Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Введение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, которое встречается более чем у 10% населения земного шара [1].

Наиболее частым осложнением ЖКБ является острый холецистит. По данным Главного хирурга Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2020 г. по поводу острого холецистита госпитализированы 141 426 больных, из них 88 862 (62,9%) пациентов оперированы с показателем послеоперационной летальности 1,47%. Холедохолитиаз встречается у 8—30% больных острым холециститом и служит наиболее частой причиной обтурационной желтухи, достигающей 48% [2].

В настоящее время принято выделять два основных подхода к лечению пациентов с сочетанием конкрементов в желчном пузыре и желчном протоке. Первый — так называемое двухэтапное лечение. Суть его заключается в выполнении первым этапом эндоскопических транспапиллярных ретроградных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с последующей лапароскопической холецистэктомией [3—5]. Второй подход, одноэтапный, — проводится одномоментное выполнение лапароскопической холецистэктомии с антеградной ревизией желчных протоков [6, 7]. Следует отметить, что в последние годы одномоментные эндовидеохирургические вмешательства привлекают все больше сторонников, при этом подчеркивается, что лапароскопическая холецистэктомия с холедохолитоэкстракцией имеет много преимуществ перед транспапиллярными вмешательствами при строгом соблюдении показаний, наличии соответствующего опыта, эндовидеохирургического оборудования и инструментария [8]. Некоторые авторы подчеркивают, что выполнение одномоментных лапароскопических операций предпочтительно у больных старших возрастных групп [9].

На завершающим этапе лапароскопических эксплораций общего желчного протока (ОЖП) хирург оказывается перед дилеммой, как закончить хирургическое вмешательство: выполнить либо наружное дренирование ОЖП и тем самым нивелировать риск развития послеоперационных осложнений, но удлинить период послеоперационной реабилитации и снизить качество жизни пациента, либо первичное ушивание холедохотомического отверстия, сократив сроки лечения и улучшив качество жизни больного? Данные литературы указывают на различные точки зрения. Так, в Кокрановском системном обзоре, который включал 6 рандомизированных исследований результатов выполнения открытой холедохолитотомии у 359 больных, из которых 178 были закончены Т-образным дренированием ОЖП, а у 181 больного было выполнено первичное закрытие холедохотомического отверстия, указывается, что наложение холедохостомы привело к значительному увеличению продолжительности операции и длительности пребывания больного в стационаре по сравнению с первичным закрытием гепатикохоледоха без очевидных доказательств пользы в отношении клинически важных исходов после открытой ревизии ОЖП [10].

В статье, посвященной оптимальным методам завершения лапароскопической холедоходомии, авторы указывают, что установка билиарного стента дает лучшие результаты по сравнению с дренированием Т-образной трубкой и первичным швом ОЖП с точки зрения длительности послеоперационного пребывания в стационаре и стоимости госпитализации [11]. В других обзорных статьях, посвященных сравнительному анализу результатов дренирования и первичного шва ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии, авторы, основываясь на имеющихся доказательствах, приходят к выводу, что по сравнению с наружным дренированием первичный шов ОЖП безопасен и эффективен и может быть использован в качестве операции выбора после трансхоледохеальной литоэкстракции у пациентов с холедохолитиазом [12—15].

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности первичного шва ОЖП по сравнению с лапароскопической холедохостомией при выполнении лапароэндоскопических вмешательств на ОЖП у больных холецистохоледохолитиазом и холангитом.

Материал и методы

За период с 2015 по 2021 г. оперированы 2218 больных ЖКБ в возрасте от 18 лет до 96 лет. Сочетание конкрементов желчного пузыря с камнями ОЖП выявлено у 288 (13,0%) больных. В данной группе одноэтапные лапароэндоскопические операции предприняты у 177 больных и в 150 (84,7%) случаях их удалось выполнить эндовидеохирургическим методом, при этом у 120 (80%) больных вмешательства на ОЖП завершены холедохостомией, а у 30 (20%) выполнен первичный шов ОЖП.

Таким образом, из 150 больных, у которых операция была выполнена исключительно лапароскопическим способом, мы сформировали 2 группы больных в зависимости от характера завершения холедохолитотомии: 1-я группа — 120 больных с наложением холедохостомы и 2-я группа — 30 пациентов с первичным швом ОЖП. С целью определения сопоставимости групп больных были оценены следующие показатели (таблица).

Сравнительные показатели групп больных в зависимости от характера завершения лапароскопической холедохолитотомии

Примечание. ОЖП — общий желчный проток.

Согласно представленным данным в исследованных группах больных не было статистически значимых возрастных и гендерных различий, но среди пациентов, у которых операцию закончили дренированием ОЖП, была значительная доля с осложненной ЖКБ в виде острого холецистита, механической желтухи, холангита, синдрома Мирицци и, естественно, такие больные в большинстве случаев оперированы в неотложном порядке.

Следует отметить, что расширение гепатикохоледоха до 10—20 мм и более с наличием в нем конкрементов отмечено у 122 (81,3) из 150 больных, у остальных расширение ОЖП не превышало 10 мм.

Эндовидеохирургическое вмешательство выполняли после получения информированного согласия пациента под эндотрахеальным наркозом с использованием мышечных релаксантов. С профилактической целью во время хирургического вмешательства вводили внутривенно антибиотики из группы цефалоспоринов в дозе не менее 1 г. Хирургическая бригада состояла из 3 человек. Оперирующий хирург располагался слева от пациента, ассистент — справа, операционная сестра — слева от хирурга.

Показаниями к выполнению одноэтапных лапароскопических вмешательств мы считаем наличие конкрементов в ОЖП диаметром более 8 мм, неэффективность или техническую невозможность выполнения ретроградных эндоскопических вмешательств на ОЖП, прогнозируемую опасность или невозможность выполнения эндоскопической литоэкстракции (резекция желудка по Бильрот-2, наличие парапапиллярного дивертикула). Несомненным условием выполнения эндовидеохирургических вмешательств служит отсутствие противопоказаний к лапароскопии.

Одним из ключевых этапов одномоментной лапароскопической операции является выполнение интраоперационной холангиографии. Ее проводили через пузырный проток, предварительно надсекая его и вводя в просвет катетер с последующей герметизацией путем наложения клипсы. В настоящее время для выполнения этого этапа мы используем универсальный зажим Эллиса, который значительно упрощает данную процедуру. После герметизации протоковой системы вводим контрастное вещество с оценкой проходимости гепатикохоледоха в реальном времени с помощью С-дуги. Второй важный этап операции — это ревизия желчных протоков. Ее начинали с холедохотомии монополярным крючком в режиме резания.

Следует отметить, что техника удаления камней из желчных протоков имела особенности и выполнялась различными способами. При наличии механической желтухи, гнойного холангита после вскрытия просвета гепатикохоледоха обычно под напором отходили гнойная мутная желчь, сладжи и нередко крупные конкременты, которые иногда пальпировались через стенку ОЖП. В ряде случаев приходилось дополнительно увеличивать размеры холедохотомического отверстия, используя эндоножницы и «выдаивать» конкремент, поочередно сжимая гепатикохоледох диссектором и зажимом выше и ниже места положения камня.

Извлечению подвижных конкрементов также помогало промывание ОЖП через введенный в его просвет полихлорвиниловый катетер. Мелкие камни вымывали под давлением струи изотонического раствора хлорида натрия через катетер, введенный в просвет гепатикохоледоха. Катетер вводили в дистальном направлении, общий печеночный проток пережимали зажимом выше холедохотомического отверстия и под напором вводили изотонический раствор хлорида натрия. Вместе с промывными водами отходили конкременты, сладжи, фибринные пленки.

Для извлечения конкрементов, которые не отходили самостоятельно, использовали фиброхоледохоскоп, подключенный к видеокамере и монитору, который вводили в холедохотомическое отверстие (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Фиброхоледохоскоп, введенный через холедохотомическое отверстие.

Во время фиброхоледохоскопии сначала осматривали дистальный отдел ОЖП, оценивали состояние слизистой оболочки, состояние и проходимость большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БС ДПК). При необходимости процедуру повторяли. В случае обнаружения конкрементов и после их удаления из дистальной части ОЖП фиброхоледохоскоп вводили в проксимальном направлении и осуществляли тщательную ревизию общего печеночного, долевых и сегментарных желчных протоков и при обнаружении в них конкрементов извлекали их корзинкой Дормиа (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Этапы (а—в) лапароэндоскопической ревизии общего желчного протока с литоэкстракцией.

После литоэкстракции извлеченные конкременты погружали в контейнер и удаляли из брюшной полости. Следует отметить, что при холедохоскопии оцениваются не только полнота литоэкстракции, но и наличие морфологических изменений слизистой оболочки ОЖП, свойственных для холангита, в виде налетов фибрина, эрозий, геморрагий.

По завершении холедохоскопической ревизии у 120 (80,0%) больных в просвет гепатикохоледоха вводили дренаж и ушивали холедохотомическое отверстие непрерывным швом монофиламентной нитью на атравматической игле (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 3. Установка холедохостомического дренажа. Эндофото.

Обязательным условием проведения лапароскопической холедохостомии считаем выполнение гидродинамической пробы с целью верификации герметичности холедохотомического шва.

По нашему мнению, успех вмешательства заключается в правильном определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу завершения лапароскопической холедохолитоэкстракции. Показаниями к холедохостомии мы считаем наличие интраоперационных и эндоскопических признаков гнойного холангита, сомнения в полноте литоэкстрации, например при множественном холедохохолангиолитиазе, сомнения в проходимости терминального отдела ОЖП и БС ДПК, наличие желтухи класса B и C согласно национальным клиническим рекомендациям Российского общества хирургов. Во всех остальных 30 (20,0%) случаях операцию завершили первичным швом ОЖП (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Первичный шов общего желчного протока.

Однорядное ушивание холедохотомического отверстия выполняли прецизионно с использованием только монофиламентной рассасывающей нити диаметром либо 4/0, либо 5/0. Двухрядный шов не применяли в связи с высоким риском сужения просвета ОЖП.

После осуществления лапароэндоскопических вмешательств на внепеченочных желчных путях и дренирования гепатикохоледоха удаляли желчный пузырь. Такая последовательность в проведении этапов операции была обусловлена тем, что при использовании тракции за желчный пузырь в краниальном направлении создается хорошая экспозиция подпеченочного пространства и гепатодуоденальной связки, обеспечивающая комфортные условия для манипуляций на ОЖП.

После мобилизации и удаления желчного пузыря через 3-й троакар выводили холедохостомический дренаж и через него выполняли контрольную фистулохолангиографию. Через 4-й троакар дренировали подпеченочное пространство.

Результаты и обсуждение

Среди 177 предпринятых одномоментных операций на ОЖП лапароскопическим путем вмешательство удалось выполнить у 150 (84,7%) пациентов и в 27 (15,3%) случаях осуществлен переход на открытый доступ.

У 7 больных после выполнения интраоперационной холангиографии и холедохоскопии обнаружен вклиненный конкремент папиллы с полным блоком БС ДПК, что потребовало проведения лапаротомии и трансдуоденальной папиллотомии с литоэкстракцией и последующей холедохостомией. У 12 больных при лапароскопической ревизии выявлены выраженные воспалительно-рубцовые изменения, обусловленные длительным воспалительным процессом, которые привели к значительным изменениям топографоанатомических взаимоотношений в области гепатодуоденальной связки и подпеченочного пространства, что потребовало выполнения чревосечения. У 8 больных лапаротомия предпринята в связи с возникшими интраоперационно осложнениями (кровотечение, перфорация кишки и др.), которые не удалось скорректировать эндохирургическим путем.

Послеоперационные осложнения встретились у 23 (15,3%) из 150 больных, перенесших лапароскопические вмешательства по поводу холецистохоледохолитиаза. Среди 120 больных, у которых операция закончена наружным дренированием ОЖП, осложнения наблюдались у 19 (15,8%). У 1 (0,7%) больной после лапароскопической холедохолитоэкстракции в условиях тяжелого спаечного процесса после ранее перенесенной гастрэктомии на 4-е сутки после операции произошла перфорация поперечной ободочной кишки, что потребовано выполнения лапаротомии, ушивания перфорации с последующим благоприятным исходом.

Желчеистечение, возникшее в разные сроки после 120 эндовидеохирургических вмешательств с холедохостомией, отмечено в 18 (15,0%) случаях. В раннем послеоперационном периоде оно развилось у 8 (6,7%) больных, причем, у 4 из них прекратилось самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 3 пациентов была выполнена повторная операция, заключавшаяся в релапароскопии, при которой был обнаружен желчный перитонит из-за недостаточности швов холедохостомического отверстия. Наложены дополнительные швы, выполнены санация и дренирование брюшной полости. В 1 (0,7%) случае после холедохостомии по Вишневскому произошла дислокация дренажа с развитием внутрибрюшного желчеистечения, что потребовало проведения релапароскопии и наложения непрерывного глухого шва на ОЖП, поскольку явления желтухи и холангита купировались.

Наряду с ранним желчеистечением после дренирования желчного протока из линии холедохостомического шва всегда существует опасность желчных затеков поле удаления желчного дренажа. Этому способствует отсутствие отграничения подпеченочного пространства от брюшной полости за счет минимального спаечного процесса вследствие малоинвазивного эндовидеохирургического вмешательства. Как показал первоначальный опыт нашей клиники, удаление холедохостомического дренажа в ранние сроки после операции сопровождается высокой частотой желчеистечения, в связи с чем в настоящее время мы проводим такую процедуру не ранее чем через 1 мес после вмешательства. При этом ухудшается качество жизни больного, увеличивается продолжительность пребывания больных в стационаре и временной нетрудоспособности. Но даже интервальное удаление дренажа, к сожалению, полностью не устраняет проблему желчеистечения. Внутрибрюшное желчеистечение после удаления холедохостомы отмечено в 10 (8,3%) случаях (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Желчный затек после удаления холедохостомического дренажа.

Всем больным проведены лапароскопическое ушивание желчного свища, санация и дренирование брюшной полости, что обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода.

Первичный шов ОЖП выполнен у 30 (20,0%) больных. Завершение холедохолитотомии с помощью этого способа начали осуществлять после получения определенного опыта лапароскопического ушивания ОЖП при выполнении Т-образного дренажа (кривая обучения 30 операций). Непременным условием при выполнении этой операции считаем полное удаление конкрементов из гепатикохоледоха, подтвержденное данными холедохоскопии или контрольной интраоперационной холангиографией через пузырный проток, отсутствие признаков желчной гипертензии и гнойного холангита. По продолжительности операции лапароскопическая холедохолитотомия с первичным швом ОЖП занимает более длительное время, что связано с длиной ушиваемого дефекта, который больше на 5 или 7 мм, так как отсутствует дренаж, требуется дополнительное время контрольного наблюдения для исключения желчеистечения между стежками шва, проводится дополнительное укрытие ушитой раны гепатикохоледоха перихоледохиальной фасциально-жировой тканью. Кроме того, нередко возникает необходимость проведения в сомнительных случаях гидродинамической пробы через пузырный проток с целью проверки герметичности ушитой раны ОЖП. Средняя длительность операции с первичным швом ОЖП составила 127±4,6 мин, в то время как лапароскопическое вмешательство с холедохостомией в среднем продолжалось 113±3,2 мин (p<0,05).

Среди 30 пациентов, у которых осуществлен первичный шов гепатикохоледоха, осложнения встретились у 4 (13,3%). В 2 (6,7%) случаях имелось желчеистечение в раннем послеоперационном периоде, что потребовало у одного больного выполнения релапароскопии, наружного дренирования ОЖП, а у другого — выполнения релапароскопии, рехоледохоскопии с литоэкстракцией резидуального камня и холедохостомии.

Сравнивая случаи возникновения желчеистечения как ранних, так и поздних, после операций на ОЖП, законченных холедохостомией и наложением глухого шва, поначалу складывается впечатление о преобладании этих осложнений в группе дренирующих операций (15,0 и 6,7% соответственно). Однако анализ относительных величин по Стьюденту показал их различие статистически незначимым (p>0,05). Это связано с тем, что данное исследование имеет ограничения. Использован ретроспективный подход с небольшим размером выборки группы больных, у которых выполнен первичный шов гепатикохоледоха, что ограничивает возможность обобщения результатов. Вероятно, по мере накопления опыта использования этой методики статистическая достоверность в пользу эффективности первичного шва ОЖП будет очевидной.

По данным литературы, желчеистечения у больных с первичным швом ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии варьирует от 3,8 до 11,3% [16—19]. Желчеистечение негативно влияет на восстановление больного после операции и требуется дополнительное время для стационарного пребывания, при этом может возникнуть потребность в повторной операции. D. Liu и соавт. [19] в своем исследовании результатов лапароскопической холедохолитотомии у 265 больных, из которых у 141 операция была завершена первичным швом ОЖП, отметили, что подтекание желчи у больных с узким гепатикохоледохом (диаметром менее 1 см) наблюдалось в 31,6% случае против 7,0% случая, если диаметр ОЖП был более 1 см (p=0,04). Аналогичная тенденция наблюдается и в результатах лечения в зависимости от мануального опыта хирургов. В случае если операция выполнялась специалистами с опытом обучения менее 70 операций, желчеистечение наблюдалось у 17,1% больных, в то время как при выполнении более опытными хирургами этот показатель составил 5,6%. Аналогичные данные приводятся и в других исследованиях [20, 21].

Представляет интерес Кокрановский обзор K. Gurusamy и соавт. [10], которые приводят результаты трех рандомизированных исследований с участием 295 больных, разделенных на две группы. В первой группе у 147 больных лапароскопическая операция на ОЖП завершена его дренированием Т-образным дренажом, во второй группе у 148 пациентов выполнен первичный шов гепатикохоледоха. Исследования показали, что продолжительность операции и госпитализации в группе Т-образного дренажа была достоверно больше, чем в группе первичного закрытия ОЖП. Авторы подчеркнули, что имеющиеся в настоящее время данные не могут оправдать общепринятое использование Т-образного дренирования ОЖП после лапароскопической холедохолитотомии [10].

У 2 больных после операции с наложением первичного шва развилась клиническая картина холангита: в одном случае причиной служил нераспознанный рубцовый стеноз БС ДПК, что потребовало выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, у другого больного при полной рентгенологически определяемой проходимости желчных протоков сохранялась желтушность кожных покровов, лихорадка, в связи с чем выполнены релапароскопия, холедохостомия.

Из 150 больных, перенесших лапароскопические операции на общем желчном протоке, умерли 2 больных, что составило послеоперационную летальность 1,3%, причем оба случая произошли в группе больных, у которых операция была закончена наложением холедохостомы. Причинами смерти явились прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность у одного больного и двусторонняя пневмония с нарастающей респираторной недостаточностью у второго. Осложнения в области брюшной полости у умерших больных не наблюдались. В группе больных, у которых операция закончена наложением глухого шва ОЖП, летальных исходов не было.

Заканчивая анализ результатов исследования одномоментных лапароскопических вмешательств при холецистохоледохолитиазе, следует отметить, что завершение лапароскопической ревизии желчных протоков и литоэкстракции наложением первичного шва на ОЖП оставляет весьма благоприятное впечатление. Это вмешательство хорошо переносится больными, при этом статистически значимых различий по частоте развития послеоперационных осложнений по сравнению с дренирующими операциями практически нет (13,3 и 15,8% соответственно; p>0,05). Длительность пребывания в стационаре после первичного шва ОЖП в среднем составила 8,1±2,3 дня, что практически на 20% меньше, чем после лапароскопической холедохостомии (10,4±1,8 дня; p<0,05). Большая длительность операции при первичном шве ОЖП вполне объяснима, но это нивелируется более коротким периодом пребывания в стационаре, улучшением качества жизни за счет отсутствия временного желчного свища и более быстрой амбулаторной реабилитацией.

Заключение

Завершение лапароскопической холедохолитотомии наложением первичного шва общего желчного протока можно считать одним из оптимальных методов при условии полной литоэкстракции из желчных протоков, подтвержденных результатами холедохоскопии или холангиографии, отсутствия желчной гипертензии и явлений гнойного холангита.

Первичный шов общего желчного протока является достаточно безопасным и эффективным методом завершения лапароскопической холедохолитотомии, хорошо переносится больными, избавляет от необходимости наложения временного наружного желчного свища, улучшает качество жизни, сокращает сроки пребывания больных в стационаре и период амбулаторной реабилитации и по мере набора опыта ее использования может стать альтернативой Т-образному дренированию общего желчного протока.

Наш небольшой положительный опыт выполнения первичного шва общего желчного протока позволяет рекомендовать его использование в лапароскопической хирургии желчных путей. Однако в случае сомнения в проходимости желчных путей или полноте литоэктракции от первичного шва общего желчного протока следует отказаться. При гнойном холангите и механической желтухе операцией выбора следует считать наружное дренирование желчных протоков.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров, С.А. Жилин

Сбор и обработка материала — Д.В. Захаров, С.А. Жилин, С.В. Большаков, Д.В. Кочетыгов, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — А.П. Уханов, Ю.А. Асельдеров

Написание текста — А.П. Уханов, С.А. Жилин

Редактирование — А.П. Уханов

Participation of authors:

Concept and design of the study —A.P. Ukhanov, D.V. Zakharov, S.A. Zhilin

Data collection and processing — D.V. Zakharov, S.A. Zhilin, S.V. Bolshakov, D.V. Kochetigov, A.I. Leonov, K.D. Muminov, J.A. Aselderov

Statistical processing of the data — A.P. Ukhanov, J.A. Aselderov

Text writing — A.P. Ukhanov

Editing — A.P. Ukhanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.