Введение

Проблема холедохолитиаза (ХЛ), несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения этой патологии, остается актуальной, осложняя течение желчнокаменной болезни (ЖКБ) в 10—35% случаев [1]. Методом выбора коррекции ХЛ считается применение малоинвазивных методик: эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с последующей литоэкстракцией, обеспечивающих технический успех лечения в 90—98% наблюдений [2, 3].

Однако эффективность применения этого общепринятого подхода снижается в случаях выявления «сложного» ХЛ. К данной комбинированной категории относят как множественные камни, особенно размером >15 мм и/или неправильной формы, так и анатомические препятствия, затрудняющие проведение ретроградных эндоскопических вмешательств: деформацию и стриктуры желчевыводящих протоков; измененную анатомию перипапиллярной зоны вследствие наличия дивертикулов двенадцатиперстной кишки (ДПК) либо выполненных ранее хирургических операций [4, 5].

И все же большую часть в структуре «сложного» ХЛ занимают крупные конкременты желчных протоков, которые составляют 76—77% случаев от общего числа наблюдений [6]. Основной проблемой при санации билиарного дерева у подобных больных служит несоответствие размеров камней и диаметра устья общего желчного протока (ОЖП), что может быть устранено либо посредством расширения доступа в ОЖП, либо фрагментацией конкрементов [7].

Использование баллонной дилатации устья ОЖП после предварительно выполненной ЭПСТ направлено на увеличение доступа в желчные протоки, а сама методика включена в клинические рекомендации европейского (ESGE) и американского (ASGE) обществ гастроинтестинальной эндоскопии [3]. При этом возможность полной санации билиарного дерева, особенно в сочетании с механической литотрипсией (МЛТ), может достигать 96,5—98,3% [8, 9].

Общая частота развития осложнений применения метода составляет 2,1—7,9%, при этом на долю острого постманипуляционного панкреатита (ОПМП) приходится 0,5—5,2%; а кровотечения и перфорации возникают в 1,1—1,3 и 0,3—0,5% наблюдений соответственно [10, 11].

Применение метода эндоскопической внутрипротоковой МЛТ в лечении «сложного» ХЛ, по данным литературы, позволяет добиться дробления конкрементов в 90% случаев, а к его преимуществам относят экономическую доступность и относительную техническую простоту [4, 5].

Однако данный технический подход невозможно применить при вклиненном камне, который препятствует проведению и раскрытию корзинки литотриптора на требуемом уровне, а кроме того, он не лишен осложнений. К ним относятся вклинение и отрыв литотриптической корзинки, наблюдающиеся в 1,3—10% случаев, перфорация стенок желчных протоков (1—5%), кровотечение (4,5%), развитие острого холангита (5,8%) и ОПМП (1,9%) [7, 12].

В случаях неэффективности применения описанных эндоскопических транспапиллярных вмешательств на первый план выходят альтернативные варианты дробления конкрементов, к которым относят литотрипсию экстракорпоральную ударно-волновую (ЭУВЛ), а также внутрипротоковую контактную (КЛТ): электрогидравлическую (ЭГЛ) и лазерную [13—15].

Метод ЭУВЛ для лечения при ХЛ был впервые применен в клинической практике в 1985 г. T. Sauerbruch и соавт. [16]. ЭГЛ для дробления камней желчных протоков стала использоваться с 1977 г. [17], а лазерный гольмиевый литотриптор — с 1985 г. [18]. Наконец, первые результаты применения нового суперимпульсного фиброволоконного тулиевого лазера для дробления крупных конкрементов билиарного тракта во время холангиоскопии были описаны в 2020 г. в зарубежной литературе [19] и в 2021 г. в отечественной [20].

Особенностью этого лазера является большая способность передачи энергии окружающей водной среде с дозированным и прецизионным воздействием на конкременты, находящиеся в ней, а суперимпульсный режим позволяет моделировать импульсы в более широком диапазоне по сравнению с классическими гольмиевыми лазерами по количеству энергии в единичном импульсе с достижением в 4 раза большего КПД и до 20 раз более широкого диапазона настройки параметров [21, 22].

Применение методик внутрипротоковой КЛТ имеет множество преимуществ, позволяющих достичь высокой эффективности в лечении «сложного» ХЛ. К ним относят возможность проведения литотрипсии при плотно фиксированных, вколоченных камнях и синдроме Мирицци; анте- и ретроградный доступ к конкрементам; воздействие на камни разной степени плотности; высокую пиковую мощность воздействия; оптимальную концентрацию энергии в зоне фокуса с максимальным эффектом фрагментации [23, 24].

Однако проведение указанных вмешательств обязательно должно сопровождаться визуальным контролем при холангиоскопии во избежание повреждений стенок желчных протоков ударной волной или фрагментами конкрементов [25].

Относительными ограничениями в применении методов КЛТ считаются дороговизна используемого оборудования, трудоемкость и длительность вмешательств [13].

Цель исследования — сравнительный анализ первых результатов лечения пациентов со «сложным» ХЛ с помощью применения различных методик внутрипротоковой КЛТ.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов использования внутрипротоковой КЛТ в лечении пациентов со «сложным» ХЛ, выполненных на базе ГКБ №31 Москвы и ГКБ им. проф. А.М. Войно-Ясенецкого Хабаровска в период с 01.01.18 по 01.01.22. В группу обследования вошли 20 пациентов: 13 женщин и 7 мужчин, в возрасте от 33 до 84 лет; средний возраст 67,1±14,5 года.

В неотложном порядке по поводу острой нарастающей механической желтухи лечение проведено у 2 (10%) больных, у 1 из них имелся гнойный холангит. В отсроченном и плановом порядке эндоскопические вмешательства выполнены у 18 (90%) больных. Уровни билирубина при поступлении варьировали от 6,6 до 102,3 мкмоль/л, в среднем составив 36,2±30,5 мкмоль/л. Комплексная инструментальная диагностика включала ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости у 20 (100%) больных; компьютерную томографию у 3 (15%); магнитно-резонансную холангиопанкреатографию у 1 (5%); эндосонографию у 1 (5%); эндоскопическую ретроградную холангиографию у 18 (90%); антеградную холангиографию у 2 (10%). Прямая пероральная внутрипротоковая холангиоскопия выполнена в 18 (90%) случаях, у 2 (10%) пациентов холангиоскопия выполнялась антеградно через наружные дренажи.

В результате проведенного обследования одиночный камень в просвете желчных протоков выявлен у 12 (60%) пациентов, 2 камня — у 5 (25%), 3 — у 1 (5%) больного; множественные (>3) камни — у 2 (10%).

Размер конкрементов варьировал от 8 до 35 мм и в среднем составил 21±8 мм (рис. 1). Диаметр ОЖП составил 19±4 мм (от 12 до 25 мм).

Рис. 1. Распределение размеров выявленных конкрементов (n=20).

Локализация конкрементов в желчных протоках была следующей: в 15 (75%) случаях камни располагались в ОЖП, по 2 (10%) наблюдения приходилось на конкременты общего печеночного протока и локализацию камней в устье и культе пузырного протока, еще у 1 (5%) пациента имелся внутрипеченочный ХЛ. Примечательно, что у 3 (15%) больных ХЛ сочетался с наличием лигатур билиарного тракта. При этом в 1 случае в просвете протоков обнаружены одновременно лигатура и фрагмент дренажа Кера.

В результате проведенных обследований у 11 (55%) пациентов выявлен ряд особенностей анатомии парапапиллярной зоны и желчных протоков, а также указанные выше особенности внутрипротоковой локализации конкрементов, влияющие на технико-тактические подходы в лечении пациентов данной категории. При этом в 6 (30%) случаях отмечалось сочетание двух анатомических изменений. Так, у 4 (20%) больных большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДПК) располагался в крае дивертикула, еще в 4 (20%) наблюдениях имелось сужение в терминальном отделе ОЖП или его ангуляция. В 3 (15%) случаях ХЛ наблюдался у пациентов с оперативно измененной анатомией верхних отделов желудочно-кишечного тракта в результате ранее выполненной панкреатодуоденальной резекции (1) или резекции желудка по Бильрот-II (2). Распределение вариантов анатомических особенностей парапапиллярной зоны, желчных протоков и внутрипротоковой локализации конкрементов представлено на рис. 2.

Рис. 2. Распределение вариантов анатомических особенностей парапапиллярной зоны, желчных протоков и внутрипротоковой локализации конкрементов.

Инструментальное обеспечение и методика выполнения контактной внутрипротоковой литотрипсии при «сложном» ХЛ. При проведении эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств использовали видеоэндоскопы с боковой оптикой. Применяли эндоскопические инструменты: одно- и двухпросветные катетеры; рентгеноконтрастные пластиковые струны-проводники диаметром 0,025 и 0,035 дюйма, сфинктеротомы с боковой струной, игольчатые папиллотомы. Для ревизии билиарного дерева использовали корзинки Дормиа, ревизионные баллоны-экстракторы. При выполнении механической литотрипсии использовали механические литотрипторы с усиленными браншами и металлической оболочкой, а также аварийный литотриптерный набор. Баллонную дилатацию проводили с помощью баллонов малого — 13/14/15 мм и большого — 18/19/20 мм диаметра раскрытия. С целью билиарной декомпрессии для эндопротезирования применяли пластиковые стенты диаметром 7—10 Fr, длиной 5—15 см в зависимости от уровня расположения конкрементов, а также назобилиарные дренажи диаметром 7Fr и длиной 250 см. При проведении пероральной холангиоскопии использовалась одноразовая система для одного оператора, состоящая из миниатюрного видеоэндоскопа диаметром 10,5 Fr (3,5 мм) и цифрового процессора. Внутрипротоковую КЛТ выполняли с помощью гольмиевого лазера, тулиевого суперимпульсного фиброволоконного лазера и электрогидравлического литотриптера. Для рентгенологического контроля проведения транспапиллярных вмешательств применяли электронно-оптические преобразователи.

Эндоскопические ретроградные вмешательства выполняли в положении пациента на левом боку в условиях анестезиологического пособия с сохранением спонтанного дыхания, с постоянным объективным мониторингом за состоянием больного. После выполнения диагностической дуоденоскопии осуществляли селективную канюляцию ОЖП с его контрастированием и последующей ЭПСТ в тотальном или субтотальном объеме в зависимости от анатомических особенностей области БСДПК (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (эндофото).

В случае, если ЭПСТ была выполнена ранее, оценивали размер устья ОЖП, при недостаточном его диаметре либо рестенозе проводили дополнительную ЭПСТ или баллонную дилатацию устья ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Баллонная дилатация области выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии.

а — эндофото; б — рентгенограмма.

В дальнейшем по струне-проводнику в просвет желчных протоков проводился холангиоскоп и в условиях постоянной подачи стерильного изотонического раствора хлорида натрия под визуальным контролем оценивали доступные осмотру отделы билиарного дерева (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Выполнение холангиоскопии с выявлением конкремента общего желчного протока (эндофото).

При обнаружении камня в просвете желчных протоков литотриптическое волокно (лазерное или электрогидравлическое) низводили через инструментальный канал холангиоскопа и позиционировали у нижнего края конкремента. Литотрипсию с целью защиты стенок желчных протоков от повреждения ударной волной и улучшения электропроводимости выполняли в условиях постоянной подачи стерильного изотонического раствора натрия хлорида.

При выполнении фрагментации камней с применением лазера попеременно использовались режимы «Попрокнинг» и «Распыление», при необходимости с постепенным увеличением параметров частоты и средней мощности подаваемого импульса в пределах 10—18 Гц и 0,6—2,0 Дж с количеством импульсов от 1126 до 2252. При работе электрогидравлического литотриптера дробление конкрементов проводили на установках энергии Medium и High с количеством импульсов 5—30 и их общим количеством за сеанс от 120 до 2518 ударов в зависимости от длительности вмешательства и характеристик камней. Для окончательной санации желчных протоков применяли корзинку Дормиа и экстракционные баллоны. Эффективность выполнения литотрипсии подтверждали при контрольных холангиографии и холангиоскопии (рис. 6 на цв. вклейке).

Рис. 6. Этапы выполнения внутрипротоковой контактной литотрипсии (эндофото):

а — конкремент общего желчного протока, выявленный во время холангиоскопии; б — сеанс внутрипротоковой лазерной литотрипсии; в — контрольная холангиоскопия для оценки полноты санации.

В 2 (10%) случаях при невозможности обнаружения БСДПК вследствие измененной анатомии в результате оперативного вмешательства и после неоднократных попыток его поиска эндоскопами с торцевой оптикой доступ в желчные протоки и к конкрементам, расположенным в них, выполняли чрескожно-чреспеченочно. В этих наблюдениях под сочетанным ультразвуковым и рентгенологическим контролем устанавливали наружный билиарный дренаж диаметром 10 Fr, через него в желчные протоки вводили проводник, затем дренаж заменяли троакаром диаметром 5 мм, по которому доставляли холангиоскоп с лазерным волокном.

Успехом применения различных способов контактной литотрипсии в лечении «сложного» ХЛ считали достижение полной санации желчных протоков. Неудовлетворительным результатом считали отсутствие фрагментации конкрементов, невозможность выполнения литотрипсии, потребовавшие применения оперативных хирургических методов лечения, либо возникновение во время вмешательства осложнений, которые было невозможно ликвидировать малоинвазивным способом.

Статистический анализ полученных данных осуществляли с использованием программы StatTech v. 2.5.6. Нормальность распределения оценивали с помощью критерия Шапиро—Уилка. Показатели описывали посредством средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ), а также медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей. Сравнение показателей выполняли с использованием однофакторного дисперсионного анализа или с применением критерия Краскела—Уоллиса. Сопоставление процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности проводили с помощью критерия χ² Пирсона.

Результаты и обсуждение

У всех 20 больных, включенных в анализ, был применен этапный подход эндоскопического лечения. У 18 пациентов имелась возможность проведения ретроградного доступа к желчным протокам, у этих больных первоначально были выполнены транспапиллярные вмешательства в объеме ЭПСТ с попыткой стандартной литоэкстракции. При этом у 13 (65%) пациентов ЭПСТ была проведена раньше в период времени от 1 мес до 5 лет перед проведением КЛТ. Дополнительно у 7 (35%) больных применялась баллонная дилатация области ЭПСТ, в 6 (30%) случаях после первичной невозможности литоэкстракции выполнено билиарное стентирование пластиковым стентом и в 1 (5%) — назобилиарное дренирование. Следующим этапом 18 (90%) пациентам были выполнены пероральная транспапиллярная холангиоскопия и внутрипротоковая контактная литотрипсия. В 2 (10%) случаях, когда больным ранее были проведены хирургические операции с наложением гастроэнтероанастомозов и выполнение транспапиллярного вмешательства оказалось технически невозможным, литотрипсия осуществлялась через антеградный доступ.

С целью литотрипсии у 14 (70%) больных был использован гольмиевый лазер; у 3 (15%) — тулиевый суперимпульсный фиброволоконный лазер; у 2 (10%) — электрогидравлический литотриптер и у 1 (5%) — для достижения полной санации желчных протоков применяли сочетание воздействия электрогидравлического и лазерного гольмиевого литотриптеров. Средняя продолжительность непосредственного дробления камней с помощью литотриптерных установок составила 13,6±7,5 мин, при этом среднее время литотрипсии было минимальным при проведении ЭГЛ — 11,3±5,9 мин. При использовании гольмиевого лазера время фрагментации камней составило 13,1±7,4 мин, а тулиевого — 13±3,6 мин.

В 17 (89,5%) случаях оперативное эндоскопическое вмешательство закончилось успешно уже после первого сеанса литотрипсии. В 2 (10%) наблюдениях у пациентов с лигатурным ХЛ дробление конкрементов наступило уже во время первой процедуры, но для достижения полной санации желчных протоков потребовалось повторное эндоскопическое вмешательство. Во время первого сеанса выполнялась КЛТ гольмиевым лазером с литоэкстракцией фрагментов конкрементов, однако удаление лигатурного материала оказалось возможным лишь при последующем вмешательстве.

В целом у 3 (15%) пациентов с лигатурным ХЛ после успешного сеанса КЛТ и достижения фрагментации конкрементов инородные тела билиарного тракта были удалены эндоскопически под визуальным контролем холангиоскопа. В 1 (5%) случае удаление лигатуры и фрагмента дренажа Кера выполнено корзинкой Дормиа, у другого больного (5%) для захвата и извлечения лигатуры были применены щипцы для внутрипротоковой холангиоскопии. Еще у 1 (5%) пациента после проведения КЛТ и литоэкстракции попытки удаления инородного тела ОЖП щипцами и корзинкой Дормиа оказались неэффективными, вследствие чего потребовалась замена холангиоскопа ультратонким трансназальным гастроскопом для проведения полипэктомической петли с последующим пересечением и успешным извлечением лигатурного материала.

После завершения контактной литотрипсии во всех наблюдениях осуществляли ревизию желчных протоков с применением корзинки Дормиа и экстракционного баллона с целью удаления фрагментов конкрементов и оценки полноты санации.

Таким образом, полная санация билиарного тракта при внутрипротоковой литотрипсии была достигнута в 19 (95%) случаях, неудовлетворительный результат отмечен в 1 (5%). Причиной одной неудачи использования гольмиевого лазера послужила низкая локализация конкремента в области надампулярной части ОЖП, что привело к невозможности адекватного позиционирования холангиоскопа и волокна литотриптера на нижний полюс камня. Эндоскопическое вмешательство было завершено билиарным стентированием. В последующем данному пациенту проведено хирургическое лечение в объеме лапаротомии, холедохолитотомии и наружного дренирования желчных протоков по Керу с хорошим клиническим результатом.

Эффективность применения различных вариантов внутрипротоковой КЛТ в нашей работе была следующей: гольмиевого лазера — 93,3%, тулиевого лазера — 100%, ЭГЛ — 66,7%. Характерно, что полученные нами результаты использования гольмиевого лазера и электрогидравлической литотрипсии в целом соответствуют данным литературы, из которых следует, что эффективность ЭГЛ в лечении «сложного» ХЛ составляет 71—97% [26, 27], а использования гольмиевого лазера — 70—92% [28, 29]. Данных, относящихся к оценке результативности тулиевого лазера в серии наблюдений, в мировой литературе в настоящее время нет.

В 9 (47,4%) случаях успех был достигнут изолированным применением внутрипротоковой КЛТ с последующей экстракцией полученных фрагментов. При этом в 1 случае для полной санации по техническим причинам были применены 2 вида литотриптеров: основной этап литотрипсии выполнен с использованием электрогидравлического аппарата, однако, учитывая истекший лимит работы волокна и отсутствие запасного, для окончательной фрагментации конкремента применяли лазерный гольмиевый литотриптер.

Показательно, что у 10 (52,6%) пациентов хороший результат в лечении «сложного» ХЛ был достигнут с использованием дополнительных эндоскопических методов: в 7 (36,8%) случаях баллонной дилатации (БД) области ЭПСТ, у 2 (10,5%) больных для удаления фрагментов конкрементов после этапа дробления применялась механическая внутрипротоковая литотрипсия, а еще у 1 (5,3%) — после КЛТ были поочередно использованы как баллонная дилатация области ЭПСТ, так и МЛТ.

В нашем наблюдении послеоперационных осложнений и летальных исходов не было. Средний срок пребывания больных в стационаре после успешного использования гольмиевого и тулиевого лазеров, а также ЭГЛ составил 3,4±1,3, 3±1,7 и 4,3±2,1 сут соответственно.

Результаты применения различных методик КЛТ в лечении «сложного» ХЛ отражены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты применения методик внутрипротоковой контактной литотрипсии

Для сравнительного анализа факторов, влияющих на результаты лечения пациентов со «сложным» ХЛ с использованием методов внутрипротоковой КЛТ и времени, потраченного на оперативное вмешательство, все пациенты (n=20) были разделены на три группы в зависимости от размеров конкрементов: 1-ю группу составили 4 больных, имевших камни диаметром <15 мм; 2-ю группу — 11 пациентов с камнями диаметром 16—25 мм и 3-ю группу — 5 пациентов, у которых камни были >25 мм.

В табл. 2 приведен сравнительный анализ взаимосвязи размеров конкрементов и частоты применения КЛТ в сочетании с дополнительными методами санации желчных протоков.

Таблица 2. Изолированное или дополненное другими методиками применение контактной литотрипсии в исследуемых группах

Проведенный сравнительный анализ продемонстрировал, что именно большой размер билиарных конкрементов диктует необходимость использования комбинированного эндоскопического подхода в лечении «сложного» ХЛ с применением нескольких технических подходов (КЛТ, БД области ЭПСТ, МЛТ) и это заключение является статистически достоверным. Показательно, что схожие данные имеются и в мировой литературе, где отмечено, что вероятность полной санации билиарного дерева при изолированном применении КЛТ уменьшается пропорционально увеличению диаметра конкрементов [14, 30].

В свою очередь сравнение длительности операций в исследуемых группах не продемонстрировало статистически значимых различий (p=0,439), что, однако, может быть связано с малой выборкой пациентов.

Заключение

Методика контактной литотрипсии при пероральной транспапиллярной холангиоскопии является методом выбора при лечении «сложного» холедохолитиаза в случаях технической невозможности стандартного эндоскопического удаления конкрементов и имеет высокую эффективность применения, составившую, по нашим данным, 95% наблюдений, при незначительной частоте осложнений, которых не было в нашем исследовании.

Первый опыт применения нового суперимпульсного фиброволоконного тулиевого лазера показал его высокую эффективность, достигающую 100%, однако для оценки истинных возможностей этого типа лазера требуется проведение дальнейших проспективных рандомизированых исследований.

Средняя длительность электрогидравлической литотрипсии было наименьшим по сравнению с гольмиевым и тулиевым лазерами: 11,3±5,9; 13,1±7,4 и 13±3,6 мин соответственно.

Статистически значимым фактором, требующим применения дополнительных эндоскопических подходов, помимо контактной литотрипсии, при лечении «сложного» холедохолитиаза является размер конкрементов >25 мм.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Будзинский

Сбор и обработка материала — Я.С. Захарова, С.А. Будзинский, Е.А. Воробьева

Статистическая обработка данных — Я.С. Захарова, П.М. Косенко, Е.А. Воробьева

Написание текста — Я.С. Захарова, С.А. Будзинский, П.М. Косенко

Редактирование — Е.Д. Федоров, С.Г. Шаповальянц, Н.В. Ташкинов

Participation of authors:

Concept and design of the study — S.A. Budzinsky

Data collection and processing — Ja.S. Zakharova, S.A. Budzinsky, E.A. Vorobieva

Statistical processing of the data — Ja.S. Zakharova, P.M. Kosenko, E.A. Vorobieva

Text writing — Ja.S. Zakharova, S.A. Budzinsky, P.M. Kosenko

Editing — E.D. Fedorov, S.G. Shapovalyants, N.V. Tashkinov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.