Введение
Попадание инородного тела в дыхательные пути — потенциально опасная для жизни ситуация, причем 75% данных случаев наблюдаются у детей младше 3 лет [1—3]. Тем не менее аспирация инородных тел происходит и у взрослых, включая пожилых людей, и служит причиной выполнения от 0,2 до 0,33% бронхоскопий [4].
Клиническая картина, наблюдающаяся при аспирации инородных тел, отличается вариабельностью. В типичных случаях симптомы аспирации инородного тела в дыхательные пути включают внезапное начало респираторного дистресса с кашлем, тошнотой или стридором. При высоком уровне фиксирования и/или больших размерах инородного тела наблюдаются также признаки выраженной острой дыхательной недостаточности [5]. Наиболее распространенными симптомами при наличии инородных тел в трахеобронхиальном дереве (ТБД) у пациентов, по данным литературы, являются кашель (66,1%), симптомы удушья (27%), одышка (26,6%), лихорадка (22,2%) и кровохарканье (17,2%). При рентгенографии грудной клетки патологические изменения могут не выявляться (до 20% случаев), инородные тела обнаруживаются у 26% пациентов [4].
Наличие инородного тела в дыхательных путях без асфиксического компонента может протекать бессимптомно, особенно у пожилых людей. Пациенты часто даже не могут вспомнить сам эпизод аспирации [6]. Классическая триада симптомов в виде кашля, одышки и цианоза встречается только у немногих пациентов [7]. В некоторых случаях задержка в установлении правильного диагноза приводит к назначению некорректного лечения, которое неэффективно в течение длительного периода времени, вплоть до нескольких месяцев и даже лет [8]. Более того, длительно находящиеся в ТБД инородные тела могут скрываться под маской различных бронхолегочных заболеваний и часто являются случайной находкой во время бронхоскопии при хроническом кашле, кровохарканье или медленном разрешении пневмонии [9, 10].
Приводим наше клиническое наблюдение. Больная П., 53 лет, в конце февраля 2018 г. поступила в отделение торакальной хирургии Смоленской областной клинической больницы. При поступлении предъявляла жалобы на периодически возникающие кашель со скудным отделением слизистой и слизисто-гнойной мокроты, боли в грудной клетке. В свое время пациентка не заметила аспирацию инородного тела, но при этом не исключала нахождение его в бронхиальном дереве в течение нескольких месяцев. По поводу перечисленных жалоб пациентка обследовалась с октября 2017 г. амбулаторно и в стационарах, включая областной онкологический диспансер и психоневрологический диспансер.
При поступлении состояние ближе к удовлетворительному, температура тела нормальная, воспалительных изменений по данным общего анализа крови не обнаружено. По результатам исследования свертывающей системы крови выявлено повышение уровня фибриногена до 5,4 г/л. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости — без особенностей.
По данным рентгенологического исследования у пациентки выявлены ателектаз, пневмофиброз средней доли, признаки инородного тела ТБД не обнаружены. Это послужило инициирующим моментом для бронхологического пособия.
Видеобронхоскопия (ВБС) под местной анестезией выполнена 02.03.18. Выявлена полная обтурация просвета устья среднедолевого бронха неоплазией, из-под которой выделялось гнойное содержимое. Остальные отделы ТБД без особенностей. Взята биопсия тканей неоплазии. Промывные воды из ТБД направлены на цитологическое исследование и выявление микобактерий туберкулеза. Атипичные клетки и микобактерии туберкулеза в бронхоальвеолярном смыве не выявлены, цитограмма выраженного воспаления. По данным гистологического исследования констатирован хронический продуктивный бронхит.
В последующие 3 сут клиническая картина без существенной динамики. Беспокоил периодически возникающий кашель с выделением гнойной мокроты.
06.03.18 повторно была выполнена ВБС под местной анестезией. При ВБС в просвете ТБД выявлено умеренное количество свежей и измененной крови с преобладанием сгустков. Определялось подтекание геморрагического содержимого с примесью гноя из среднедолевого бронха. Выполнена биопсия из тканей неопластического процесса среднедолевого бронха, гемостаз аппликацией раствора адреналина. По результатам гистологического исследования был выявлен хронический бронхит.
В последующие сутки клиническая картина с отрицательной динамикой в связи с появлением кровохарканья. Проводилась консервативная гемостатическая терапия. В результате лечения кровохарканье было купировано, состояние стабилизировалось в течение суток. На протяжении последующих 7 дней клиническая картина была без существенной динамики, состояние пациентки ближе к удовлетворительному.
16.03.18 повторно выполнена ВБС под местной анестезией. При этом геморрагическое содержимое не выявлено. Определялась полная обтурация среднедолевого бронха полиповидной неоплазией на ножке. Дистальнее бронхоскоп провести не удалось. Сегментарные бронхи не визуализировались из-за находящего в просвете детрита темно-серого цвета. Выполнена биопсия из тканей неопластического процесса. По результатам гистологического исследования выявлен хронический бронхит, обострение.
В последующие сутки наблюдалось кровохарканье, которое было купировано консервативно. На протяжении последующих 10 дней клиническая картина была без динамики. Данное состояние было расценено как полип в устье среднедолевого бронха и принято решение об эндоскопическом удалении новообразования.
27.03.18 под эндотрахеальным наркозом выполнена видеобронхоскопия. Выявлена полная обтурация среднедолевого бронха плотным бугристым образованием, покрытым грануляционной тканью с участками геморрагий (рис. 1, а на цв. вклейке); выполнено частичное удаление грануляций в среднедолевом бронхе (рис. 1, б, в на цв. вклейке). После удаления грануляций обнаружено инородное тело — мясная кость (рис. 2 на цв. вклейке). Инородное тело извлечено через эндотрахеальную трубку с использованием видеобронхоскопа и эндоскопических захватывающих щипцов «крысиный зуб» (рис. 3, 4 на цв. вклейке). Проведена санация ТБД с введением 60 мл изотонического раствора хлорида натрия, проходимость обтурированного бронха восстановлена. Осложнений во время проведения манипуляции не было.
В последующие 7 сут осложнения не наблюдались. Состояние пациентки было удовлетворительным. При контрольной ВБС, выполненной 03.04.18, отмечалась положительная динамика. Сегментарные бронхи проходимы. Выявлялось незначительное количество грануляций в просвете среднедолевого бронха (рис. 5 на цв. вклейке).
Пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из лечебного учреждения.
Обсуждение
Тяжесть осложнений, возникающих на фоне аспирации инородных тел в ТБД, зависит от возраста пациента, особенностей инородного тела и его локализации, а также длительности нахождения инородного тела. Смертельные осложнения наблюдаются в остром периоде, гнойные возникают в последующие годы. Опасные для жизни ситуации на фоне аспирации инородных тел значительно чаще наблюдаются у детей, потому что просвет их дыхательных путей меньше, чем у взрослых. При этом самый опасный возрастной период — от 1 до 3 лет [11].
B. Altuntaş и соавт. [11] представили анализ осложнений, развившихся на фоне аспирации инородных тел в ТБД (701 пациент). Осложнения возникли у 96 (13,7%) пациентов в возрасте от 8 мес до 83 лет с инородными телами ТБД. Наиболее часто встречались ателектаз легкого (5,1%), пневмония (3,7%) и респираторный дистресс-синдром (3,4%), реже — бронхоэктазы (1,7%), стеноз бронха (0,4%), миграция инородного тела (0,3%), пневмомедиастинум (0,3%), перфорация трахеи (0,15%), пневмоторакс (0,15%) и кровохарканье (0,15%). У 1,6% пациентов возникла остановка сердца на фоне асфиксии и гипоксемии, летальный исход наблюдался в 0,3% случаев в данной группе [11].
В исследовании Е.Л. Калмыкова и соавт. [12] представлен анализ опыта удаления инородных тел трахеи и бронхов у 47 пациентов 8—72 лет с различными сроками нахождения инородных тел в просвете органов. Инородные тела имели следующее расположение: в трахее — у 2 (4,2%) пациентов, в области правого бронхиального дерева — у 26 (55,3%), в области левого бронхиального дерева — у 19 (40,4%). Авторы отмечали, что в случае выполнения фибробронхоскопии в период до 24 ч после попадания инородного тела в трахеобронхиальное дерево отмечалась картина локального ограниченного катарального эндобронхита в проекции расположения инородного тела. Воспалительный процесс захватывал ограниченные участки бронхов. В основном поражались долевые бронхи, реже — сегментарные с четко видимыми границами воспаления, а более мелкие бронхи были интактны. При обращении от 5 дней до 2 нед характер изменений ТБД зависел от характера инородного тела, его размеров, повреждения стенки бронха и внедрения в слизистую оболочку острым концом, а также от расположения инородного тела относительно просвета бронха. В области инородного тела отмечалась выраженная воспалительная реакция, которая проявлялась выраженной гиперемией слизистой оболочки бронхов, вокруг инородного тела появлялся воспалительный инфильтрат с гипергрануляцией в виде муфты, которая еще плотнее фиксировала инородное тело, что создавало условия для возникновения гнойных осложнений. При плотной фиксации инородного тела к стенке бронха аэрация легочной ткани не нарушалась и выраженный воспалительный процесс не развивался. В случае нахождения инородного тела от 7 мес до 5 лет наблюдались выраженные изменения бронхиального дерева в области поражения: в зоне нахождения инородного тела возникала выраженная деформация бронхов с участками гипергрануляций, формировались пролежни в области фиксации инородного тела и хронический локальный гнойный бронхит. Гнойный эндобронхит эндоскопически характеризовался обильным гнойным отделяемым, которое заполняло просвет бронхов после аспирации, дренирующие бронхи были сужены, наблюдались закругление шпор бронхов, резкая отечность слизистой оболочки, гиперемия, легкая кровоточивость при контакте с фибробронхоскопом. Отмечалось изъязвление слизистой оболочки бронхов, дефекты были покрыты фибринозным налетом с гнойным компонентом. Авторы указали, что фибробронхоскопия позволила в 97,8% случаев безопасно и эффективно удалить инородное тело дыхательных путей, в 1 случае потребовалось выполнить торакотомию [12].
Схожие результаты был описаны J. Cravo и соавт. [13] в исследовании, включавшем 48 взрослых пациентов (средний возраст 66,04 года). Наиболее часто инородные тела находились в правом бронхиальном дереве (66,7%), что связано с более вертикальным положением правого главного бронха и его более широким просветом, кроме того, правый главный бронх короче левого. Фибробронхоскопия в качестве метода лечения была успешно выполнена у 36 (75%) пациентов. У 10 пациентов фибробронхоскопия не принесла положительный результат, в связи с чем была выполнена ригидная бронхоскопия. В 1 случае в связи с наличием бронхоплеврального свища и развитием эмпиемы плевры было проведено хирургическое лечение. У 1 пациента инородное тело самопроизвольно вышло из ТБД сразу после интубации [13].
Ведущая роль бронхоскопии в диагностике и лечении пациентов с инородными телами ТБД показана в работе Е.А. Дробязгина и соавт. [14]. Всего было 59 пациентов в возрасте от 15 до 68 лет с давностью аспирации от 2 ч до 4 лет. При длительном нахождении инородного тела в ТБД выявлялись изменения слизистой оболочки в виде катарально-гнойного эндобронхита (50,8%), развития грануляций (32,2%), рубцовых изменений (15,3%), облитерации просвета бронха (3,7%) и стеноза бронха (в 1 случае). В 54,2% случаев была использована комбинированная трахеобронхоскопия, при которой через тубус ригидного бронхоскопа проводился фибробронхоскоп — данную методику авторы считают наиболее эффективной и безопасной. Осложнений в ходе удаления инородных тел не отмечено. В 4 наблюдениях удалить инородное тело не удалось по причине его длительного нахождения в бронхиальном дереве. Данной категории пациентов выполнялись торакотомия, бронхотомия, извлечение инородного тела. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось [14].
Длительное нахождение инородного тела в ТБД может проявляться клинически признаками различных заболеваний дыхательной системы, что наблюдалось в нашем случае. Тем не менее бронхоскопия помогает как провести дифференциальную диагностику, так и выполнить лечебные манипуляции в данных ситуациях.
Заключение
Длительно находящееся инородное тело в просвете трахеобронхиального дерева может маскироваться различными патологическими процессами. Клиническая картина при наличии подобного инородного тела отличается скудной симптоматикой и не имеет специфики. Рентгенологические методы исследования в случаях нахождения рентгенонегативного инородного тела также не всегда являются информативными.
При длительном нахождении инородного тела в просвете трахеобронхиального дерева развивается хронический воспалительный процесс с продуктивным компонентом и образованием грануляционной ткани, которая покрывает инородное тело. Данная картина может симулировать онкологический процесс в просвете трахеобронхиального дерева, что требует тщательной дифференциальной диагностики.
Ведущим диагностическим и лечебным методом в подобных клинических ситуациях является бронхоскопия.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.