История развития минимально инвазивной хирургии неразрывно связана с технологическими достижениями. Сочетание трех факторов технологического прогресса, системы стержневых линз, миниатюризации систем передачи изображения и аппаратов для инсуффляции газа в полости организма с целью создания рабочей полости позволяют выполнять минимально инвазивные операции с меньшей травматичностью по сравнению с открытой хирургией [1]. Вместе с тем в последнее время активное развитие находит минимально инвазивная хирургия «малых пространств». В.Н. Егиев и соавт. [2] определяют хирургию «малых пространств» как операции в областях, в которых нельзя создать достаточное «пространство», т. е. существуют большие проблемы с обзором операционного поля. Однако при более детальном изучении мы находим, что с топографо-анатомической точки зрения потенциальное анатомическое пространство представляет собой пространство, которое может быть создано посредством растяжения или диссекции тканей [3]. D. Haines [4] в 1991 г. ввел понятие «истинное потенциальное анатомическое пространство» — «пространство, которое может быть создано без нарушения нормальной структурной и функциональной целостности тканей, составляющих данное пространство…, покрытое мезотелием и содержащее небольшое количество серозной жидкости». В отсутствие мезотелиальной выстилки фасциальные пространства разделены рыхлой соединительной тканью, которая, с одной стороны, заполняет потенциальное анатомическое пространство, а с другой, соединяет фасциальные пространства между собой. Создание хирургического рабочего пространства в данном случае сопряжено c повреждением (хотя и минимальным) тканевых структур. Все это предопределяет первостепенную важность знания о потенциальных анатомических пространствах и различиях в хирургическом доступе к анатомическим пространствам и полостям. Наиболее актуальным в настоящее время является утверждение, высказанное Fontaine в 2000 г., согласно которому достижения в хирургической технике освежают знания и представления о топографической анатомии «скрытых пространств».
Один из наиболее интересных для хирургов потенциальных анатомических пространств — шея. Сложность эндоскопических операций на эндокринных органах шеи в течение многих лет представляет вызов для хирургов, стремящихся широко внедрить эндохирургические технологии в тиреоидную хирургию. В качестве одного из путей преодоления указанных сложностей следует признать рассмотрение эндоскопических операций на щитовидной железе (ЩЖ) как оперативных вмешательств, выполняемых в условиях потенциального рабочего пространства.
Залогом успешного выполнения эндохирургических операций на ЩЖ следует считать понимание анатомических особенностей с учетом специфики эндоскопического доступа. Опорный аппарат шеи представлен шейным отделом позвоночника. Спереди область шеи ограничена подъязычной костью, хрящами гортани и трахеи. Вверху границами шеи являются нижняя челюсть и основание черепа с группами мышц и связок. Группа коротких мышц шеи служит связующим звеном между воздухоносными путями и грудиной. Мышечный каркас шеи также представлен мышцами, идущими от подъязычной кости к языку, нижней челюсти и шиловидному отростку височной кости. Двубрюшная мышца проходит спереди от сосцевидного отростка височной кости, прикрепляется к подъязычной кости, после чего, поднимаясь вверх, крепится к передней поверхности нижней челюсти. Грудиноключично-сосцевидная мышца делит шею на два треугольника: передний и задний. Задний треугольник в основном представлен мышцами. Передний треугольник, содержащий жизненно важные структуры, в свою очередь может быть разделен на множество малых треугольников группой мышц. Передний и задний брюшки двубрюшной мышцы образуют подчелюстной треугольник. Подбородочный треугольник расположен по средней линии, между передними брюшками мышцы. Сонный треугольник находится под двубрюшной мышцей и подъязычной костью. Лопаточно-подъязычная мышца пересекает грудиноключично-сосцевидную мышцу практически под углом 90°, от подъязычной кости к ключице [3]. Таким образом, изучив топографоанатомическую характеристику шеи, ее мышечного каркаса, можно сделать вывод, что область шеи обладает классическими признаками потенциального анатомического пространства, адекватный обзор в котором может быть достигнут в результате хирургических манипуляций — диссекции, разъединения тканей по ходу фасциальных пространств и т. д. Данное утверждение обусловливает то, что эндоскопическая хирургия органов шеи находится на довольно ранней стадии развития [5] в отличие от быстро развивающейся эндоскопической хирургии полостей тела.
Первая эндоскопическая операция на органах шеи была выполнена в 1996 г. M. Gagner [6] в объеме эндоскопической субтотальной паратиреоидэктомии по поводу первичного гиперпаратиреоза. C. Hiischer [7] в 1997 г. первый выполнил эндоскопическую правостороннюю гемитиреоидэктомию. Первая научная статья, освещающая серию наблюдения 18 пациентов, которым была выполнена эндоскопическая тиреоид-эктомия по поводу узловых образований, была опубликована в 2001 г. M. Gagner и W. Inabnet [8]. В связи с ограниченностью рабочего пространства на шее, что авторы считали наиболее важным лимитирующим фактором, показаниями к выполнению эндоскопической тиреоидэктомии установили наличие солитарного узла в щитовидной железе диаметром не более 3 см. Большой многоузловой зоб, операция на шее в анамнезе, морбидное ожирение, короткая широкая шея, с точки зрения авторов, являлись противопоказаниями к выполнению эндоскопической тиреоидэктомии [8]. Одновременно с этим начинает внедряться технология видеоассистированных операций на ЩЖ из минидоступа на шее, разработанная P. Miccoli [9], который также ограничивался наличием узлового образования в ЩЖ диаметром не более 3 см в качестве показания к операции. Однако совершенствование эндоскопического инструментария, методик пред-операционной диагностики, детализация эндоскопической топографоанатомической анатомии шеи позволили расширить показания к выполнению эндоскопических операций на ЩЖ с точки зрения размера узловых образовании и объема ЩЖ [10]. Отчасти данное расширение показаний может быть объяснено разработкой множества вариантов экстрацервикальных доступов для выполнения эндоскопических операции на ЩЖ [9]. Так, в сообщении G. Johri и соавт. [11] максимальный размер узлового образования щитовидной железы, по поводу чего была выполнена эндоскопическая тиреоидэктомия из экстрацервикального доступа, составил 11 см.
Учитывая большое количество разработанных доступов для выполнения эндоскопических операций на ЩЖ, коллектив авторов во главе с С.В. Вертянкиным [12] сформулировали цель унификации классификации вариантов доступа, а именно возможность объективного сравнительного анализа различных операций на Щ.Ж. Наиболее часто применяемой классификацией эндоскопических доступов к органам шеи является разделение их на две группы: цервикальный и экстрацервикальный [12, 13].
Цервикальные доступы предполагают маленький разрез кожи на передней и/или боковой поверхностях шеи. Потенциальное анатомическое пространство создается при помощи диссекции и поддерживается за счет инсуффляции углекислого газа под низким давлением или с использованием специального ретрактора. К данной группе доступов относятся минимально инвазивный видеоассистированный центральный безгазовый доступ, разработанный P. Miccoli в 1999 г. [14]; боковой цервикальный эндоскопический доступ и передний цервикальный эндоскопический доступ. В связи с большим числом выявленных недостатков описанных методик цервикальные эндоскопические доступы, за исключением методики Miccoli, широко применяются лишь самими авторами разработанных методик [9].
Экстрацервикальные доступы выполняются за пределами области шеи, требуют диссекции тканей в подкожном слое с целью создания потенциального анатомического пространства. Рабочее пространство поддерживается при помощи инсуффляции углекислого газа либо с применением специальных ретракторов. Дополнительные преимущества при применении экстрацервикальных доступов были привнесены после внедрения роботических технологий. К преимуществам внедрения роботической технологии относятся: отсутствие необходимости применения инсуффляции углекислого газа, трехмерная камера с высокой разрешающей способностью, большая свобода и амплитуда действия инструментов в созданном потенциальном анатомическом пространстве [15].
К экстрацервикальным доступам относятся следующие: трансаксиллярный, ретроаурикулярный, аксиллярно-маммарный (с доступом в контралатеральной подмышечной области или без него), грудной и трансоральный. Согласно данным Е. Berber и соавт. [16], самыми распространенными в 2015 г. были следующие методики: эндоскопический грудной доступ, эндоскопический и роботический двусторонний аксиллярно-маммарный доступ, эндоскопический и роботический трансаксиллярный доступ.
Видеоассистированные и эндоскопические операции на ЩЖ являются технически сложными, что, в первую очередь, обусловлено манипулированием в ограниченном рабочем пространстве по сравнению с открытой операцией. Работы, посвященные анализу кривой обучения выполнения минимально инвазивных операций на ЩЖ, только начинают публиковаться. Непременным условием выполнения данного рода вмешательств является наличие хирургической бригады, члены которой специализируются как в эндокринной, так и эндоскопической хирургии [17]. Критериями улучшения кривой обучения служат не только сокращение длительности операции, но также приобретение уверенности и стабильности во время операции. С целью достижения указанных критериев необходимо соблюдать следующие условия. Во-первых, все новые операции должны выполняться одной и той же хирургической бригадой. Во-вторых, отбор пациентов должен проводиться по строгим критериям при выполнении первых операций с посте-пенным расширением показаний по мере накопления опыта. В-третьих, необходимо использование специального и адекватного инструментария, позволяющего сохранять «сухое» рабочее пространство. По данным M. Capponi и соавт. [17], продолжительность операции начинает постепенно и стабильно сокращаться после выполнения в среднем 29 минимально инвазивных видеоассистированных тиреоидэктомий. H. Kwak и соавт. [18] изучили кривую обучения при выполнении эндоскопической безгазовой тиреоидэктомии и гемитиреоидэктомии из трансаксиллярного доступа. Применив метод скользящих средних, авторы показали, что продолжительность операции начинает уменьшаться после выполнения 60 эндоскопических гемитиреоидэктомий из трансаксиллярного доступа и 38 эндоскопических тиреоидэктомий из трансаксиллярного доступа. При этом нужно отметить, что хирург выполнял операции по описанной методике вначале в объеме гемитиреоидэктомии, в дальнейшем перейдя на выполнение эндоскопической тиреоид-эктомии. В указанном исследовании метод скользящих средних не выявил поворотных точек при изучении частоты преходящей гипокальциемии в группе тиреоидэктомии, а также поворотных точек при анализе частоты пареза голосовых связок при стробоскопии через неделю после операции и количестве удаленных лимфатических узлов (ЛУ) как в группе гемитиреоидэктомии, так и в группе тиреоидэктомии [18]. После внедрения роботических технологий большое количество исследований доказывало преимущество последних по сравнению с эндоскопическими технологиями. В частности, J. Lee и соавт. [19] утверждают преимущество роботической тиреоидэктомии по сравнению с эндоскопической тиреоидэктомией по таким критериям, как длительность операции, количество удаленных ЛУ и кривая обучения [19]. С точки зрения анализа кривой обучения автор показывает, что длительность операции постепенно уменьшается и достигает стабильности после выполнения 35—40 роботических тиреоидэктомий и 55—60 эндоскопических тиреоидэктомий [19]. Таким образом, можно сделать вывод, что результаты изучения кривой обучения зависят от вида доступа и не проявляют существенной разницы при сравнении эндоскопических методов и роботических технологий.
Определенную эволюцию вместе с развитием технологий претерпели также и показания к выполнению минимально инвазивных, эндоскопических и роботических операций на ЩЖ и других органах шеи. К 2009 г. коллектив авторов во главе с P. Miccoli [20] предоставил результаты выполнения 2109 минимально инвазивных операций на ЩЖ за десятилетний период, включая 529 гемитиреоидэктомий и 1580 тиреоидэктомий. Основываясь на своем опыте, авторы заключили, что показаниями к минимально инвазивным операциям на ЩЖ являются измеренный посредством УЗИ объем ЩЖ менее 25 мл, размер узлового образования в ЩЖ не более 35 мм. К абсолютным противопоказаниям к выполнению данного вида операции авторы относят многоузловой зоб больших размеров, операцию на органах шеи в анамнезе, облучение области шеи в анамнезе, местно-распространенный рак щитовидной железы (РЩЖ), метастазы в регионарных ЛУ шеи. Признаки тиреоидита, конституциональные особенности пациента (короткая шея у пациента с ожирением), гиперваскуляризация железы при болезни Грейвса могут быт отнесены к относительным противопоказаниям. Таким образом, в представленной работе основными показаниями к выполнению минимально инвазивных операций на ЩЖ являлись папиллярный РЩЖ из группы низкого риска (30% от общего числа операций) и фолликулярная опухоль ЩЖ (32% случаев от общего числа операций) [20]. По мере развития технологий и накопления опыта в 2012 г. C. Lombardi и соавт. [21] были представлены результаты выполнения видеоассистированной тиреоидэктомии и центральной лимфодиссекции шеи по поводу папиллярного РЩЖ у 52 пациентов. Согласно заключению авторов, результаты выполненных операций у представленных пациентов были сопоставимы с результатами традиционных операций. Аналогичные сопоставимые по безопасности и радикальности результаты были предоставлены в исследовании D. Zhang и соавт. [22], посвященном сравнению видеоассистированной и открытой тиреоидэктомии с центральной и латеральной лимфодиссекцией шеи по поводу папиллярного РЩЖ у 64 пациентов. Авторы признают преимущество видеоассистированной технологии по критериям выраженности послеоперационного болевого синдрома и косметического эффекта.
В работе Y. Yang и соавт. [23] показания к выполнению эндоскопической тиреоидэктомии по поводу высокодифференцированного РЩЖ изложены следующим образом: возраст моложе 45 лет, размер опухолевого узла менее 30 мм, отсутствие признаков местной инвазии, увеличенных, фиксированных ЛУ как на стороне поражения, так и на контралатеральной стороне, в средостении, а также желание пациента выполнить эндоскопическую операцию на Щ.Ж. Относительные противопоказания к выполнению эндоскопической тиреоидэктомии по поводу высокодифференцированного РЩЖ включали наличие тиреоидита, перенесенной операции на органах шеи или облучение области шеи. К абсолютным противопоказаниям авторы относят размер опухолевого узла более 35 мм, объем ЩЖ более 30 мл, наличие местных и/или отдаленных метастазов, возраст старше 45 лет, обнаружение признаков мультифокальности опухолевых очагов, инфильтрации капсулы ЩЖ, претиреоидных мышц и/или стенки внутренней яремной вены [23].
И.В. Решетов и соавт. [24], выполнив 11 эндоскопических операций из подмышечного доступа, также отмечают, что хирургические вмешательства на ЩЖ из данного доступа технически выполнимы и могут применяться при локализованных злокачественных новообразованиях железы. Однако требуется выработка строгих показаний к применению эндоскопических методик при высокодифференцированных злокачественных опухолях.
В работе Н.А. Майстренко и соавт. [25] было произведено сравнение минимально инвазивных видео-ассистированных оперативных вмешательств, трансаксиллярных трансареолярных операций и минимально инвазивных неэндоскопических вмеша-тельств при доброкачественных и злокачественных новообразованиях Щ.Ж. Авторы считают, что выполнение видеоассистированных оперативных вмешательств целесообразно при фолликулярных опухолях и коллоидных узлах диаметром менее 40 мм при объеме ЩЖ, не превышающем 20 см3, а также при локализованных формах высокодифференцированного РЩЖ на стадии T1N0M0. Трансаксиллярные трансареолярные операции на ЩЖ обоснованны при доброкачественных узловых образованиях диаметром менее 50 мм при объеме железы менее 50 см3 и локализованных формах высокодифференцированного РЩЖ стадии T1N0M0. Авторы считают, что во всех остальных случаях, за исключением распространенных форм высокодифференцированного РЩЖ (стадии выше Т3N1bM0) и загрудинного расположения зоба показано выполнение минимально инвазивных неэндоскопических вмешательств.
Д.Ю. Семенов и соавт. [26], напротив, отмечают, что эндоскопические операции на ЩЖ являются об-основанным и безопасным при лечении доброкачественных образований, а также неоплазий неопределенного значения. Авторы делают подобный вывод на основании выполнения 50 минимально инвазивных видеоассистированных и 50 эндоскопических операций из аксиллярного доступа.
Изучение показаний, противопоказаний, эффективности эндоскопических технологий в хирургии ЩЖ и других органов шеи целесообразно рассматривать вместе и в сравнении с роботическими технологиями. Первая большая серия роботических операций на ЩЖ по поводу папиллярного РЩЖ из 100 случаев была опубликована в 2009 г. S. Kang и соавт. [27]. К преимуществам применения роботической технологии по сравнению с эндоскопическими операциями относят: сочетание увеличения трехмерного изображения с глубиной изображения благодаря использованию эндоскопа с двумя каналами, манипулирование с 7 степенями свободы [28]. Изначально показаниями к выполнению роботических операций на ЩЖ были фолликулярные опухоли малых размеров, РЩЖ из группы низкого риска без метастазов в регионарные ЛУ [29, 30]. Однако с накоплением опыта список показаний к роботическим вмешательствам на ЩЖ расширился. Так, S. Paek и K. Kang [31] к показаниям к выполнению роботической тиреоидэктомии относят доброкачественные образования или фолликулярные опухоли не более 5 см, болезнь Грейвса при объеме ЩЖ менее 150 мл, РЩЖ, характеризующийся наличием узлового образования менее 4 см, отсутствием прорастания пищевода и трахеи, инвазии в магистральные сосуды шеи. При этом распространение опухолевого процесса за пределы капсулы ЩЖ, метастазирование в центральную и боковую группу ЛУ шеи, а также расположение опухолевого узла по задней поверхности ЩЖ вблизи от возвратного гортанного нерва (ВГН) авторы более не относят к противопоказаниям к применению роботических технологий [31]. До определенного момента существовало мнение о связи между индексом массы тела (ИМТ) пациентов и количеством послеоперационных осложнений, а также результатами после проведения роботических операций на Щ.Ж. Тем не менее D. Axente и N. Constantea [32], анализируя результаты роботических операций на ЩЖ из доступа в подмышечной области, в своей работе приходят заключению, что антропометрические характеристики пациентов влияют на длительность операции, удлиняя последнюю и делая ее технически сложнее по мере увеличения ИМТ, не оказывая негативного влияния на характер и число интра- и послеоперационных осложнений [32].
С внедрением эндоскопических и роботических технологий в хирургию ЩЖ описаны и изучаются специфические осложнения, к которым относятся плексит плечевого сплетения, перфорация сепарируемого кожного лоскута, а также сенсорные нарушения в области операции. Исключительным осложнением при выполнении операции на ЩЖ из транс-орального доступа в преддверии полости рта является повреждение подбородочного нерва. К специфическому осложнению при применении позадиушного доступа относится повреждение краевой ветви лицевого нерва вследствие компрессии последней троакарами в узком операционном канале в позадиушной области. По данным M. Garstka и соавт. [33], частота развития плечевой нейропраксии, возникающей вследствие длительного вынужденного положения верхней конечности на стороне операции, составляет 2,2%. Коллективом авторов во главе с S. Huang [34] применялась методика интраоперационной непрерывной оценки соматосенсорных вызванных потенциалов с лучевого, локтевого и срединного нервов у 123 пациентов, перенесших роботическую операцию на ЩЖ из подмышечного доступа. Применяемая методика позволяет предотвратить послеоперационный плексит плечевого сплетения в результате своевременного распознавания и предупреждения снижения амплитуды регистрируемых потенциалов.
Вопрос радикальности при выполнении эндоскопических операций на ЩЖ по поводу злокачественных новообразований также требует дополнительного уточнения. Следует отметить, что клиническими параметрами, характеризующими радикальность выполненной тиреоидэктомии, являются количество удаленных ЛУ, концентрация стимулированного тиреоглобулина и поглощение радиоактивного йода при сцинтиграфии всего тела. Y. Chai и соавт. [35] в своей работе провели сравнительный анализ указанных критериев при выполнении роботической тиреоид-эктомии (из подмышечного доступа и двустороннего подмышечно-грудного доступа) и открытой тиреоидэктомии. С точки зрения количества удаленных ЛУ авторы демонстрируют результаты исследования, которые показывают одинаковое число удаленных ЛУ как после выполнения роботической тиреоидэктомии, так и после открытой тиреоидэктомии. Концентрация стимулированного тиреоглобулина была значительно выше у пациентов, перенесших роботическую тиреоидэктомию. Однако данный показатель нормализовался после первого сеанса радиойодтерапии. Необходимо отметить, что авторы ссылаются и на другую работу, в которой при анализе концентрации стимулированного тиреоглобулина выполнялась роботическая тиреоидэктомия из доступов в двух подмышечных областях [36], что будет играть роль также и при оценке поглощения радиоактивного йода. Накопление радиоактивного йода в ложе ЩЖ отмечалось в большей степени после выполнения роботической тиреоидэктомии из доступа в одной подмышечной области по сравнению с открытой тиреоидэктомией, тогда как при сравнении роботической тиреоидэктомии из двустороннего подмышечно-грудного доступа и открытой тиреоидэктомии показатели поглощения радиоактивного йода в обеих группах были идентичными. Имеются также данные, что по аналогии с определением концентрации стимулированного тиреоглобулина различающееся в группах накопление радиоактивного йода уравнивается после первого сеанса радиойодтерапии [37].
В настоящее время в мировой литературе мы обнаружили три работы, посвященные анализу отдаленных онкологических результатов, безопасности выполнения роботической тотальной тиреоидэктомии, по сравнению с традиционной тиреоидэктомией по поводу папиллярного РЩЖ [38—40]. Всем пациентам в трех исследованиях выполнялась профилактическая центральная лимфодиссекция шеи. Одним из основных анализируемых критериев во всех исследованиях была частота рецидивов основного заболевания. S. Lee и соавт. [38] сообщают об одинаковой частоте рецидива опухоли (1,2%) в обеих группах пациентов (после операции из традиционного доступа и роботической операции) при среднем сроке наблюдения 74 мес. В работе T. Sung и соавт. [39] при среднем сроке наблюдения 57,2 мес частота рецидивов после открытой операции составила 1,5%, после роботической тиреоидэктомии — 2,7%. Наименьший средний срок наблюдения продемонстрирован в исследовании K. Tae и соавт. [40] — 43,6 мес — при этом рецидив опухоли был диагностирован у 1,1% пациентов после традиционной тиреоидэктомии и в 0,5% случаев после роботической тиреоидэктомии. Во всех исследованиях рецидивы носили локорегионарный характер, отдаленного метастазирования за время наблюдения не было. В заключение всех трех указанных исследований авторы приходят к выводу о статистической сравнимости онкологических результатов, безопасности в отдаленном периоде наблюдения, делая вывод, однако, о необходимости дальнейших исследований с большим числом пациентов и сроков наблюдения.
В исследовании Y. Chang и соавт. [41] детальное сравнение технических аспектов при выполнении роботической и эндоскопической гемитиреоидэктомии с ипсилатеральной центральной лимфодиссекцией шеи из подмышечного доступа по поводу папиллярного РЩЖ привело к выводу, что применение роботических технологий статистически значимо уменьшает время мобилизации нижнего полюса доли ЩЖ, поиска и визуализации околощитовидных желез и ВГН, а также приводило к сохранению большего количества околощитовидных желез [41]. Более широкое изучение сравнительной характеристики минимально инвазивных операции на ЩЖ из трех видов доступа (позадиушный с применением робота, подмышечный с применением робота и доступ из преддверия полости рта с применением эндоскопических технологий) и открытых операций на ЩЖ представлено в многоцентровом североамериканском исследовании [42]. Результатом выполненной работы стало сопоставление по безопасности минимально инвазивных операций на ЩЖ из перечисленных доступов и открытых операций. Была отмечена статистически незначимая разница по частоте повреждения ВГН и послеоперационного гипопаратиреоза при условии, что операции выполняются хирургами, специализирующимися в эндокринной хирургии, опухолях головы и шеи. Тиреоидэктомии из подмышечного доступа и из доступа в преддверии полости рта признаны наиболее целесообразными, поскольку при позадиушном доступе возникло осложнение в виде повреждения ветви большого ушного нерва в процессе мобилизации кожного лоскута, а также имели место большая длительность операции и частота гематом (5,6%) после операции из доступа в позадушной области.
E. Ban и соавт. [43] проанализировали структуру и частоту развития осложнений после роботической безгазовой тотальной и предельно-субтотальной тиреоидэктомии с ипсилатеральной центральной лимфодиссекцией шеи из доступа в подмышечной области у 3000 пациентов с РЩЖ. Примечательно, что в 8 (0,3%) случаях операция выполнялась по поводу медуллярного РЩЖ, в 43,7% констатирована стадия T3, у 1 (0,03%) пациента — стадия T4 (при этом медуллярный РЩЖ исключался из стадирования по TNM). В качестве наиболее частого осложнения авторы отмечают симптоматическую гипокальциемию, которая в 37,43% случаев имела преходящий характер, а в 1,1% случаев была постоянной. Парез ВГН наблюдался в 1,23% случаев, паралич — в 0,27% (у 8 пациентов, в одном случае — при контралатеральной локализации опухолевого очага). Механизм паралича ВГН заключался либо в непреднамеренной его резекции, либо в термическом повреждении при применении ультразвуковой энергии в области операции. В 1,73% случаев развилась послеоперационная серома операционной раны, гематома в области раны была отмечена у 0,37% пациентов, частота лимфореи составила 0,37%. У 6 пациентов было диагностировано повреждение трахеи, обусловленное использованием гармонического скальпеля, синдром Горнера развился у одного пациента. У одного пациента была повреждена общая сонная артерия, еще в одном случае описано ранение внутренней яремной вены. Специфические осложнения, связанные с применением метода, возникли в 0,1% случаев в виде перфорации кожного лоскута в подключичной области; нейропатия плечевого сплетения на стороне операции была отмечена у 0,13% пациентов. Случаев конверсии в открытую операцию авторы не описывают, отмечая лечение интраоперационно развившихся осложнений с применением роботических технологий. В заключении работы отмечаются недостатки проведенного исследования в виде ретроспективности анализа и выполнения всех операций в одном медицинском учреждении.
Коллектив авторов во главе с B. Lang [44] в систематическом обзоре и метаанализе, сравнивающем хирургические осложнения после роботической и традиционной тиреоидэктомии, пришли к выводу о значительно больших продолжительности операции, сроке послеоперационного пребывания в стационаре и частоте временных парезов гортани при выполнении роботической по сравнению с открытой операцией на ЩЖ, в то время как частота параличей гортани в обеих сравнимых группах была одинаковой [44].
Отдельного рассмотрения требует вопрос применения минимально инвазивных технологий в хирургии болезни Грейвса. Ключевым лимитирующим фактором для сравнительно широкого применения минимально инвазивных технологий при лечении болезни Грейвса является повышенная васкуляризация ЩЖ, что в условиях интраоперационного кровотечения обусловливает технические сложности операции. В 2011 г. P. Alesina и соавт. [45] представили результаты применения минимально инвазивных видеоассистированных операций на ЩЖ у 157 пациентов с болезнью Грейвса. Из технических особенностей примечателен переход от методики клипирования при обработке верхней щитовидной артерии и вены к применению биполярной коагуляции после выполнения 91-й минимально инвазивной видеоассистированной операции. Основным фактором отбора пациентов с болезнью Грейвса для видеоассистированной операции авторы считали объем ЩЖ, измеренный при помощи УЗИ ЩЖ и составивший не более 30 мл. По мнению автора, манипуляции на ЩЖ с хрупкой капсулой в условиях диффузного токсического зоба из экстрацервикальных доступов могут быть причиной неконтролируемого интраоперационного кровотечения. В связи с этим автор предвидит, что применение роботических технологий со всеми ее преимуществами позволит снизить риск интраоперационного кровотечения и будет служить альтернативой видеоассистированной операции на ЩЖ по поводу болезни Грейвса, демонстрируя, тем не менее, сравнимые с видеоассистированной операцией результаты по радикальности оперативного вмешательства. G. Perigli и соавт. [46] в своем исследовании (71 пациент) увеличили верхний предел допустимого объема ЩЖ (измеряемого на основании УЗИ ЩЖ) для выполнения видеоассистированной операции до 50 мл, сделав вывод, как и в предыдущем исследовании о сопоставимых с традиционной операцией на ЩЖ по поводу болезни Грейвса результатах [46]. Актуальным будет в данном случае отметить исследование L. Gao и соавт. [47], которое показало, что применение ультразвукового скальпеля в течение всего периода оперативного вмешательства является оптимальным в условиях ограниченного рабочего пространства при видеоассистированной операции на Щ.Ж. По заключению авторов, данная методика позволяет облегчить безопасное выполнение двух ключевых технических моментов во время видеоассистированной операции на ЩЖ, а именно: пересечение сосудов и контроль кровотечения.
Первые собственные результаты выполнения роботических операций на ЩЖ из подмышечного доступа по поводу болезни Грейвса у 12 пациентов отображены в работе S. Noureldine и соавт. [48]. Отмечая развитие временной гипокальциемии в одном случае, серомы в области операции также в другом, интраоперационного повреждения трахеи (не потребовавшего конверсии в открытый доступ), авторы, тем не менее, расширили показания к применению роботических технологий для больных болезнью Грейвса при малых объемах Щ.Ж. Важным является указание авторами на необходимость наличия у хирурга достаточного опыта в роботических операциях на ЩЖ по поводу доброкачественных образований ЩЖ в отсутствие тиреоидита.
Результаты метаанализа, сравнивающего ближайшие результаты открытых и эндоскопических тиреоид-эктомий по поводу болезни Грейвса, выявили преимущества эндоскопических технологий в отношении косметического эффекта и меньшего объема кровопотери, в то время как традиционная операция сопряжена с меньшей продолжительностью и расходами на стацио-нарное лечение [49]. Статистически сравнимые результаты для обеих методик показаны по таким критериям, как объем отделяемого по дренажам, частота развития осложнений, включающих преходящий парез ВГН, транзиторную гипокальциемию, послеоперационный гипотиреоз и рецидив тиреотоксикоза. Важным пунктом для уточнения служит то, что во всех включенных в метаанализ исследованиях особенностью предоперационной подготовки пациентов для выполнения эндоскопической тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса было назначение раствора Люголя.
P. Jitpratoom и соавт. [50], сравнивая результаты тиреоидэктомии, выполненной по поводу болезни Грейвса у 46 пациентов из трансорального доступа в преддверии полости рта, с результатами 49 традиционных тиреоидэктомий, пришли к выводу о статистически сравнимой частоте послеоперационных осложнений [50]. Решением проблемы высокого риска интраоперационного кровотечения в условиях замкнутого хирургического пространства при применении данного доступа является увеличенное стереоскопическое изображение с «высоты птичьего полета», по образному выражению авторов. В данной работе также описан случай обработки верхней щитовидной артерии диаметром менее 0,7 см при помощи только ультразвукового скальпеля без предварительного клипирования (при максимально допустимом диаметре сосуда для изолированной обработки ультразвуковым скальпелем менее 0,3—0,5 см), что явилось причиной конверсии в традиционный доступ в одном случае. Основываясь на доказанном факте снижения уровня боли с 1-х по 3-и сутки послеоперационного периода по сравнению с таковым после традиционной тиреоидэктомии, авторы относят описанный метод к истинно минимально инвазивной тиреоидэктомии, противопоставляя другим эндоскопическим и роботическим технологиям при операциях на ЩЖ.
Продолжая рассматривать трансоральный доступ из преддверия полости рта, следует отметить, что, по утверждению коллектива авторов во главе с А.М. Шулутко [51], данный доступ является результатом тенденции к улучшению косметического эффекта и снижения операционной травмы по сравнению с таковыми при традиционном доступе и других экстрацер-викальных доступах к Щ.Ж. Отвечая на вопрос о целесообразности применения данного доступа, G. Dionigi и соавт. [52] приводят в качестве аргумента наиболее короткое анатомическое расстояние от разреза до ЩЖ, равно как и сравнимая с открытой операцией площадь диссекции тканей, в отличие от других экстрацервикальных доступов. Кроме того, билатеральный обзор ЩЖ в краниокаудальном направлении, двусторонняя визуализация ВГН, околощитовидных желез, ЛУ центральной группы, трахеи и пищевода позволяет безопасно выполнять тотальную тиреоидэктомию и лимфодиссекцию центральной группы ЛУ шеи [52]. В дополнение к вышеописанным преимуществам коллектив авторов во главе с A. Anuwong [53] на основе наибольшего опыта выполнения операции на ЩЖ из трансорального доступа в преддверии полости рта (200 случаев) отмечают, что это единственный доступ, который позволяет избежать кожного рубца. Эндоскопические операции на органах шеи из трансорального доступа относятся к условно инфицированным и неизбежно сопряжены с более высоким риском инфицирования по сравнению с чистыми традиционными операциями на Щ.Ж. Так, по данным C. Yang и соавт. [54], частота инфицирования при операциях по поводу опухолей головы и шеи с вовлечением органов верхних дыхательных путей и верхних отделов пищеварительного тракта без антибиотикопрофилактики составляет 24—87%. В то же время имеются данные о предотвращении случаев инфекций области хирургического вмешательства благодаря обработке полости рта антисептиками и периопера-ционному назначению антибиотиков [53]. При этом специфическое для трансорального доступа осложнение — повреждение подбородочного нерва, наблюдалось в 1,5% случаев и носило временный характер с восстановлением утраченной функции спустя 2—4 мес. Следует отметить, что авторы ?