Введение

Пневмоторакс, ассоциированный с эндометриозом, считается редким заболеванием, однако в последние годы обращает на себя все больше внимания. Теоретически механизмом развития этого заболевания представляется трансцервикально-трансдиафрагмальный пассаж воздуха через перфорации в диафрагме. Для этого заболевания характерны поражение женщин в возрасте 30—50 лет, правосторонняя локализация процесса, рецидивирующий характер [1]. Диагностика такого вида пневмоторакса затруднительна. Верифицировать диагноз достоверно возможно только при визуальном исследовании плевральной полости с использованием диагностической видеоторакоскопии [2]. Представляем случай ассоциированного с эндометриозом правостороннего пневмоторакса у женщины с билатеральной резекцией маточных труб, у которой при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) были визуализированы множественные участки пролабирования ткани печени в плевральную полость.

Клинический случай. Женщина 33 лет обратилась в приемный покой с жалобами на умеренные боли в правой половине грудной клетки в течение 3 дней. Предыдущая менструация — за 14 дней до развития симптомов. При МСКТ грудной клетки выявлено умеренное скопление воздуха в правой плевральной полости, преимущественно над диафрагмой, а также несколько мягкотканных очаговых образований на поверхности диафрагмы (рис. 1, 2). При расспросе выявлено, что пациентка в течение года отмечала похожие симптомы на 1—3-й день от начала менструаций. Кроме того, у пациентки проводились три попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — без эффекта. В 2010 г. ей была выполнена двусторонняя резекция маточных труб. Предположен пневмоторакс, ассоциированный с эндометриозом, решено было выполнить видеоторакоскопическую ревизию плевральной полости. При ревизии плевральной полости выявлены спайки в области верхушки, парамедиастинально. На плевре наложения фибрина. Нижняя доля рыхло спаяна с сухожильным центром диафрагмы, в спайках скопления воздуха (рис. 3 на цв. вклейке). При разделении спаек визуализированы несколько сквозных дефектов сухожильного центра от 2 до 10 мм с пролабированием ткани печени в них. При попытке приподнять сухожильный центр диафрагмы выявлены его спайки с паренхимой печени. Принято решение отказаться от аппаратной резекции диафрагмы. С целью индукции плевродеза выполнена полная костальная плеврэктомия до синусов (рис. 4 на цв. вклейке). Начата диссекция участка сухожильного центра с перфорациями, спайки с печенью разделены с применением ультразвукового скальпеля и электрокоагуляции (рис. 5, 6 на цв. вклейке). Выполнено иссечение сухожильного центра с перфорациями, ушивание диафрагмы тремя 8-образными швами (рис. 7 на цв. вклейке).

Рис. 1. МСКТ-картина пневмоторакса и мягкотканных образований диафрагмы.

а — аксиальный срез; б — корональный срез; в — сагиттальный срез.

Рис. 2. 3D-реконструкция изменений на диафрагме.

Рис. 3. Перфорации диафрагмы.

Рис. 4. Костальная плеврэктомия.

Рис. 5. Пролабирующая в плевральную полость ткань печени.

Рис. 6. Деформированная поверхность печени после резекции сухожильного центра диафрагмы.

Рис. 7. Ушитый дефект диафрагмы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Плевральный дренаж удален на третьи сутки после операции, пациентка выписана на четвертые сутки. При иммуногистохимическом исследовании сухожильного центра диафрагмы выявлены рецепторы эстрогенов, что подтверждает наличие экстрагенитального эндометриоза. Начато медикаментозное лечение эндометриоза под руководством гинеколога. В 2020 г. пациентке выполнена еще одна процедура ЭКО, завершившаяся беременностью и родами.

Обсуждение

Согласно данным современной литературы, пневмоторакс, ассоциированный с эндометриозом, является важной причиной вторичного спонтанного пневмоторакса у женщин; его частота достигает 15% среди всех женщин со спонтанным пневмотораксом [3].

Отсутствие патогномоничных симптомов и необходимость визуальной оценки плевральной полости делают его раннюю диагностику затруднительной [4, 5].

Лабораторные методы оценки уровня СА-125 не обладают достаточной специфичностью относительно локализации процесса. Кроме того, есть сообщения о нормальном уровне СА-125 при эндометриозе диафрагмы [6]. Изменение уровня СА-125 возможно и при плевральных выпотах, так как СА-125 экспрессируется на клетках многих тканей взрослого организма, таких как эндометрий, эндоцервикс, плевра, брюшина, перикард [7]. S. Mathur и соавт. (1988) предложен метод определения сывороточных антител к эндометрию [8]. Этот метод оказался достаточно эффективным для выявления женщин, страдающих эндометриозом. Однако он также неспецифичен относительно локализации эндометриоза. Помочь в диагностике катамениального генеза пневмоторакса этот метод может лишь при наличии пневмогидроторакса. Описаны случаи находок образований в плевральной полости при магнитно-резонансной томографии (МРТ), которые при последующей торакоскопии оказывались эндометриоидными имплантатами. Кроме того, описан регресс найденных образований при лечении эндометриоза у женщин с рецидивирующим катамениальным пневмотораксом [9]. По данным ряда авторов, МРТ существенно превосходит МСКТ в степени визуализации эндометриоидных имплантатов ввиду наличия в них крови [10]. на МР-томограммах обнаруживаются центрально или периферически расположенные участки с низкоинтенсивным сигналом в гиперинтенсивном изображении кисты в режиме Т2 [11]. Кроме того, в отличие от межменструального периода в период менструаций можно отметить изменения этих участков, выражающиеся в увеличении размера имплантатов и интенсивности их сигнала.

В представленном нами случае при МСКТ грудной клетки удалось визуализировать участки печени, пролабировавшие в плевральную полость через крупные дефекты диафрагмы, которые изначально были нами расценены как эндометриоидные имплантаты. МРТ не проводилась, так как выбранная тактика лечения предусматривала инвазивную диагностику.

В описанном случае обращает на себя внимание выполненная у пациентки в 2010 г. двусторонняя резекция маточных труб, которая не служила препятствием для поступления воздуха в плевральную полость. Других участков возможного поступления воздуха в плевральную полость выявлено не было.

Оперативное лечение проведено в наиболее эффективном в настоящее время объеме: выполнены резекция порозного участка диафрагмы, а не ушивание отдельных дефектов, а также полная костальная плеврэктомия для индукции плевродеза. С целью профилактики рецидивов назначена лекарственная терапия. Ввиду успешных родов лечение признано нами эффективным.

Участие авторов:

Сбор и обработка материала — А.Д. Оборнев, О.С. Маслак

Написание текста — А.Д. Оборнев, О.С. Маслак

Редактирование — В.Г. Пищик, Е.И. Зинченко

Participation of authors:

Data collection and processing — А.D. Obornev, O.S. Maslak

Text writing — А.D. Obornev, O.S. Maslak

Editing — V.G. Pischik, E.I. Zinchenko

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.