Введение

Аденомы толстой кишки являются распространенной патологией. По данным литературы [1], у лиц старше 40 лет частота развития этих доброкачественных новообразований достигает 25%. При этом вероятность малигнизации аденом составляет почти 100% [2]. Однако даже в случае малигнизации длительное время карцинома находится в пределах слизистой оболочки. Распространение на подслизистый слой является тревожным прогностическим фактором. Так, вероятность метастазирования в регионарные лимфатические узлы при глубине инвазии sm1 по шкале Kikuchi составляет 0—3,2%, при глубине инвазии sm2 — 8—11%, а при sm3 этот показатель достигает 12—25% [3].

Традиционный подход к проблеме новообразований прямой кишки и ректосигмоидного отдела толстой кишки заключается в выполнении передней резекции прямой кишки, брюшно-промежностной экстирпации. Фактором, ограничивающим применение такой тактики, являются объем операции и ранние послеоперационные осложнения, которые встречаются у 5—30% прооперированных пациентов [4, 5], особенно если эти осложнения возникают у пациентов с опухолью, локализованной в пределах слизистой оболочки.

Появившиеся в последние несколько десятилетий эндоскопические внутрипросветные технологии в лечении больных ранним раком и доброкачественными опухолями прямой кишки очень быстро завоевали «умы и сердца» как пациентов, так и хирургов. Риск развития осложнений при этом был несоизмеримо меньше с переносимостью операции, а легкость реабилитации — на два порядка выше.

Известно два основных варианта малоинвазивных вмешательств при новообразованиях прямой кишки: трансанальная эндоскопическая резекция прямой кишки (TEMS — transanal endoscopic Micro Surgery) и резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое (EDS — endoscopic submucosal dissection). TEMS позволяет локально проводить иссечение опухоли на всю толщину стенки прямой кишки, хотя частота развития послеоперационных осложнений достигает 5—10% [6]. Метод EDS также позволяет локально проводить иссечение опухоли единым блоком, но в подслизистом слое, поэтому сопровождается меньшим числом осложнений — до 2—5% [7, 8]. Обе методики в равной степени регламентированы национальными клиническими рекомендациями [9].

«Камнем преткновения» и «ахиллесовой пятой» эндоскопических технологий является уровень гарантированности онкологического радикализма. Понимание даже онкологами целесообразности в ряде случаев подслизистой резекции сдерживается теми клиническими наблюдениями, при которых в силу неадекватной диагностики глубины поражения стенки кишки делается неверный выбор в пользу эндоскопической диссекции в подслизистом слое.

Вероятно, достижение консенсуса между онкологами и эндоскопистами лежит в плоскости профессиональной ответственности эндоскописта за верификацию глубины инвазии опухоли и радикальность ее удаления единым блоком в случае локализации на уровне слизистой оболочки. В этом плане только накопление клинического опыта, совершенствование самой технологии позволят сделать эндоскопическую резекцию слизистой оболочки при аденоме толстой кишки онкологически надежной и хирургически безопасной.

Цель исследования — представить первый опыт резекции слизистой оболочки прямой кишки с диссекцией в подслизистом слое (ESD) при доброкачественных и злокачественных опухолях.

Материал и методы

Изучены результаты обследования и лечения 16 пациентов (9 мужчин, 7 женщин) с новообразованиями прямой кишки. Возраст самого старшего пациента был 87 лет, самого младшего — 51 год (средний возраст 67,3 года).

У 7 из 16 пациентов новообразование прямой кишки носило бессимптомный характер и было выявлено случайно при колоноскопии при диспансеризации. Еще у 9 человек диагноз был поставлен в связи с положительным анализом кала на скрытую кровь.

Во всех наблюдениях выполнена щипцовая биопсия, по результатам которой первичным гистологическим заключением во всех наблюдениях была тубулярная аденома с дисплазией различной степени: низкой степени — у 9 пациентов, высокой степени — у 7. У 5 пациентов опухоль располагалась в верхнеампулярном отделе прямой кишки, у 7 больных — в среднеапмулярном отделе, у 4 — в нижнеампулярном отделе. При расположении опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки проксимальный край образования достигал уровня зубчатой линии у 3 пациентов. Все опухоли имели регулярный сосудистый рисунок, характеризующийся одинаковым диаметром сосудов, регулярный ямочный рисунок, т.е. соответствовали типу 2A по классификации JNET. Средний размер образования был 5,5 см (рис. 1). Образование занимало ¹/₃ окружности кишки у 6 пациентов, ²/₃ окружности кишки — у 8 и у 2 пациентов опухоль имела субциркулярный рост в просвете кишки. При визуальном осмотре оценивалась подвижность относительно подслизистого слоя. Во всех наблюдениях этот параметр был положительным. До операции пациентам выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза с контрастированием с целью получения информации о состоянии органов малого таза, а также о наличии метастазов в мезоректальной клетчатке. Кроме того, МРТ позволяла определить возможную глубокую инвазию образования в стенку кишки. Ни у одного пациента не было выявлено признаков инвазии и метастазирования опухоли.

Рис. 1. Осмотр новообразования в инверсии.

Операции проводили под внутривенным наркозом у 9 пациентов. У других 7 пациентов ввиду высокого риска, связанного с наркозом, выполняли только премедикацию наркотическим анальгетиком, но пациенты находились в сознании. Резекцию кишки с диссекцией в подслизистом слое выполняли с помощью видеоколоноскопа с диаметром канала 3,8 мм и дополнительным каналом для подачи воды, с использованием видеопроцессора с возможностью проведения узкоспектральной эндоскопии. Операцию осуществляли на фоне инсуффляции углекислого газа. Диссекцию проводили с помощью электрохирургического блока и ножа с вылетом кончика 4 мм и квадратным сечением режущей головки. После предварительной разметки и окраски индигокармином вводили гиалуроновую кислоту в подслизистый слой с целью лифтинга новообразования над подслизистым слоем для удобства манипулирования (рис. 2). Затем выполняли полукружный разрез слизистой оболочки со стороны дистального края опухоли, отступив от визуально измененных тканей на расстояние 5—10 мм (рис. 3). Следующим этапом осуществляли вход в подслизистый слой с помощью эндоскопического инструментария. Подслизистую диссекцию выполняли в режиме смешанной коагуляции (рис. 4). Гемостаз осуществляли по ходу операции (рис. 5). Все макропрепараты, удаленные в исходе вмешательства, подвергали патоморфологическому исследованию. Макропрепараты фиксировали к плоской подложке с целью расправления краев препарата и заливали раствором формалина, чтобы избежать подворачивания краев материала для детальной оценки горизонтального и вертикального краев ткани для выявления атипичных клеток. Интраоперационно зафиксировано осложнение у одного больного в виде точечной перфорации стенки прямой кишки. Данные о пациентах и результатах операции представлены в таблице.

Рис. 2. Введение гиалуроновой кислоты.

Рис. 3. Циркулярный разрез слизистой оболочки.

Рис. 4. Диссекция в подслизистом слое.

Рис. 5. Гемостаз по ходу операции.

Характеристика обследованных пациентов

Результаты

У всех 16 пациентов удалось удалить опухоль единым блоком. Средняя продолжительность операции составила 270 мин. В результате окончательного гистологического исследования у 13 пациентов установлена аденома с дисплазией высокой степени. В 3 наблюдениях выявлена высокодифференцированная аденокарцинома. При этом у 2 пациентов глубина инвазии была определена как sm0 (атипичные клетки были выявлены по поверхности до собственной пластинки слизистой оболочки), у 1 пациента установлено распространение опухолевых клеток до верхней трети подслизистого слоя, что соответствует sm1 инвазии по шкале Kikuchi. Таким образом, расхождение предварительного и окончательного гистологического исследования выявлено в 3 (18,7%) наблюдениях.

У одного пациента отмечено интраоперационное осложнение — точечная перфорация в верхнеампулярном отделе прямой кишки. Она произошла в результате контакта режущей головки ножа с мышечным слоем кишки во время рассечения тканей. Высокое разрешение используемого эндоскопического оборудования позволило сразу же визуализировать дефект. Операция была продолжена до полного иссечения опухоли. Перфорационное отверстие ушито титановыми клипсами. В связи с работой на подготовленной толстой кишке, а также благодаря инсуффляции углекислого газа во время проведения операции, данное осложнение не повлияло на течение послеоперационного периода.

В послеоперационном периоде осложнений не было. Все пациенты в течение 3 дней пребывания в стационаре получали гемостатические препараты и антибиотики широкого спектра действия внутримышечно. У 3 пациентов было скудное геморрагическое отделяемое из прямой кишки. Болевых ощущений, потребовавших назначения обезболивающих препаратов, не отмечено.

Наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде выполнялось посредством колоноскопии через 3, 6 и 12 мес после операции с контрольной биопсией из зоны операции. Рецидивов опухоли во время колоноскопии не выявлено ни у одного пациента. Область, соответствующая по своей локализации ранее удаленной опухоли, была представлена грануляционной тканью, которая по истечении 6 мес замещалась рубцом.

Обсуждение

Безусловно, первый клинический опыт не позволяет безапелляционно говорить о непогрешимости самой технологии и ее безопасности. Вместе с тем наше впечатление совпадает с данными литературы о высокой технической результативности операции ESD: при применении диссекции в подслизистом слое возможность выполнения резекции единым блоком составляет 84—91%. Становление этой технологии в нашей клинике, конечно же, сопровождалось более длительным выполнением вмешательства, чем приводимые в публикациях коллег: 120—240 мин в зависимости от размера и локализации новообразования [7, 10, 11]. Непростым представляется вопрос об онкологическом радикализме. Он стоит особо остро, прежде всего потому, что расхождение данных предварительного и окончательного гистологических исследований достигает 39,8% [12]. Поэтому наш показатель 18,7% не должен обнадеживать и обольщать. Вместе с тем убедительным моментом является отсутствие рецидивов опухоли через 12 мес (фактически — годичная выживаемость 100%). Но даже этот наш первый позитивный клинический опыт требует продолжения наблюдения за пациентами, так как, по данным литературы, частота рецидива опухоли при локальном ее иссечении методом диссекции в подслизистом слое составляет 2% [13].

Тщательный дооперационный отбор пациентов позволил добиться полного удаления опухоли единым блоком даже при распространении опухоли в анальный канал или при субциркулярном ее росте, и тем самым повысить нашу уверенность и в использованной методике, и в собственных профессиональных возможностях.

Однако нельзя не принимать во внимание и другую технологию, которая является вполне конкурентоспособной при аденомах прямой кишки — трансанальную эндоскопическую микрохирургическую резекцию (TEMS). Недаром в национальных клинических рекомендациях при «раннем раке» прямой кишки обе технологии (ESD и TEMS) имеют одинаковую эффективность [9]: возможность выполнения единым блоком резекции при TEMS составляет 87,5% [7], при ESD — 88% [14].

Свой выбор в пользу ESD и, соответственно, в пользу оснащения клиники именно этим оборудованием мы сделали после тщательного анализа всех факторов, так как общеизвестная экономическая ситуация не позволяет следовать так называемой инструментальной полипрагмазии при одной и той же патологии, если лечебные воздействия имеют сходную эффективность. Поэтому при материально-техническом оснащении эндоскопической службы клиники надо сделать правильный выбор. Тем более что затраты на выполнение TEMS превышают таковые на ESD в 2,8 раза [15].

Наше сдержанное отношение к освоению TEMS объясняется тем, что применение данной технологии регламентировано при глубине инвазии опухоли не более sm1 по шкале Kikuchi, так как частота местного метастазирования при инвазии sm2 и sm3 достигает 8 и 23% соответственно [16].

Существенное затруднение в выполнении TEMS вызывают распространение опухоли выше 15 см от ануса, циркулярный рост опухоли и низкое расположение дистального края опухоли на расстоянии менее 4 см от зубчатой линии. Оборудование, используемое для TEMS, не позволяет манипулировать в анальном канале, т.е. зону протяженностью 4 см от зубчатой линии для этой методики можно считать «слепой».

Немаловажными, хотя отчасти не имеющими убедительных доказательств факторами, сдерживающими применение TEMS, являются следующие. При TEMS используется ректоскоп, который имеет функцию только белого света в отличие от гибких эндоскопов с возможностью использования узкого спектра света для более четкой визуализации границ новообразования. Возможно, данный фактор объясняет больший процент рецидива опухоли при использовании TEMS [7]. Трансанальное микрохирургическое вмешательство всегда выполняется с общей анестезией, и в связи с этим требует широкий спектр предоперационных диагностических исследований, в то время как подслизистая диссекция может быть выполнена с полным сохранением сознания пациента. Этот факт влияет как на продолжительность восстановительного периода пациента, так и на стоимость лечения.

В то же время такой фактор, как частота местного рецидива после TEMS у пациентов с опухолью от 0 до 18% [17], видимо, не должен быть кардинальным, чтобы принципиально отказаться от этого вмешательства. Такой диапазон рецидива можно объяснить вариабельностью выборки пациентов при формировании групп. Аналогичный показатель 2% после ESD связан с более тщательным отбором пациентов.

Сравнение методик TEMS и ESD по основным критериям обеспечения радикальности вмешательств (полноценность иссечения опухоли в пределах здоровых тканей, удаление единым блоком, возможность определения горизонтальной и вертикальной границ удаленной опухоли) подтверждает равноценность этих операций. Относительная травматичность TEMS, связанная с иссечением стенки кишки на всю ее толщину и мезоректальной клетчатки, требует выставления убедительных показаний именно к этому вмешательству в каждом конкретном случае. Выбор операции (при исключении субъективной предвзятости) остается за врачом, однако при широкомасштабных возможностях лечебного учреждения в необозримом будущем эндоскопические службы позволят себе применять обе технологии.

Выводы

1. Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое и трансанальная эндоскопическая микрохирургическая резекция при «раннем раке» прямой кишки или при аденомах с различной степенью дисплазии регламентированы национальными клиническими рекомендациями.

2. При прочих равных условиях предпочтения следует отдать технологии ESD как наименее травматичной.

3. Перспективы улучшения результатов эндоскопической резекции в подслизистом слое заключаются в совершенствовании методов визуализации глубины поражения стенки кишки и выявлении косвенных признаков инвазивной карциномы (узкоспектральная эндоскопия, zoom-эндоскопия, хромоскопия, ультрасонография).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.