Введение

Сочетанная патология с возрастом постепенно усугубляет состояние больных и затрудняет выбор рациональной хирургической тактики. Особенно трудно определить последовательность и виды операций при различной локализации опухолей, а также сочетанных заболеваниях, требующих хирургической коррекции. Принципы одновременного лечения при нескольких заболеваниях обеспечиваются современными малоинвазивными методиками лапаро- и эндоскопических вмешательств [1]. Вместе с тем вопрос о целесообразности таких операций у лиц пожилого и старческого возраста остается дискутабельным, прежде всего, в связи с высоким риском возникновения осложнений, ограничениями ввиду сопутствующей патологии, а также организационными трудностями «маршрутизации» пациентов в лечебно-диагностические учреждения высокого уровня [2]. В силу разных обстоятельств некоторые заболевания остаются нераспознанными на ранних стадиях и проявляются чаще всего в осложненных формах.

Клинический случай

Больной Г., 76 лет, с 2008 г. регулярно проходил лечение в отделении гастроэнтерологии ГБУЗ ПККБ с постгастрорезекционным синдромом после резекции желудка по Бильрот II в 1991 г. Наряду с характерными для этой патологии жалобами на изжогу, горечь во рту, отрыжку, регургитацию желудочного содержимого с 2015 г. появились приступы болей в животе, тошноты и рвоты, требовавшие госпитализации в плановом и даже экстренном порядке. Постепенно нарастали вздутие живота, чувство быстрого насыщения и тяжести после еды, склонность к запорам. Масса тела за 5 лет снизилась на 20 кг. Кроме того, пациент испытывает общую слабость, одышку при физической нагрузке, боли в нижних конечностях при ходьбе по типу перемежающейся хромоты, слабость и боли в верхних конечностях, головокружение при перемене положения тела. При компьютерной томографии (КТ) в 2017 г. в области селезеночного изгиба ободочной кишки выявлено локальное утолщение стенки кишки размером до 13 мм. В 2019 г. обнаружены камни в общем желчном протоке и стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), а также мягкотканое образование размером 8 мм с неровными контурами на передней стенке мочевого пузыря, однако не подтвержденное при цистоскопии. Поскольку консервативное лечение, как правило, оказывало положительное действие, при консультации хирурга от оперативного лечения решено воздержаться ввиду высокого риска повторной операции на фоне сопутствующей патологии, а также в отсутствие абсолютных показаний. Оставался под амбулаторным наблюдением до 2020 г., но указанные клинические проявления нарастали, а консервативное лечение уже не оказывало должного эффекта, поэтому принято решение о госпитализации 30.11.20 для детального обследования и определения лечебной тактики.

Общее состояние пациента относительно удовлетворительное, отмечаются сухость кожных покровов и выраженный сосудистый рисунок на лице в виде телеангиэктазии. Клинически доминируют проявления патологии желчевыводящих путей, оперированного желудка, а также нарушения проходимости по толстой кишке. Клинически значимой сопутствующей патологией являются хронический гепатит C; хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести, некомпенсированная; стенокардия напряжения II функционального класса; атеросклероз коронарных, церебральных и периферических артерий.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (30.11.20) показала расширение общего печеночного и желчного протоков до 10 мм, сужение терминального отдела по типу «писчего пера» и наличие 4 гипоинтенсивных конкрементов размерами 8×4 мм на фоне неоднородного содержимого. КТ (02.12.20) подтвердила внутрипросветное образование поперечной ободочной кишки до 35 мм и мягкотканное образование мочевого пузыря 12×18 мм с неровными контурами и контрастным усилением.

Заключение эзофагогастродуоденоскопии (07.12.20): эритематозная гастропатия; состояние после резекции желудка. Заключение патогистологического исследования биопсийного материала (07.12.20): Helicobacter pylori — отрицательный; хронический гастрит (анастомозит) с участками метаплазии по толстокишечному типу, очаговая дисплазия.

При колоноскопии (14.12.20) в области селезеночного изгиба обнаружена опухоль размером 3,5 см, перекрывающая просвет кишки на ¹/₃ ее диаметра (0-lsp, JNET 2A), в области печеночного изгиба поперечной ободочной кишки латерально растущая опухоль до 2,5 см, розовая, с ворсинчатой поверхностью (LST-G, JNET 2A). Кроме того, обнаружены 2 небольших полипа в сигмовидной кишке 0-lsp типа до 7—8 мм. Выполнена биопсия, в результате которой в печеночном изгибе установлена ворсинчатая аденома, а в полипе селезеночного изгиба — тубуловорсинчатая аденома.

При цистоскопии (15.12.20) на передней стенке мочевого пузыря слева от средней линии имеются 2 смежные папиллярные опухоли размерами 15 и 17 мм на фоне неизмененной слизистой оболочки. Сделано заключение о злокачественном новообразовании (ЗНО) мочевого пузыря.

В результате лечения отмечена положительная динамика: болевой и диспепсический синдромы купированы, явления дискомфорта в эпигастральной области непостоянные, зависят от характера и объема пищи. Сохраняется склонность к запорам, но на фоне приема слабительных регулярность стула улучшилась. Уменьшились боли в нижних конечностях. При обсуждении пациента с хирургом и урологом-онкологом решено в первую очередь удалить ворсинчатые опухоли ободочной кишки, угрожающие развитием кишечной непроходимости.

Операция (23.12.20): эндоскопическое удаление ворсинчатых опухолей толстой кишки с использованием видеоскопической системы Pentax Hi Line и видеоколоноскопа EC38-i10L. В области печеночного изгиба латерально растущая опухоль до 25 мм, в области селезеночного изгиба образование 0-1sp-типа до 35 мм (рис. 1). В основание образований введен индигокармин. Удаление крупного полипа одним блоком представлялось технически трудным, поэтому операцию начали с иссечения краевой зоны опухоли вместе с прилежащей к ней нормальной слизистой оболочкой, а остальная часть опухолей иссекалась петлевым электродом методом фрагментации. В области печеночного изгиба опухоль удалена двумя, а в области селезеночного изгиба — тремя фрагментами. Интраоперационного кровотечения не возникло, незначительное подтекание крови остановлено диатермокоагуляцией. Послеоперационные дефекты округлой формы около 25 мм, края без опухолевой ткани, клипирование не проводилось, поскольку активного кровотечения не было, а размеры дефектов лимитировали наложение клипс. Удаленные фрагменты извлечены для гистологического исследования. Заключение патологоанатомического исследования: доброкачественное новообразование — тубуловорсинчатая аденома ободочной кишки.

Рис. 1. Эндоскопическое удаление ворсинчатой опухоли толстой кишки.

Ретроградная холангиопанкреатография (25.12.20) выполнялась с использованием видеоскопической системы Olympus CV-150 дуоденоскопом Olympus TJF-150. После осмотра культи желудка и анастомоза удалось свободно пройти в приводящую кишку, где найден БСДПК, выполнены его канюляция и контрастирование. Гепатикохоледох расширен до 12 мм, в его просвете визуализируются 4 конкремента 7—8 мм. Выполнена папиллосфинктеротомия около 5 мм игольчатым сфинктеротомом (Endo-flex, 6 мм), более протяженное рассечение технически затруднительно, поэтому прибегли к баллонной дилатации трехшаговым баллоном-расширителем (Endostars 8/9/10 мм) до 10 мм — 9 атмосфер с экспозицией в течение 20 с (рис. 2). Конкременты извлечены корзиной Дормиа, по внешнему виду полигональной формы, гладкие, светло-коричневого цвета. При контрольном контрастировании дефектов наполнения в протоках нет (рис. 3). Послеоперационный период протекал без особенностей.

Рис. 2. Выполнение эндоскопической баллонной дилатации в месте ограниченной папиллотомии.

Рис. 3. Ретроградная холангиография.

а — визуализированы 4 конкремента в общем желчном протоке; б — общий желчный проток после литоэкстракции.

Трансуретральная резекция — ТУР (29.12.20) мочевого пузыря проводилась под спинномозговой анестезией. Опухоли удалены с иссечением подлежащей стенки мочевого пузыря (рис. 4). В мочевой пузырь установлен катетер Фолея №20. Удаленные препараты направлены на гистологическое исследование. Выполнена инстилляция в мочевой пузырь 50 мг доксорубицина.

Рис. 4. Выполнение трансуретральной резекции опухолей мочевого пузыря.

Макроскопическое описание операционного материала: 1) опухоль мочевого пузыря в виде 4 фрагментов темно-серого цвета диаметром по 3 мм; 2) стенка мочевого пузыря в виде 4 фрагментов светло-серой ткани общим объемом 7×5×4 мм. Заключение патогистологического исследования: 1) папиллярная уротелиальная карцинома G2, pTa; 2) фрагменты срезов подлежащей мышечной пластины интактны.

Течение послеоперационного периода гладкое. Пациент выписан 10.01.21 в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение хирурга и онкоуролога.

Через 4 мес после операции на мочевом пузыре госпитализирован в урологическое отделение для контрольного обследования. При цистоскопии (16.04.21) на передней стенке мочевого пузыря слева от средней линии определяется рубец после ранее выполненной ТУР, рецидив ЗНО не выявлен.

Через 6 мес (12.06.21) после удаления опухолей толстой кишки выполнена контрольная колоноскопия в амбулаторных условиях — признаков рецидива ворсинчатых опухолей не установлено. Пациент остается под наблюдением для оценки отдаленных результатов.

Обсуждение

Представленный клинический случай показал возможности эндоскопических технологий в лечении больного с несколькими заболеваниями, которые по отдельности требуют сложных хирургических вмешательств, представляющих риск развития тяжелых послеоперационных осложнений у пожилого пациента. Несмотря на то что в настоящее время подобные эндоскопические вмешательства широко применяются в повседневной практике, у нашего пациента все заболевания имели некоторые особенности, затруднявшие стандартные подходы в лечении.

Распространено представление о том, что ворсинчатые аденомы имеют преимущественно левостороннюю локализацию и чаще всего являются одиночными [3]. Наше наблюдение показало проксимальное расположение, включая двойную локализацию опухолей. Вопрос об удалении опухолей размером >3 см, имеющих латеральный рост, до настоящего времени остается актуальным, поскольку эндоскопическое удаление таких образований затруднено, а рецидивы ворсинчатых опухолей наблюдаются в 25—40% случаев [4, 5]. Ввиду увеличения частоты малигнизации новообразований у пожилых пациентов, а также значительной частоты развития осложнений после внутрибрюшных вмешательств, эндоскопическая резекция слизистой оболочки толстой кишки считается современным, эффективным и малоинвазивным методом лечения при ворсинчатых опухолях толстой кишки [4—6]. Методом выбора является резекция опухоли единым блоком, однако в некоторых случаях допустима фрагментарная резекция слизистой оболочки, к преимуществам которой относятся техническая простота выполнения, невысокий риск развития осложнений и малая продолжительность операции [5]. В нашем случае данная методика позволила полностью удалить опухоль с латеральным ростом и избежать послеоперационных осложнений. Через 2 сут больной был готов к следующему эндоскопическому вмешательству по поводу холедохолитиаза.

Общий желчный проток содержал 4 конкремента, и анатомические особенности затрудняли доступ к БСДПК, что многие авторы характеризуют как «сложный холедохолитиаз», требующий применения специальных методик для успешной санации билиарного тракта: механической, лазерной или ударно-волновой литотрипсии, баллонной дилатации и стентирования желчных протоков [2, 7, 8]. Учитывая высокий риск развития осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и сопутствующей патологии у пожилых пациентов, в качестве безопасного и эффективного варианта лечения предлагается методика эндоскопического расширения БСДПК с использованием баллона большого диаметра [7, 9, 10]. Кроме того, в нашем случае вследствие измененной анатомии выполнить полноценную папиллотомию оказалось затруднительно. Поэтому добиться санации общего желчного протока удалось за счет ограниченной, дозированной папиллотомии в комбинации с баллонной дилатацией. По данным ряда авторов, она обеспечивает эффективность литоэкстракции и минимизирует риск развития осложнений [7, 11, 12]. И хотя некоторые авторы предупреждают о повышении фактора риска рецидива холедохолитиаза при небольшой папиллотомии, по нашему мнению, для пожилых пациентов эта угроза менее значима, чем опасность папиллотомических осложнений [13]. Мы разделяем мнение о том, что ограниченная сфинктеротомия в сочетании с баллонной дилатацией является хорошей альтернативой традиционной папиллотомии не только у пожилых, но и у молодых пациентов [10, 14].

Лечение при немышечно-ивазивном раке мочевого пузыря согласно действующим клиническим рекомендациям начинается с ТУР. Для правильного определения стадии онкологического процесса отдельно удаляют экзофитный компонент и основание опухоли. В нашем случае удалено 2 опухоли и при последующем гистологическом исследовании установлена 0(а) стадия рака мочевого пузыря (степень злокачественности 2, мышечная пластинка интактна). Удаляя опухоль при ТУР, невозможно повлиять на микрометастазы, поэтому всем пациентам необходимо проводить адъювантное лечение. Согласно действующим клиническим рекомендациям, через 2 ч после операции проведена однократная инстилляция 50 мг доксорубицина. При осмотре слизистой оболочки мочевого пузыря через 4 мес новообразований не выявлено.

Заключение

Представленный клинический случай демонстрирует широкие возможности современных эндоскопических методик в лечении больного с заболеваниями органов брюшной полости, включая множественную, в том числе онкологическую, патологию. Правильная организация лечебно-диагностического процесса и рациональная хирургическая тактика позволили последовательно выполнить несколько операций на разных органах брюшной полости, обеспечив минимальную хирургическую агрессию, благоприятный исход у пожилого пациента с сопутствующей патологией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.