Благодаря научно-техническому прогрессу значительно расширились возможности эндоскопической хирургии в целом и транспапиллярной хирургии в частности. Наличие разнообразных инструментов и оборудования позволяет выполнять большой спектр эндоскопических чреспапиллярных вмешательств при различных патологических процессах как доброкачественной, так и злокачественной этиологии. К основным видам чреспапиллярных вмешательств относятся эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ), эндоскопическая механическая литоэкстракция (ЭМЛЭ), различные виды литотрипсии (электрогидравлическая, лазерная, механическая), стентирование протоковых структур (пластиковым или нитиноловым стентом), бужирование, трансназальное дренирование протоковых структур.

Однако, как и любые другие операции, чреспапиллярные вмешательства в ряде случаев сопровождаются осложнениями, неудачами и летальными исходами. Основные виды осложнений: кровотечение из папиллотомной раны, ретродуоденальная перфорация, холангит и острый постманипуляционный панкреатит (ОПМП),

Постманипуляционный панкреатит — наиболее частое осложнение чреспапиллярных вмешательств. По данным рандомизированных контролируемых исследований, частота развития постманипуляционного панкреатита составляет от 2,7 до 37% [1—13]. Подобная вариабельность объясняется разностью определения параметров ОПМП. Определение термина ОПМП до сих пор остается спорным из-за разных параметров и критериев, используемых для его оценки. Продолжительность и интенсивность болевого синдрома, длительность повышения уровня амилазы в крови с обязательным учетом амплитуды роста являются ключевыми параметрами в определении и классификации степени реакции поджелудочной железы (ПЖ) в ответ на вмешательство [2].

Острый панкреатит — это остро протекающее воспаление ПЖ, в основе которого лежит ферментная аутоагрессия, с последующей дистрофией железы, возможностью присоединения вторичной гнойной инфекции и развития некроза. Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонкой кишке, возможен некроз участков ПЖ и возникновение абсцессов. Несмотря на все возможности современной медицины, смертность при развитии острого панкреатита остается на очень высоком уровне: она достигает 7—15%, а при развитии деструктивных форм — 40—70% [3—5, 9—11].

На консенсусе американских экспертов [3] (1991) было принято решение разделить осложнения, связанные с РХПГ, по тяжести течения. Было выделено 3 степени:

— легкая — повышение уровня амилазы более чем в 3 раза от верхней границы нормы в течение более 24 ч после манипуляции; требует наблюдения до 2—3 сут;

— средней тяжести — требует наблюдения до 10 сут;

— тяжелая — с возможным развитием панкреонекроза, геморрагического панкреатита, флегмоны; требует оперативного вмешательства и госпитализации более чем на 10 сут.

В России применяется единая классификация острого панкреатита, разработанная Российским обществом хирургов в 2014 г. на основе классификации, принятой в Атланте (1992), и ее разных вариантов, рассмотренных Международной ассоциацией панкреатологов в г. Кочин (2011) и Международной группой по классификации острого панкреатита (2012):

1. Острый панкреатит легкой степени: панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.

2. Острый панкреатит средней степени: характеризуется наличием одного из местных проявлений заболевания, таких как перипанкреатический инфильтрат, псевдокиста, отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс), или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не более 48 ч).

3. Острый панкреатит тяжелой степени: характеризуется наличием неотграниченного инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита) или/и развитием персистирующей органной недостаточности (более 48 ч).

Бессимптомное повышение уровня амилазы в крови определяется у 25—75% пациентов после ЭРХПГ, но данное клиническое состояние осложнением не считается [3].

Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:

1. Острый алкогольный — алиментарный панкреатит — 55%.

2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии) — 35%.

3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы ПЖ, в том числе операционной или после ЭРХПГ) — 2—4%.

4. Другие этиологические формы (причины): аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты, инфекционные заболевания, аллергические факторы, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов — 6—8%.

По данной классификации именно 3-ю форму острого панкреатита можно отнести к ОПМП.

В течение последних 30 лет целью множества научных исследований было определение возможных факторов риска развития ОПМП. На основании данных, полученных A. Andriulli и соавт. [8], E. Masci и соавт. [9], C.-L. Cheng и соавт. [14], P. Testoni и соавт. [15], выделены факторы, связанные с особенностями больного: женский пол, подозрение на дисфункцию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди), ОПМП в анамнезе, ожирение, отсутствие хронического панкреатита, отсутствие дилатации общего желчного протока, возраст моложе 60 лет, нормальный уровень билирубина (на период выполнения ЭРХПГ), а также факторы, связанные с проводимой процедурой: сложная и длительная канюляция большого сосочка двенадцатиперстной кишки (ДПК), нетипичная эндоскопическая папиллотомия, выполнение эндоскопической папиллотомии на коагуляции, введение контрастного вещества в проток ПЖ, баллонная дилатация неизмененного сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, рассечение сфинктера устья протока ПЖ, рассечение малого сосочка ДПК [10].

Малый опыт эндоскописта — весьма спорный фактор риска развития ОПМП. Однако большинство авторов расценивают его как важный, указывая, что количество исследований, выполняемых в год, прямо пропорционально количеству осложнений. Так, считается, что наименьшее количество осложнений возникает у специалистов, выполняющих не менее 50 процедур в год [14, 16]. Но другие исследователи не подтверждают то, что количество выполненных процедур можно учитывать как фактор риска развития ОПМП [14, 15, 17].

Единого мнения о причинах развития ОПМП нет [3]. Рассматриваются несколько основных механизмов его развития: гидростатический, химический, аллергический, ферментативный, инфекционный, термический, механический [5]. Независимо от пускового механизма, повреждение ПЖ приводит к аутоиммунной атаке с последующей манифестацией острого панкреатита. Причиной острого панкреатита после выполнения манипуляций на большом сосочке ДПК может быть повышение давления в протоках ПЖ при холангиопанкреатографии или вследствие затрудненного оттока секрета из-за отека или травмы устья протока [6]. В связи с этим предпринимаемые профилактические меры направлены на один или несколько факторов, способных вызвать осложнения. К ним относятся предупреждение нарушения оттока из главного протока ПЖ, профилактика воспаления, снижение спазма сфинктера Одди и панкреатической секреции [7].

Фармакологическая профилактика постманипуляционного панкреатита изучается с начала введения в практику данного вида исследования. Используемые препараты можно разделить на следующие группы:

1. Лекарственные вещества, влияющие на сократимость сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (нифедипин, нитроглицерин, лидокаин, ботулотоксин).

2. Антибиотики — применяются с целью профилактики панкреатита с позиции уменьшения вторичного инфицирования.

3. Противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды, аллопуринол, N-ацетилцистеин, тромбоцитактивирующий фактор, интерлейкин-10, ингибиторы протеаз, гепарин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Следует отметить, что в настоящее время только НПВП дают статистически значимый эффект в виде снижения частоты развития острого постманипуляционного панкреатита. Однако в отечественной литературе подобных статей мы не нашли. Европейской ассоциацией гастроинтестинальной зндоскопии (ESGE) в руководстве «Профилактика ЭРХПГ-индуцированного панкреатита» (2010) рекомендовано ректальное применение 100 мг диклофенака до или после ЭРХПГ [18].

4. Антисекреторные средства (соматостатин и его аналоги) наиболее изучены и широко применяемы для профилактики ЭРХПГ-индуцированного панкреатита. Соматостатин и октреотид снижают экзокринную функцию ПЖ [3]. Несмотря на это, применение антисекреторных средств для профилактики ЭРХПГ-индуцированного панкреатита не рекомендовано ESGE [19].

Кроме того, не рекомендовано применение глюкокортикоидов, препаратов, уменьшающих давление в сфинктере Одди (ботулотоксин, эпинефрин, лидокаин, нифедипин), помимо нитроглицерина, антиоксидантов, гепарина, интерлейкина-10, пентоксифиллина, тромбоцитактивирующего фактора [19].

Стентирование главного протока ПЖ, предпринятое в максимально сжатые сроки после развития клинической картины ОПМП, является эффективным компонентом комплексного лечения. По данным ряда авторов [11], во всех наблюдениях после стентирования протока ПЖ достигнут положительный эффект с последующим выздоровлением пациентов и значительным уменьшением длительности пребывания их в стационаре по сравнению с пациентами, которым стентирование не выполнялось. Смертность во второй группе составила 28,9%, а длительность пребывания пациентов в стационаре увеличилась до 15—33 дней. На основании полученных результатов можно сделать вывод о необходимости более углубленного анализа возможности раннего ретроградного стентирования протока ПЖ как в качестве профилактики, так и для лечения острого панкреатита, развившегося после эндоскопических транспапиллярных вмешательств [11].

Заключение

1. Ретроградные транспапиллярные вмешательства должны выполняться строго по показаниям, а количество диагностических РХПГ должно быть минимальным. Это является основным фактором профилактики постманипуляционных осложнений. Альтернативные методы диагностики состояния протоковых структур панкреатобилиарной зоны — эндоскопическая ультрасонография и магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

2. Эндоскопическое стентирование главного панкреатического протока поджелудочной железы должно выполняться при факторах, повышающих риск развития острого постманипуляционного панкреатита.

3. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов на дооперационном этапе статистически значимо снижает риск развития острого постманипуляционного панкреатита.

4. Острый постманипуляционный панкреатит течет по общим законам развития хирургического панкреатита. Эндоскопические вмешательства являются пусковым, этиологическим фактором. Дальнейшее ведение пациентов с развившимся острым постманипуляционным панкреатитом должно осуществляться в соответствии с НКР Российского общества хирургов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Г. Шаповальянц, С.А. Габриэль, В.Ю. Дынько, А.Ю. Котиева

Сбор и обработка материала — А.К. Мамишев, М.В. Беспечный

Статистическая обработка — В.Ю. Дынько, А.К. Мамишев

Написание текста — А.К. Мамишев

Редактирование — С.Г. Шаповальянц, С.А. Габриэль, В.Ю. Дынько, А.Ю. Котиева

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.G. Shapovalyants, S.A. Gabriel, V.Yu. Dynko, A.Yu. Kotieva

Data collection and processing — A.K. Mamishev, M.V. Bespechny

Statistical processing of the data — V.Yu. Dynko, A.K. Mamishev

Text writing — A.K. Mamishev

Editing — S.G. Shapovalyants, S.A. Gabriel, V.Yu. Dynko, A.Yu. Kotieva

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.