диа-фрагмальной поверхностей левой доли печени, культи желудка. С применением ультразвукового диссектора Harmonic и биполярного коагулятора LigaSure произведен адгезиолизис, поэтапно выделены из спаек и рубцов поперечная ободочная кишка, мезоколон, висцеральная поверхность левой доли печени, передняя и задняя стенки культи желудка (культя желудка соответствует выполненной ранее гемигастрэктомии). Установлено, что реконструктивный этап первичной операции был выполнен по методике Гофмейстера—Финстерера на ультракороткой (до 12 см) приводящей петле, проведенной позадиободочно. С учетом пред-операционного обследования и операционной находки (ультракороткая приводящая петля) решение об объеме оперативного пособия соответствовало пред-операционной концепции: резекция культи желудка по Ру с удлинением билиопанкреатической петли сегментом тонкой кишки, расположенным изоперистальтически (рис. 2).

Зона гастроэнтероанастомоза с предлежащими петлями тонкой кишки выделена из ткани мезоколона; культя желудка мобилизована по передней и задней стенкам, малой и большой кривизне до уровня субтотальной резекции (субкардия — ворота селезенки). Желудок пересечен по уровню мобилизации с использованием линейного эндостеплера 60 мм (здесь и далее — EchelonFlex 60) (рис. 3).

Продолжительность оперативного вмешательства составила 3 ч 10 мин; общая кровопотеря — до 100 мл. Пациент экстубирован на операционном столе и переведен в отделение хирургической реанимации на самостоятельном дыхании.

Ранний послеоперационный период проходил по программе ускоренной послеоперационной реабилитации. Физическая активизация пациента и пероральный прием воды малыми порциями начаты через 6 ч после вмешательства.

Проводился послеоперационный мониторинг перистальтической активности на селективном полиграфе ЖКТ с возможностью проведения коррекции моторно-эвакуаторных нарушений методом транскутанной резонансной стимуляции (патент РФ № 2648819). На селективном полиграфе ЖКТ кривая перистальтической активности приняла физиологический ритм с приростом амплитуды до нормальных значений (20—26 мкВ) с 4-го часа после операции. На основании анализа кривых и собственного восстановления перистальтики было принято решение о нецелесообразности стимуляции электрофизиологическими методами [16].

Перистальтические шумы аускультативно начали определяться через 8 ч, отхождение газов началось через 20 ч, первый стул — через 36 ч после операции. На 2-е сутки послеоперационного периода пациент переведен в хирургическое отделение на пролонгированной эпидуральной аналгезии, полностью восстановлена двигательная активность пациента при отсутствии болевых ощущений, удален дренаж из брюшной полости. Начат пероральный прием сбалансированных смесей для сипинга Nutricomp Drink Plus на фоне продолжения парентерального питания системой «три в одном» Nutriflex Lipid 70/180.

На 3-и сутки послеоперационного периода выполнена контрольная рентгенография желудка с контрастированием бариевой взвесью. Определяются свободное прохождение контраста через пищевод, заполнение культи желудка, соответствующей объему суб-тотальной резекции, порционное своевременное поступление контраста через гастроэнтероанастомоз в тонкую кишку и дальнейший свободный пассаж контраста по ней. Рефлюкса контраста в билиопанкреатическую петлю не выявлено (рис. 4).

С учетом гладкого течения ближайшего после-операционного периода, отсутствия болей и явлений диспепсии при употреблении жидкой и полужидкой пищи пациент выписан для последующей амбулаторной реабилитации под наблюдение врача-гастроэнтеролога. На протяжении последующих 3 мес проводился мониторинг состояния пациента еженедельно по телефону и в ходе 3 плановых осмотров в клинике. Известно, что уже в 1-ю неделю после выписки из стационара пациент совершил путешествие с авиа-перелетом средней продолжительности. В течение последующих 3 мес пациент отмечал возможность расширения пищевого рациона без явлений диспепсии, стойкую тенденцию прибавки в весе, отсутствие необходимости в приеме каких бы то ни было лекарственных препаратов.

Приведенное клиническое наблюдение позволяет сделать ряд выводов. Прежде всего данное наблюдение в очередной раз подтверждает правомочность положения о том, что реконструкция пищеварительной трубки по Ру является оптимальным способом лечения пациентов с постгастрорезекционными синдромами, требующими хирургической коррекции, — синдромом приводящей петли, пептическими язвами гастроэнтероанастомоза. Именно реконструкция с формированием билиопанкреатической и алиментарной кишечных петель, соединенных по типу Roux-en-Y, исключает рефлюксы пищеварительных соков, препятствует быстрому опорожнению культи желудка и ускоренному пассажу химуса. Данные обстоятельства в свою очередь определяют возможность быстрой компенсации имевшихся постгастрорезекционных расстройств пищеварения после проведения резекции культи желудка с реконструкцией по Ру. Действительно, уже в 1-ю неделю послеоперационного периода пациент имел возможность полноценного питания в рамках лечебной диеты без малейших симптомов диспепсии. При этом у пациента не было отмечено ни клинических, ни рентгенологических признаков развития Ру-стаз-синдрома. Тощая кишка во время реконструктивной операции была пересечена всего в 10 см от дуоденоеюнального перехода, что, по распространенному в зарубежной литературе мнению, должно было привести к изоляции дуоденального пейсмейкера кишечной перистальтики и практически облигатному возникновению пареза тонкой кишки с нарушением эвакуации из культи желудка. Тем не менее клинически значимого и рентгенологически доказанного нарушения эвакуации из желудка после выполненного вмешательства не выявлено, что указывает на безосновательность категорических утверждений ряда авторов о необходимости облигатного сохранения непрерывности интрамуральных нервных сплетений «новой» техникой uncut Roux-en-Y-реконструкции. Дополнительный элемент проведенного оперативного вмешательства — удлинение билиопанкреатической петли изоперистальтической тонкокишечной вставкой, с одной стороны, полностью исключил возможность рецидива синдрома приводящей петли, а с другой — при закономерном снижении интрадуоденального давления создал предпосылки для разрешения явлений хронического панкреатита.

Приведенное наблюдение иллюстрирует техническую возможность выполнения повторных, в том числе реконструктивных, операций на желудке с применением лапароскопических технологий. В свою очередь малая травматичность лапароскопической операции сделала абсолютно реальным ведение пациента в рамках программы ускоренной послеоперационной реабилитации с ранней физической активизацией и ранним началом перорального приема пищевых субстанций. Помимо вышеприведенных нюансов хирургической техники и тактики, данный клинический пример явился яркой иллюстрацией необходимости целенаправленной предоперационной и послеоперационной коррекции нутритивного статуса пациента. Очевидно, что компенсация исходно имевшихся нутритивных нарушений и последующего послеоперационного катаболизма во многом определила гладкое течение ближайшего послеоперационного периода. Успешный опыт проведения лапароскопической резекции культи желудка с реконструкцией по Ру стал для нашей клиники важной вехой освоения лапароскопических технологий в абдоминальной хирургии и закономерным основанием для продолжения разработок в области реконструктивно-восстановительной хирургии пищеварительного тракта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Евсеев М.А. — https://orcid.org/0000-0003-3102-9626

Фомин В.С. — https://orcid.org/0000-0002-1594-4704

Владыкин А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-8640-3905

Головин Р.А. — https://orcid.org/0000-0002-0777-3917

Дынников А.В. — https://orcid.org/0000-0002-8345-2568

Как цитировать:

Евсеев М.А., Фомин В.С., Владыкин А.Л., Головин Р.А., Дынников А.В. Лапароскопическая резекция культи желудка с реконструкцией по Ру в коррекции постгастрорезекционного синдрома. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(3):37-44. https://doi.org/10.17116/endoskop20192503137

Автор, ответственный за переписку: Фомин Владимир Сергеевич — e-mail: wlfomin83@gmail.com