Введение

В соответствии с современными рекомендациями по хирургическому лечению пациентов с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) операция в объеме гемитиреоидэктомии вновь стала распространенной в тиреоидной хирургии. При этом среди миниинвазивных вмешательств доминирующее положение занимают две группы оперативных подходов — эндоскопические операции посредством экстрацервикальных доступов и видео-ассистированные операции посредством шейных доступов. Наиболее часто вмешательства из экстрацервикальных доступов включают разрез в подмышечной области, а видео-ассистированные операции выполняются в соответствии с методикой минимально-инвазивной видео-ассистированной тиреоидэктомии (МИВАТ) [1—5].

Следует отметить, что сравнительные исследования двух указанных подходов проводятся редко. С одной стороны, это можно объяснить разницей в критериях отбора пациентов для проведения данных вмешательств, а с другой стороны, такая ситуация препятствует определению преимуществ и недостатков соответствующих методик оперативного вмешательства в сравнении между собой, а не только с открытыми операциями. При этом в принципе отмечается, что эндоскопические операции на ЩЖ, в том числе в объеме гемитиреоидэктомии, характеризуются повышением общей частоты развития осложнений (но за счет незначительных и быстро проходящих) при большей удовлетворенности пациентов результатами лечения в целом и косметическими его исходами в частности. Считается также, что вмешательства из экстрацервикальных доступов являются технически более сложными и трудными в освоении, что влияет на продолжительность операции, длительность и особенности течения раннего послеоперационного периода. Еще одним недостатком следует признать необходимость преодоления этапа накопления первичного практического опыта, так как во многих исследованиях количество выполненных эндоскопических и видео-ассистированных операций относительно невелико [6—8]. Поэтому нами было предпринято исследование, направленное на сравнительное изучение результатов собственного опыта выполнения эндоскопических операций на ЩЖ из экстрацервикального доступа и видео-ассистированных вмешательств.

Цель исследования — сравнительный анализ результатов выполнения гемитиреоидэктомии посредством двух видов миниинвазивных доступов — эндоскопического «безгазового» подмышечного и минимально-инвазивного видео-ассистированного шейного.

Материал и методы

Ретроспективно изучены результаты выполнения 71 гемитиреоидэктомии у пациентов с узловыми образованиями ЩЖ. В 1-ю группу включены 33 пациента, у которых оперативное вмешательство выполнено посредством эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа (группа ЭБПД); 2-ю группу составили 38 больных, у которых операция проводилась посредством минимально-инвазивного видео-ассистированного шейного доступа (группа МИВАД), соответствующего методике МИВАТ.

В связи с тем что при эндоскопическом подмышечном доступе размер новообразования и объем ЩЖ, при которых допустимо выполнение операции, больше, чем при видео-ассистированном шейном доступе, критерии включения пациентов в группы сравнения несколько различались.

В целом критерии включения пациентов в исследование были следующими: возраст 18 лет и старше; узловой или многоузловой зоб при локализации патологического процесса в одной доле ЩЖ; вероятный доброкачественный характер образования или образований (ультразвуковая картина в диапазоне TIRADS 2—3; морфологическая картина биопсийного материала, полученного при тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии (ТПАБ), соответствующая Bethesda II или Bethesda IV); диаметр образования не более 6,0 см в группе ЭБПД или не более 3,5 см в группе МИВАД; объем ЩЖ не более 70 мл в группе ЭБПД или не более 35 мл в группе МИВАД; добровольно высказанное согласие пациента на операцию и участие в исследовании.

Критерии невключения и исключения больных исследуемых группах не различались: наличие противопоказаний к плановому оперативному лечению или к общей анестезии; подозрение на злокачественный характер образования ЩЖ; индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2; наличие тиреоидита или диффузного токсического зоба; синдром множественных эндокринных неоплазий; сопутствующие заболевания околощитовидных желез (ОЩЖ); предшествующие операции и/или облучение в области шеи.

Критерии исключения были следующими: выявление у пациента в ходе предоперационного обследования или интраоперационно заболевания, влияющего на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.

Мы считаем, что несмотря на некоторые различия в критериях включения больных, проведение исследования в соответствующем дизайне все равно является уместным, так как различия в критериях включения были неизбежны и связаны с техническими ограничениями примененных подходов, а полученные результаты позволяют сделать заключение об особенностях изучаемых методик оперативного лечения пациентов с заболеваниями ЩЖ.

Для определения статистической значимости различий в полученных данных в проведенном исследовании применены следующие способы статистического анализа. Значимость различий для качественных показателей определяли с помощью критерия χ2 Пирсона. В случаях, когда математическое ожидание значений в любой из ячеек таблицы с заданными границами оказывалось ниже 10, прибегали к расчету точного критерия Фишера. Значимость различий для количественных показателей оценивали при помощи t-критерия Стьюдента (при распределении данных, близком в нормальному) или непараметрического U-критерия Манна—Уитни (при распределении данных, отличном от нормального). При всех использованных методиках анализа различия между данными считали статистически значимыми при p<0,05; статистически высоко значимыми — при p<0,01. Кроме того, при анализе количественных показателей выполняли определение доверительных интервалов для статистической вероятности, соответствующей 95,0%.

Перед проведением оперативного вмешательства все пациенты были повергнуты комплексному обследованию, результаты которого представлены в табл. 1.

Таблица 1. Предоперационные показатели у пациентов в исследуемых группах

Примечание. ЭБПД — эндоскопический «безгазовый» подмышечный доступ; МИВАД — минимально-инвазивный видео-ассистированный шейный доступ; ИМТ — индекс массы тела; УЗИ — ультразвуковое исследование; ЩЖ — щитовидная железа; ТПАБ — тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия.

Согласно представленным данным обе группы пациентов были сопоставимы по половозрастному составу, ИМТ, стороне расположения узлового образования/образований. В группе ЭБПД многоузловой зоб имелся у 7 (21,2%) пациентов, в группе МИВАД — у 6 (15,8%), что было статистически незначимым различием (p>0,05). Как и следовало из критериев отбора пациентов, средний размер узла и объем ЩЖ были статистически значимо больше в группе ЭБПД, при этом максимальный размер узлового образования ЩЖ в группах сравнения был равен 5,9 и 3,0 см соответственно. Кроме того, в группах отмечены статистически значимые различия результатов морфологического исследования биоптата. Данные различия связаны с принципами отбора пациентов относительно размера узлового образования. Поэтому в группу МИВАД чаще попадали пациенты, у которых было подозрение на опухоль, соответствующую аденоме ЩЖ, а в группе ЭБПД — пациенты, у которых наиболее вероятной формой образования перед операцией считали коллоидный зоб. При этом показанием к операции в последнем случае служил значительный размер узлового образования ЩЖ или его быстрый рост по данным динамического наблюдения. У 62 (87,3%) пациентов перед операцией было выявлено эутиреоидное состояние, у 4 (12,1%) больных в группе ЭБПД и у 5 (13,2%) в группе МИВАД отмечен тиреотоксикоз, обусловленный функциональной автономией узла ЩЖ.

Оперативная техника. В группе ЭБПД все оперативные вмешательства были выполнены через один разрез в подмышечной области (длиной 7,0—9,0 см) на стороне расположения патологического очага. Через этот разрез вводили ретрактор «Modena» для обеспечения объема рабочего пространства. В качестве инструментария использовали стандартный набор эндохирургических инструментов, эндоскоп и эндоскопические ультразвуковые ножницы в качестве основного рабочего инструмента для разделения тканей. В процессе вмешательства последовательно осуществляли кожный доступ, формирование первичной полости (рис. 1 на цв. вклейке), доступ непосредственно к удаляемой доле ЩЖ, собственно гемитиреоидэктомия (рис. 2, 3 на цв. вклейке) с идентификацией и сохранением возвратного гортанного нерва и ОЩЖ, удаление макропрепарата, дренирование раны через контрапертуру в подмышечной области, ушивание кожной раны.

Рис. 1. Формирование первичной полости посредством диссекции клетчатки в слое между поверхностным листком грудной фасции и большой грудной мышцей во время операции посредством эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа.

Рис. 2. Выделение нижнего полюса удаляемой доли ЩЖ во время операции посредством эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа.

Рис. 3. Диссекция тканей в области основных сосудов и нижнебоковой поверхности удаляемой доли ЩЖ во время операции посредством эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа.

В группе МИВАД все операции были проведены через уменьшенный разрез на передней поверхности шеи длиной 1,5—3,0 см. Для выполнения вмешательства применяли специализированный набор инструментов для минидоступа по P. Miccoli. Для диссекции тканей использовали ультразвуковые ножницы с рабочей частью для открытой хирургии. В ходе операции создавали оперативный доступ и экспозицию операционного поля, выделяли, лигировали и пересекали основные сосуды удаляемой доли ЩЖ (рис. 4 на цв. вклейке), выделяли и сохраняли возвратный гортанный нерв и ОЩЖ (рис. 5 на цв. вклейке), выводили мобилизованную долю ЩЖ из раны, ушивали рану без дренирования.

Рис. 4. Выделение основных сосудов со стороны удаляемой доли ЩЖ при операции посредством видео-ассистированного шейного доступа.

Рис. 5. Выделение и сохранение возвратного гортанного нерва и ОЩЖ при операции посредством видео-ассистированного шейного доступа.

Более подробно оперативная техника и особенности всех этапов оперативного вмешательства при применении эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа и минимально инвазивного видео-ассистированного шейного доступа нами рассмотрены в предыдущих публикациях [9—11]. При этом следует отметить, что длина разреза на шее и небольшой объем рабочей полости при минимально-инвазивных видео-ассистированных операциях являются теми факторами, которые ограничивают размер узлового образования ЩЖ и объем ЩЖ, при которых возможно выполнение данного вмешательства. При значительном увеличении узла и/или объема ЩЖ все преимущества видео-ассистированного шейного доступа по сравнению с традиционным открытым доступом нивелируются вследствие необходимости расширения разреза на передней поверхности шеи.

Результаты

Результаты, характеризующие выполнение оперативного вмешательства в группах сравнения и течение послеоперационного периода представлены в табл. 2.

Таблица 2. Интра- и послеоперационные результаты выполнения гемитиреоидэктомии в исследуемых группах

Примечание. ЭБПД — эндоскопический «безгазовый» подмышечный доступ; МИВАД — минимально-инвазивный видео-ассистированный шейный доступ; ЩЖ — щитовидная железа; ОЩЖ — околощитовидные железы.

Средняя продолжительность операции была в 2,8 раза больше в группе ЭБПД, в том числе за счет длительности этапов создания доступа к ЩЖ. Достижение ЩЖ до начала оперативного приема в группе ЭБПД занимало в среднем в 7,2 раза больше времени, чем в группе МИВАД. Таким образом, доступ непосредственно к ЩЖ в исследуемых группах занимал в среднем 63,8 и 25,0% от времени всего вмешательства соответственно. Эти временные различия были статистически высокозначимыми (p<0,01).

С точки зрения частоты интраоперационной идентификации важных анатомических структур (возвратный гортанный нерв, ОЩЖ) в обеих группах получены сопоставимые результаты, свидетельствующие о высокой методологической обоснованности обоих изучаемых оперативных подходов. Частота обнаружения возвратного гортанного нерва и двух ОЩЖ на стороне выполнения операции во всех случаях находилась на уровне около 90% и выше без статистически значимых различий между исследуемыми группами (p>0,05). Средний объем интраоперационной кровопотери в группах также был сопоставим и находился на минимальном уровне (менее 20 мл).

Всего в исследовании зафиксировано 2 случая конверсии доступа в открытый. Обе ситуации отмечены в группе МИВАД вследствие технической невозможности продолжения диссекции тканей без повышенного риска повреждения анатомических структур в условиях ограниченного рабочего пространства. После конверсии оба вмешательства были успешно завершены. Летальных исходов не было ни в одной из групп.

Общая частота развития осложнений оказалась статистически значимо большей в группе ЭБПД (p<0,05). Однако основу данных различий составили случаи возникновения послеоперационного плексита плечевого сплетения на стороне выполнения вмешательства посредством подмышечного доступа. Соответствующее осложнение выявлено у 7 (21,2%) пациентов вследствие длительного вынужденного положения верхней конечности во время операции. При этом следует отметить, что данное осложнение не относится к тяжелым, и явления плексита разрешились у всех пациентов в течение 1—2-х суток после выполнения операции. Кроме того, в группе ЭБПД зафиксирован 1 (3,0%) случай перфорации кожных покровов в области ключицы, возникший вследствие избыточной диссекции жировой клетчатки во время формирования субфасциального тоннеля, проходящего от подмышечной области до ЩЖ. С точки зрения общих специфических для тиреоидной хирургии осложнений, в исследуемых группах не выявлено статистически значимых различий. В группе ЭБПД отмечен 1 (3,0%) случай преходящего одностороннего пареза голосовых связок. В группе МИВАД было 2 (5,2%) случая кровотечения в раннем послеоперационном периоде, что потребовало повторных операций для осуществления гемостаза.

При анализе показателей течения раннего послеоперационного периода выявлено, что продолжительность потребности в парентеральном обезболивании была больше в группе ЭБПД (p<0,05). В частности, это объясняется и довольно длительным сроком дренирования послеоперационной раны, которое было необходимо вследствие значительного объема разделенной во время доступа к ЩЖ жировой клетчатки, что требовало профилактики жидкостных скоплений в области оперативного доступа. В группе МИВАД дренирование послеоперационной раны не проводилось, что, соответственно, повлияло на длительность пребывания больных в стационаре: в группе МИВАД в 2,1 раза меньше, чем в группе ЭБПД (p<0,05).

Средняя длина рубца в подмышечной области у пациентов в группе ЭБПД была ожидаемо больше, чем длина рубца на передней поверхности шеи у больных в группе МИВАД (7,9±0,4 см против 1,9±0,3 см; p<0,01). Однако понятно, что при подмышечном доступе основную роль в обеспечении косметического результата операции играет не изменение длины рубца, а его транслокация в малозаметную область.

Результаты послеоперационного гистологического исследования удаленных макропрепаратов представлены в табл. 3. Полученные данные в большинстве случаев соответствовали ожиданиям, сформированным в соответствии с результатами цитологического анализа материала, полученного при предоперационной ТПАБ. Доброкачественная природа узлового образования ЩЖ была подтверждена в 70 (98,6%) случаях из 71. У 1 пациента в группе МИВАД по данным гистологического исследования был выявлен папиллярный рак. При этом объем выполненной операции был признан достаточным. Различия по частоте выявления коллоидного зоба и аденомы ЩЖ были также ожидаемыми и обусловленными критериями включения больных в группы сравнения в зависимости от размера узлового образования.

Таблица 3. Распределение оперированных больных в исследуемых группах в соответствии с морфологическим характером новообразований (по итогам гистологического исследования)

Примечание. ЭБПД — эндоскопический «безгазовый» подмышечный доступ; МИВАД — минимально-инвазивный видео-ассистированный шейный доступ; ЩЖ — щитовидная железа.

По данным динамического наблюдения за пациентами в отдаленном послеоперационном периоде ни в одной из групп не был зафиксирован рецидив узлового образования ЩЖ. Кроме того, у всех больных, имевших тиреотоксикоз до операции, отмечен его клинический и лабораторный регресс.

Через 6 мес после оперативного вмешательства мы проводили опрос пациентов для оценки удовлетворенности лечением в целом и косметическим его результатом в частности (табл. 4). Данные показатели пациентам предлагалось оценить по 5-балльной шкале.

Таблица 4. Результаты опроса пациентов исследуемых групп об общей удовлетворенности лечением и удовлетворенности косметическим результатом

С точки зрения общей удовлетворенности лечением между группами статистически значимых различий не отмечено. При этом в группе ЭБПД пациенты незначительно чаще оценивали общую удовлетворенность проведенным лечением на 5 баллов. В сумме общую удовлетворенность лечением в 5 и 4 балла отметили 30 (90,9%) пациентов в группе ЭБПД и 33 (86,8%) пациента в группе МИВАД. Средняя оценка общей удовлетворенности лечением составила 4,61±1,45 и 4,47±1,67 балла соответственно (p>0,05).

При изучении оценки пациентами косметических результатов вмешательств выявлено, что больные в группе ЭБПД статистически значимо в 1,6 раза чаще оценивали косметический результат на 5 баллов. В группе ЭБПД также не было пациентов, оценивших косметический исход операции на 1 или 2 балла. В то же время в сумме на 5 и 4 баллов косметический результат вмешательства оценили 32 (97,0%) пациента в группе ЭБПД и 34 (89,5%) в группе МИВАД. В среднем косметический результат в группе ЭБПД был оценен пациентами на 4,79±0,94 балла, а в группе МИВАД — на 4,34±1,76 балла, что представляло собой статистически значимую разницу (p<0,05).

Обсуждение

Полученные результаты свидетельствуют, что сравниваемые методики выполнения гемитиреоидэктомии по отношению друг к другу характеризуются рядом преимуществ и недостатков.

С точки зрения продолжительности вмешательств эндоскопический подмышечный доступ по сравнению видео-ассистированным шейным доступом демонстрирует значительно увеличение средней длительности операции в основном за счет этапов формирования доступа к ЩЖ вследствие необходимости создания протяженного субфасциального тоннеля от подмышечной области до резецируемого органа.

При этом возможности идентификации анатомических структур во время вмешательства были достаточными и сопоставимыми для обеих методик. Кроме того, был сопоставим объем интраоперационной кровопотери.

Частота развития осложнений была статистически значимо выше в группе ЭБПД, однако зафиксированные различия связаны в основном с развитием плекситов плечевого сплетения — специфического и некритического осложнения методики подмышечного доступа, возникающего вследствие длительного вынужденного положения руки на стороне выполнения операции. Следует также отметить, что частота возникновения плексита по мере накопления практического опыта в нашей работе значительно снизилась. Так, среди первых 17 операций плексит развился у 6 пациентов, а при последующих 16 вмешательствах — всего в 1 случае. Такая динамика обусловлена уменьшением продолжительности операции по мере накопления практического опыта и решением прерывать вмешательство через каждый час с возвращением верхней конечности в среднефизиологическое положение на 5—10 мин. Следует также отметить, что по частоте развития специфических для тиреоидной хирургии тяжелых осложнений, таких как парезы гортани, статистически значимой разницы между группами сравнения не было, а подобные осложнения были отмечены в минимальном числе случаев.

Процент конверсий оперативного доступа в ходе исследования оказался крайне незначительным. При этом оба случая конверсии пришлись на видео-ассистированный шейный доступ, а при подмышечном доступе большой объем рабочей полости и хорошие условия для осмотра анатомических структур позволяли продолжать оперативное вмешательство эндоскопически даже в случаях появления технических трудностей.

Течение раннего послеоперационного периода в сравниваемых группах также имело особенности. В группе ЭБПД вследствие необходимости в относительно продолжительном дренировании операционной раны наблюдалось статистически значимое увеличение длительности парентерального обезболивания и пребывания пациентов в стационаре. Таким образом, при видео-ассистированном шейном доступе ранний послеоперационный период протекал быстрее, при этом требовалось менее длительное наблюдение за состоянием пациентов.

Эффективность обеих сравниваемых методик оказалась высокой и сопоставимой, что подтверждается отсутствием случаев рецидивов заболевания в обеих группах. Это свидетельствует о клинической обоснованности как эндоскопического подмышечного, так и видео-ассистированного шейного доступа.

По определенным показателям отдаленного послеоперационного периода превосходство осталось за эндоскопическим подмышечным доступом. Так, по данным опроса пациентов, общая удовлетворенность лечением была несколько выше (хотя статистически незначимо) в группе ЭБПД. В то же время удовлетворенность косметическим результатом в той же группе больных была ощутимо и статистически значимо выше, несмотря на большую длину сформированного послеоперационного рубца, что объясняется его траслокацией с передней поверхности шеи в малозаметную область.

Следует также помнить, что некоторое влияние на различие результатов в сравниваемых группах могла оказать и разница в критериях включения пациентов в исследование, обусловленная ограничениями относительно размера узлового образования и объема ЩЖ для видео-ассистированного шейного доступа. В итоге, учитывая данный факт и полученные результаты, мы считаем, что применение эндоскопического шейного доступа оказывается более уместным у пациентов с более крупными узловыми образованиями ЩЖ и ее большим объемом, а также у больных, придающих особое значение косметическому результату операции и желающих отсутствия рубца на передней поверхности шеи. Предпочтение видео-ассистированному шейному доступу может быть отдано при меньшем размере образования и объеме ЩЖ, и у больных, отдающих предпочтение более короткому и комфортному течению раннего послеоперационного периода.

Как уже отмечено, сравнительные исследования представленных в нашей работе методик выполнения гемитиреоидэктомии практически не встречаются. Хотя по отдельности эти два подхода изучены довольно широко. В частности, это связано с многообразием оперативных доступов, применяемых в миниинвазивной хирургии ЩЖ. Поэтому рассмотрим ряд наиболее схожих по сущности работ.

Y. Chang и соавт. [12] изучали результаты выполнения гемитиреоидэктомии посредством подмышечного «безгазового» доступа в эндоскопическом (37 пациентов) и робот-ассистированном (40 пациентов) вариантах. Средняя длительность оперативного вмешательства составила 150,2 мин против 153,0 мин (p=0,732). Среднее число удаленных или поврежденных ОЖЩ в расчете на одну операцию составило 0,65±0,68 против 0,35±0,53 (p=0,036), а общая частота развития осложнений достигла 18,9% против 12,5% (p=0,438). Длительность пребывания больных в стационаре составляла 3,32 и 3,75 сут (p=0,078) соответственно. Стоимость робот-ассистированной операции ожидаемо оказалась выше, чем стоимость эндоскопической гемитиреоидэктомии (6700 и 1790 долл. США). При этом авторы считают, что роботизированное вмешательство позволяет уменьшить риск непреднамеренного повреждения ОЩЖ.

P. Miccoli и соавт. [13], анализируя собственный опыт выполнения операций на ЩЖ по методике МИВАТ, отмечают, что с 1998 по 2019 г. выполнено 1862 (69%) тиреоидэктомий и 763 (28,3%) гемитиреоидэктомий. Конверсия доступа потребовалась в 43 (1,6%) случаях. В 188 (7%) случаях зафиксирован преходящий послеоперационный гипопаратиреоз, а постоянный гипопаратиреоз был зарегистрирован в 12 (0,4%) случаях. У 38 (1,4%) пациентов отмечен постоянный односторонний парез голосовых связок. Случаев постоянного двустороннего пареза голосовых связок выявлено не было. На основании своего многолетнего опыта авторы делают вывод, что методика МИВАТ характеризуется высоким уровнем безопасности и не увеличивает частоту развития осложнений. В качестве преимуществ отмечаются косметические результаты и уменьшение уровня послеоперационного болевого синдрома.

G. Materazzi и соавт. [14] проводили сравнение результатов гемитиреоидэктомий, выполненных по методике МИВАТ (30 пациентов) и по робот-ассистированной методике посредством подмышечного доступа (32 пациента). Среднее время операции было короче при МИВАТ (71,6 мин против 120,4 мин). Осложнения включали по одному преходящему повреждению возвратного гортанного нерва в каждой группе и одну подкожную гематому после робот-ассистированного вмешательства. Длительность послеоперационного пребывания в стационаре была больше после робот-ассистированных операций (1,85 сут против 1,15 сут). По данным опросника PASQ показатели «внешний вид рубца» и «удовлетворенность внешним видом рубца» были лучше после операции по методике МИВАТ. По данным опросника SF-36, показатели «социальная активность» и «общее состояние здоровья» были лучше после робот-ассистированной операции, тогда как показатель «интенсивность боли» оценивался выше, чем в группе больных после МИВАТ.

J. Lu и соавт. [15] изучили и сравнили результаты 119 операций на ЩЖ, проведенных по методике МИВАТ, и 42 вмешательств, выполненных посредством эндоскопического трансареолярного доступа. У больных, которым была выполнена эндоскопическая операция, средний объем ЩЖ (24,5 мл против 14,5 мл; p<0,001) и диаметр узлового образования (26 мм против 22 мм; p<0,05) были больше. В группе пациентов, перенесших операцию по методике МИВАТ, зафиксировано более короткое среднее время операции (28,2 мин против 112,8 мин) и меньший объем интраоперационной (7,2 мл против 21,2 мл) и послеоперационной (0 против 80 мл; p<0,0001) кровопотери. Частота конверсии доступа и развития осложнений была сопоставима в группах. Уровень послеоперационной боли через 12 ч составил 1,9 балла после МИВАТ и 3,1 балла после трансареолярного вмешательства (p<0,0001). Длительность пребывания больных в стационаре была равна 1 и 3,5 сут соответственно (p<0,0001). Удовлетворенность пациентов косметическим результатом была аналогичной в обеих группах. По мнению авторов, несмотря на различия методик, оба примененных подхода являются безопасными и эффективными, а выбор варианта операции может зависеть от предпочтений хирурга, объема ЩЖ, типа заболевания и ожиданий пациента в отношении косметического исхода. Y. Shan и соавт. [16] провели сходное исследование, в котором по 24 пациента вошли в группу единого трансареолярного эндоскопического доступа и в группу МИВАТ. В каждой из групп было выполнено 12 и 11 гемитиреоидэктомий соответственно. В остальных случаях проводилась субтотальная лобэктомия или субтотальная тиреоидэктомия. По таким показателям, как возраст, пол, показания к операции, объем кровопотери, послеоперационный уровень болевого синдрома и продолжительность пребывания в стационаре статистически значимые различия между группами отсутствовали. Операции, выполненные посредством трансареолярного эндоскопического доступа, характеризовались статистически значимым увеличением времени операции (156,84±41,42 мин против 66,38±17,58 мин) и улучшением косметических результатов (9,63±0,60 балла против 7,90±1,38 балла по 10-балльной шкале). Частота развития осложнений была сопоставима для обеих групп.

W. Chen и соавт. [17] сравнили результаты выполнения 60 операций на ЩЖ по методике МИВАТ и 35 вмешательств по методике эндоскопического билатерального подмышечно-грудного робот-ассистированного доступа. Статистически значимой разницы в восприятии рубцов между пациентами из обеих групп не было. Однако в соответствии с данными опросника SF-36 после видео-ассистированной операции такие показатели, как «общее состояние здоровья», «жизненная активность», «психическое здоровье» и «изменение здоровья» были на более высоком уровне.

Заключение

Результаты сравнительного исследования свидетельствуют, что выполнение гемитиреоидэктомии посредством как эндоскопического «безгазового» подмышечного доступа, так и при помощи минимально инвазивного видео-ассистированного доступа обосновано, безопасно и эффективно. Эндоскопический подмышечный доступ целесообразно применять при больших размерах узлового образования и объеме щитовидной железы, а также у пациентов, стремящихся к максимальному косметическому результату и отсутствию рубца не шее. Видео-ассистированный шейный доступ применим при небольшом размере узлового образования и объеме щитовидной железы и целесообразен у пациентов, предпочитающих более комфортное течение раннего послеоперационного периода и более раннее восстановление после операции. В то же время, учитывая сопоставимую клиническую эффективность при соблюдении определенных показаний, целесообразно обсуждение выбора подхода с пациентом в зависимости от заинтересованности больного в особенностях косметического результата.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Курганов, С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов

Сбор и обработка материала — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов, С.И. Емельянов, Д.В. Лукьянченко, И.С. Усманов

Статистическая обработка — И.А. Курганов

Написание текста — И.А. Курганов, М.Ш. Мамиствалов

Редактирование — Д.Ю. Богданов

Participation of authors:

Concept and design of the study — I.A. Kurganov, S.I. Emelyanov, D.Yu. Bogdanov

Data collection and processing — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov, S.I. Emelyanov, D.V. Lukyanchenko, I.S. Usmanov

Statistical processing of the data — I.A. Kurganov

Text writing — I.A. Kurganov, M.Sh. Mamistvalov

Editing — D.Yu. Bogdanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.