Введение

Лечение больных с грыжами передней брюшной стенки — один из важных разделов в хирургии, так как распространенность данной патологии в России составляет 4—7%, а у лиц пожилого и старческого возраста частота грыженосительства возрастает до 15—17% [1, 2]. Принципы паховой герниопластики были определены еще в конце XIX века E. Bassini и H. Marcy, которые указали на патогенетически обоснованную необходимость восстановления задней стенки пахового канала и внутреннего пахового кольца. С тех пор, взяв за основу классический способ паховой герниопластики Bassini, хирурги разработали более 300 методик [3]. Однако, несмотря на изучение этиологии и патофизиологических механизмов возникновения паховых грыж, совершенствование техники и методов хирургического лечения, рецидивы заболевания диагностируются в 5—7% случаев, а количество инфекционно-гнойных осложнений после протезирующих герниопластик больших грыж достигает 20% [1, 3, 4]. Внедрение в хирургическую практику в последние 20 лет эндовидеохирургических технологий герниопластики позволило снизить частоту рецидивов грыж до 1%, а осложнений — до 3—5% [5—9]. Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP — transabdominal preperitoneal patch plasty) нашла более широкое распространение среди российских хирургов в связи с привычными оперативными приемами для врача, владеющего эндоскопическими методиками оперирования. К внедрению полностью внебрюшинной герниопластики по методике TEP (total extraperitoneal patch plasty) хирурги относятся более сдержанно [9].

Представленные в отечественной и зарубежной литературе сведения о доступах и оперативной технике при выполнении эндовидеохирургической герниопластики мало аргументированы топографо-анатомическими исследованиями и не учитывают индивидуальные антропометрические особенности пациента. Недостаточное знание мультифасциального строения передней брюшной стенки приводит к необоснованному расширению объема операции. Современные тенденции «хирургии малых пространств», а также «эмбрионально ориентированных операций» заставляют вновь обратиться к особенностям анатомического строения передней брюшной стенки, уточнить хирургический слой, в котором проводятся диссекция и установка сетчатого имплантата при паховой эндоскопической герниопластике.

Цель исследования — уточнить особенности мультифасциального строения передней брюшной стенки и обосновать с топографо-анатомических и клинических позиций эндовидеогерниопластику по методике TEP.

Материал и методы

Топографо-анатомическое исследование выполнено на кафедре оперативной хирургии ВМедА и заключалось в изучении особенностей строения передней брюшной стенки и обосновании доступов в предбрюшинное пространство при выполнении эндоскопической герниопластики по методике TEP. Нами изучены особенности анатомического строения 11 трупов (9 мужских, 2 женских) лиц, умерших в возрасте от 29 до 80 лет от заболеваний, не связанных с патологией органов брюшной полости. Исследование проводилось при помощи метода антропометрии, морфометрии, препарирования передней брюшной стенки от мечевидного отростка до лобка и в латеральном направлении от срединной линии до задней подмышечной линии. Изучение антропометрических параметров трупов (длина и ширина грудной клетки, величина эпигастрального угла, ширина межреберных промежутков) позволило определить форму их телосложения с учетом классификации В.Н. Шевкуненко (1925, 1935): мезоморфная (n=3), долихоморфная (n=5) и брахиморфная (n=3).

Основу клинического исследования составили данные о 731 больном: о 415 пациентах с односторонними паховыми грыжами и 316 — с двусторонними. Эндовидеогерниопластика по модифицированной методике TEP выполнена всем пациентам в клинике факультетской хирургии ВМедА в период с 2014 по 2019 г.

Результаты

Нами изучены особенности мультифасциального строения передней брюшной стенки, индивидуальные особенности поперечной и предбрюшинной фасции, определено значение данных анатомических структур при эндовидеохирургической герниопластике (рис. 1 на цв. вклейке). В ходе исследования определен оптимальный слой (holy plane) и зона, в которых необходимо производить диссекцию тканей при выполнении герниопластики по методике ТЕР.

Рис. 1. Поперечный срез передней брюшной стенки на 1 см ниже linea arcuata.

1 — поперечная фасция; 2 — предбрюшинная фасция; 3 — брюшина; 4 — linea alba; 5 — vasa epigastrica inferiora; 6 — левая прямая мышца живота.

Предбрюшинная фасция визуализирована во время исследования на всех 11 трупах, толщина которой в разных областях передней брюшной стенки различалась. При этом у 5 трупов долихоморфного телосложения и у 3 трупов брахиморфного телосложения предбрюшинная фасция была довольно выражена. В остальных случаях (3 трупа: 2 мезоформного и 1 долихоморфного телосложения) данная фасция прослеживалась в виде тонкостенной прослойки, технически сложной для полноценного препарирования. Установлено, что в гипогастральной области и позади прямых мышц живота предбрюшинная фасция выражена отчетливо (рис. 2 на цв. вклейке). В области пупка она истончается, и выделить ее как отдельную структуру между поперечной фасцией и брюшиной крайне трудно, тем более дифференцировать межфасциальное жировое пространство практически невозможно. Если отступить 1,5—2 см от пупочного кольца вниз, эти анатомические структуры хорошо прослеживаются из-за утолщения межфасциального жирового пространства. Следует отметить, что непосредственно по срединной линии (linea alba) ниже пупка также весьма затруднительно дифференцировать предбрюшинную фасцию от поперечной фасции. Однако, отступив 0,3—0,5 см латеральнее, уже отчетливо можно попасть в межфасциальное жировое пространство. Это достигается при помощи смещения прямой мышцы живота латеральнее срединной линии и рассечения поперечной фасции (в этой зоне она называется fascia recti).

Рис. 2. Передняя брюшная стенка. Вид со стороны брюшной полости.

1 — брюшина; 2 — предбрюшинная фасция; 3 — поперечная фасция; 4 — правая прямая мышца живота (отсечена).

При изучении секционного материала установлено, что у лиц долихоморфного телосложения расстояние между паховой связкой и дугообразной линией составляет в среднем 12±2,5 см, у лиц с брахиморфным телосложением — 8±2 см, с мезоморфным — 10±2 см. Знание расстояния между паховой связкой и дугообразной линией у людей с разным типом телосложения позволяет подобрать имплантат адекватной ширины (табл. 1).

Таблица 1. Расстояния между паховой связкой и дугообразной линией у лиц с разным типом телосложения

Результаты анатомических исследований позволили уточнить слои и топографию передней брюшной стенки и модифицировать методику эндовидеогерниопластики TEP [10—12], которую мы в последующем апробировали в клинической практике.

Установлено, что рациональные места введения портов для троакаров должны обеспечивать удобство выполнения эндовидеохирургического вмешательства в условиях межфасциального пространства как при односторонней, так и при двусторонней локализации паховой грыжи (рис. 3).

Рис. 3. Схема установки троакаров для устранения двусторонней (а) и правосторонней (б) паховой грыжи по методике TEP.

1 — оптический троакар 10 мм; 2 — троакар 10 мм; 3 — троакар для рабочих инструментов 5 мм.

Основной задачей при выполнении доступа является введение троакара в межфасциальное жировое пространство между поперечной и предбрюшинной фасциями (рис. 4а на цв. вклейке). Учитывая особенности строения передней брюшной стенки, а именно истончение предбрюшинной фасции и межфасциального жирового пространства в области пупка и по срединной линии, введение порта для эндоскопа необходимо осуществлять на 1,5—2 см ниже пупочного кольца. В данной зоне выполняют линейный разрез кожи длиной 12—15 мм и тупым путем производят препаровку жировой клетчатки до передней стенки влагалища прямых мышц живота, которую рассекают, отступив 0,3—0,5 см латеральнее срединной линии, затем, после смещения прямой мышцы живота, рассекают поперечную фасцию и вводят порт для эндоскопа в межфасциальное жировое пространство.

Рис. 4. Схема послойного строения передней брюшной стенки с зоной правильной установки сетчатого протеза.

а — между поперечной и предбрюшинной фасциями; б — между прямой мышцей живота и поперечной фасцией; в — между брюшиной и предбрюшинной фасцией. 1 — верхняя передняя ость подвздошной кости; 2 — лобковая кость; 3 — нижние эпигастральные сосуды; 4 — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота; 5 — апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 — сетчатый имплантат; 7 — брюшина; 8 — межфасциальное жировое пространство; 9 — поперечная фасция; 10 — предбрюшинная фасция.

Одной из распространенных ошибок является введение первого троакара сразу непосредственно под прямую мышцу живота [13], при этом хирург попадает в исходно неправильный слой между прямой мышцей живота и поперечной фасцией (рис. 4б на цв. вклейке). В этом слое невозможно добиться адекватной мобилизации пространства, а эпигастральные сосуды и их ветви располагаются ниже зоны диссекции, в связи с чем высок риск их травматизации при попытке выделения пространства с последующим кровотечением. Кроме того, при латеральной диссекции увеличивается риск повреждения нервов, располагающихся в известной зоне «треугольника боли», с развитием в послеоперационном периоде длительных невралгий. Второй ошибкой является введение первого троакара под предбрюшинную фасцию [14], так как высок риск повреждения брюшины и «разгерметизации» предбрюшинного пространства. При этом диссекция в данном «патологическом» слое сопровождается высоким риском повреждения мочевого пузыря при отслойке предпузырной фасции Введенского (рис. 4в на цв. вклейке). Стоит также отметить, что в пространстве между брюшиной и предбрюшинной фасцией располагается множество капилляров, питающих брюшину, в связи с чем диссекция в данном пространстве сопровождается выраженной кровоточивостью тканей и является анатомически необоснованной.

Установка второго и третьего троакаров должна выполняться только после правильной установки первого троакара и формирования достаточной полости в межфасциальном жировом пространстве. Введение троакаров осуществляют по срединной линии без риска повреждения брюшины, ведь мобилизованное межфасциальное жировое пространство при адекватной диссекции свободно переходит с одной стороны на противоположную. Второй троакар (10 мм) устанавливают сразу над лобковой костью по направлению к зоне диссекции. Этот троакар используют для введения манипулятора с тупфером-диссектором, а также для установки сетчатого имплантата в подготовленное предбрюшинное пространство. Третий троакар (5 мм) устанавливают на середине расстояния между первым и вторым, ниже дугообразной линии Дугласа, в зоне, где апоневрозы всех трех широких мышц живота (наружной, внутренней косых и поперечной мышц живота) расположены кпереди от прямой мышцы живота, образуя переднюю стенку ее влагалища. При этом стоит отметить, что срединное расположение троакаров эффективно при одномоментном устранении двусторонней паховой грыжи. При односторонней паховой герниопластике возможно смещение третьего троакара латеральнее срединной линии с целью улучшения визуализации операционного поля и соблюдения принципа триангуляции при выполнении оперативных вмешательств, что имеет особое значение в «хирургии малых пространств» (см. рис. 3).

Полученные топографо-анатомические сведения позволили подчеркнуть важность установки троакаров именно в межфасциальном жировом пространстве и применить это в клинической практике. В ходе клинического исследования герниопластику больным паховыми грыжами выполняли по модифицированной методике TEP с учетом топографо-анатомических особенностей передней брюшной стенки. После введения троакаров в межфасциальное жировое пространство с учетом анатомических особенностей, описанных ранее, вводили лапароскоп с косой оптикой 30°. Инсуффляцию СО₂ проводили под давлением 12 мм рт.ст., что облегчает диссекцию рабочего пространства с помощью лапароскопа. Для определения границ анатомических структур отслойку брюшины начинали на уровне лобковой кости и в латеральном направлении отсепаровывали куперову связку и подвздошнолонный тракт. Соединительнотканные перемычки в межфасциальном жировом пространстве свободно разделяют методом препарирования с использованием рентгеноконтрастного тупфера, эпигастральные сосуды и их конечные ветви, плотно прилегающие к поперечной фасции, остаются «сверху» зоны диссекции. В краниальном направлении предбрюшинную фасцию отделяли от задней поверхности fascia recti. Каудально предбрюшинную фасцию отсепаровывали до наружных подвздошных сосудов и переднего края подвздошно-поясничной мышцы, а латерально — до гребня подвздошной кости. После создания рабочего пространства выполняли низведение грыжевого мешка в брюшную полость (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационное фото устранения правосторонней косой паховой грыжи по методике TEP.

1 — предбрюшинная фасция; 2 — липома правого семенного канатика; 3 — грыжевой мешок; 4 — капилляры в пространстве между брюшиной и предбрюшинной фасцией латеральной ямки правой паховой области; 5 — жировая клетчатка с поперечной фасцией; 6 — vasa epigastrica inferiora.

При устранении больших косых паховых грыж возможно иссечение грыжевого мешка после предварительного лигирования его у шейки с помощью петли Редера. После полноценной мобилизации межфасциального пространства возможна установка сетчатого протеза большого размера, так как этот слой покрывает весь брюшинный мешок. Единственным ограничением при диссекции в краниокаудальном направлении может являться дугообразная линия. Размеры сетчатых протезов по ширине колебались от 10 до 15 см при условии установки протеза в заранее мобилизованное пространство Ретциуса ниже паховой связки (табл. 2).

Таблица 2. Размеры сетчатых протезов при эндоскопической герниопластике у лиц с разным типом телосложения

Минимальная длина протеза достигала 15 см, имплантат расправляется с помощью манипуляторов, закрывая все слабые места паховой, бедренной областей и запирательного отверстия. При этом нет необходимости в дополнительной фиксации протеза, которая может повышать риск повреждения нервов и сосудов, так как сетчатый имплантат полностью выполняет собой мобилизованное межфасциальное пространство. Кроме того, методика TEP исключает миграцию имплантата, которая возможна при использовании методики e-TEP, при которой дополнительно мобилизуется ретромускулярное пространство. На завершающем этапе в нижнюю точку операционного поля за лобковой костью превентивно устанавливают полихлорвиниловый дренаж, который может быть удален на следующие сутки после операции. Десуффляцию углекислого газа проводят под тщательным перманентным визуальным контролем правильного расположения протеза с последующим извлечением троакаров и послойным ушиванием ран.

Изучены результаты хирургического лечения больных (n=731) с паховыми грыжами, оперированных в клинике эндоскопическим способом по модифицированной методике TEP. Критериями оценки методики были продолжительность операции, интенсивность болевого синдрома, продолжительность пребывания больных в стационаре после операции, осложнения, рецидивы заболевания и экономические затраты на одного пролеченного герниологического больного. Установлено, что продолжительность операции после пройденной «кривой обучения» составила 43±15 мин (p≤0,05). При односторонней паховой герниопластике в 310 из 415 клинических наблюдений использовался принцип триангуляции, при этом время оперативного вмешательства уменьшилось с 55±3,2 мин до 40±4,5 мин соответственно (p<0,05). Ранний послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений, болевой синдром по визуально-аналоговой шкале составил 1—2 балла. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов после операции составила 2,6±0,3 дня (p≤0,05). У 6 пациентов были диагностированы асептические скопления жидкости в области сетчатого протеза, которые разрешились на фоне консервативного лечения у 2 (0,3%) больных, — II степень осложнений по классификации Clavien—Dindo и диапевтического лечения у 4 (0,5%) больных — IIIа степень осложнений по классификации Clavien—Dindo. Нагноение в области сетчатого протеза развилось в 1 (0,1%) случае — IIIа степень осложнений по классификации Clavien—Dindo, в связи с чем были выполнены вскрытие и дренирование абсцесса с сохранением полипропиленового сетчатого имплантата. При анализе отдаленных результатов установлено, что рецидивы паховой грыжи на этапе освоения методики диагностированы у 2 (0,3%) больных, причинами которых были в одном случае малый размер установленного сетчатого протеза (менее 10×15 см), в другом — подворачивание имплантата. Пациентам с рецидивом заболевания было выполнено повторное оперативное вмешательство в объеме устранения рецидивной паховой грыжи традиционным способом по методике Лихтенштейна. Оценивая экономическую эффективность, следует отметить, что эндовидеогерниопластика по методике ТЕР выгодно отличалась от лапароскопического вмешательства отсутствием необходимости использования эндогерниостеплера, что в нашей клинике с учетом использования одноразовых степлеров в среднем на 15 000 рублей удешевляло вмешательство. Меньший болевой синдром и более короткий период пребывания пациентов в стационаре после операции обусловливали уменьшение расходов стационара на лечение больных с паховыми грыжами в среднем на 18 000 рублей, т.е. на 45% от медико-экономического стандарта (МЭС) «паховая грыжа», при сохранении общей стоимости операции по МЭС «эндоскопическое пахово-бедренное грыжесечение» и госпитализации по МЭС «паховая грыжа»[15].

Обсуждение

Полученные нами результаты свидетельствуют об эффективности эндовидеогерниопластики по методике ТЕР и в очередной раз указывают на необходимость точного знания топографо-анатомических особенностей многослойного строения передней брюшной стенки. Изучением анатомического строения живота углубленно занимались еще в XIX веке [16]. A. Thomson и P. Richet различали в fascia transversa два листка, причем P. Richet, писавший после A. Tomson, дал название второму листку поперечной фасции fascia transversa cellulose. Это название было принято и удержалось по настоящее время. Однако необходимо указать, что многие современные исследователи принимают за fascia transversa cellulose совершенно не тот слой, который был описан под этим названием P. Richet. В публикациях различных авторов можно встретить ошибочное указание на то, что fascia transversa cellulosa Richet и fascia Velpeau (fascia subserosa — предбрюшинная фасция) — это синонимы одного и того же анатомического пласта [2, 17]. Ошибочное восприятие эмбриональных слоев уточняют отдельные авторы при описании fascia subserosa. А.И. Таренецкий указывает, что на «жирных трупах» fascia subserosa отделяется от fascia transversa слоем жира. J. Malgaine полагает, что в боковых областях fascia subserosa состоит из двух листков. По нашим наблюдениям, данное межфасциальное пространство представляет собой отдельный самостоятельный клетчаточный соединительнотканный слой, переходящий без перерыва с левой половины паховой области живота на правую. Ввиду того что он залегает между двумя фасциями — transversa и Velpeau, его название — межфасциальное жировое пространство (spatium cellulosum interfasciale). В этом жировом клетчаточном слое проходят vasa epigastrica inferiora [17]. Межфасциальное жировое пространство в отдельных местах утолщается настолько, что представляется слоем простой жировой клетчатки с пластинчатым строением. Так, в области почек позади почечной фасции этот слой D. Gerota назвал corpus pararenale. В последующем D. Gerota доказал, что почки и мочеточники расположены в слое утолщенных участков fascia Velpeau (задняя пластинка в области почек носит еще название fascia retrorenalis (Gerota), а передняя пластинка почки — fascia praerenalis (Toldt’a)). Эмбриологическое происхождение мочевого пузыря и почек пространственно сближенно, они развиваются в одном и том же зародышевом тканевом слое. К тому же анатомическому слою, что fascia retrorenalis (Gerota) и fascia Velpeau, относится lamina praevesicalis Введенского. Это доказывается также возможностью анатомически проследить непрерывность упомянутого слоя, начав препаровку от почек, продолжая по мочеточникам к мочевому пузырю. Каудально межфасциальное жировое пространство продолжается непосредственно в клетчатку так называемого cavum Retzii. Следуя за этим слоем в паховой области, исследователи установили, что он составляет содержимое spatium Bogros и в паховой же области выше пупартовой связки, в нем проходят vasa epigastrica и ее ветви ramus pubicus и a. cremasterica. В области обеих прямых мышц живота этот слой лежит между fascia recti и fascia Velpeau, при этом последняя описывалась под самыми различными названиями: lamina externaperitonei Langenbeck’a, subserosa, предбрюшинная фасция — это название наиболее распространено как в русской, так и в зарубежной литературе [13, 16]. При исследовании на формализованных трупах нами установлено, что в отдельных анатомических областях предбрюшинная фасция не всегда хорошо выделяется. В исключительно редких случаях предбрюшинная фасция ясно выражена на всем протяжении брюшины, где ее можно отпрепарировать как настоящую фиброзную пластинку.

Сравнивая данные анатомического описания передней брюшной стенки различных авторов и полученные нами данные, мы подтвердили мультифасциальное строение передней брюшной стенки и особенности строения предбрюшинной фасции и межфасциального жирового пространства в различных областях живота, визуализацию которых необходимо учитывать при выполнении эндоскопической паховой герниопластики по методике ТЕР.

Полученные нами данные позволяют утверждать, что методика TEP обладает значимыми преимуществами перед методикой TAPP, такими как более короткий период пребывания пациентов в стационаре после операции и менее выраженный послеоперационный болевой синдром [18, 19]. При этом само хирургическое вмешательство выполняется быстрее после пройденной «кривой обучения» ввиду минимального риска повреждения внутренних органов и необходимости ушивания брюшины, обладает большей экономической эффективностью в связи с отсутствием необходимости использования герниостеплера. С этих позиций экстраперитонеальная эндовидеогерниопластика все больше привлекает внимание зарубежных хирургов и может стать операцией выбора в отсутствие клинически значимых противопоказаний [20]. Несмотря на все преимущества полностью предбрюшинной герниопластики, отношение хирургов к данной методике остается сдержанным ввиду более сложной техники вмешательства и отсутствия четкого понимания мультифасциального анатомического строения передней брюшной стенки. В отдельных случаях для создания удовлетворительной визуализации операционного поля хирурги увеличивают операционную травму, используя методику e-TEP (enhanced view totally extraperitoneal plasty) [21]. Однако мы считаем, что при паховой герниопластике нет необходимости объединять ретромускулярное и преперитонеальное межфасциальное пространство. Методика e-TEP эффективна у больных с грыжами иной локализации либо при симультанном устранении вентральных грыж. Возникающие осложнения при освоении методики TEP связаны с отсутствием представлений об особенностях топографо-анатомического строения межфасциальных клетчаточных пространств. Эти обстоятельства дискредитируют методику и заставляют хирургов отказываться от внедрения ее в общехирургическую практику.

Заключение

Обобщая полученные данные, следует отметить, что предбрюшинное межфасциальное пространство это не просто жировая клетчатка, а сложное анатомическое образование с определенной архитектоникой сосудов и нервов. Дискредитация методики TEP напрямую связана с недостаточным знанием мультифасциального эмбрионально ориентированного строения передней брюшной стенки и неадекватностью выполнения хирургического пособия. При соблюдении всех технических приемов паховой герниопластики нет необходимости необоснованно увеличивать операционную травму, объединяя ретромускулярное и межфасциальное пространство, используя методику e-TEP, даже на этапе освоения операции.

Выполнение эндоскопической герниопластики по методике ТЕР, в отличие от лапароскопической операции TAPP, приводит к достоверно меньшему болевому синдрому, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре после операции, а также значительному уменьшению расходов медицинского учреждения на лечение больных с паховыми грыжами при сохранении всех положительных качеств малоинвазивного вмешательства.

Таким образом, активное внедрение эндовидеохирургических методик лечения больных паховыми грыжами определяет необходимость углубленного изучения аспектов клинико-анатомического обоснования доступов, требует четкого понимания мультифасциального строения передней брюшной стенки, так как все преимущества методики достижимы только при условии правильного выполнения операции, что в первую очередь уменьшает риск возникновения как интра-, так и послеоперационных осложнений, позволяя получить хорошие результаты лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Н. Ромащенко, Н.Ф. Фомин, Н.А. Майстренко, Ал.А. Курыгин

Сбор и обработка материала — А.А. Мамошин, В.В. Семенов

Статистическая обработка — В.В. Семенов, А.А. Мамошин

Написание текста — В.В. Семенов, А.А. Мамошин

Редактирование — П.Н. Ромащенко, Н.Ф. Фомин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.