Введение

Панкреатические нейроэндокринные опухоли (pNET) — вторые по распространенности после аденокарциномы опухоли поджелудочной железы (ПЖ). На их долю приходится 1—2% всех опухолей поджелудочной железы, и их частота растет с 3,2 случая на 1 млн в 2003 г. до 8 случаев на 1 млн в 2012 г. [1, 2]. Данные новообразования делятся на гормонально активные и гормонально неактивные. Гормонально активные новообразования проявляются яркой симптоматикой, в связи с чем часто диагностируются на ранних стадиях [3, 4]. В то же время нефункционирующие новообразования не имеют клинических проявлений, в связи с чем часто диагностируются на поздних стадиях [5].

У всех пациентов с локализованными формами pNET средняя продолжительность дожития составляет 136 мес и уменьшается до 77 мес при наличии метастазов в лимфатических узлах. Однако у 64% пациентов наблюдаются отдаленные метастазы, и в этой группе продолжительность дожития составляет в среднем 24 мес [6]. Учитывая зависимость выживаемости пациентов от стадии новообразование, следует признать, что выявление нейроэндокринных неоплазий на ранних стадиях является важной диагностической задачей, в которой методы медицинской визуализации играют ключевую роль.

Второй ключевой аспект — дифференциальная диагностика и определение прогноза у больных с выявленными новообразованиями. Так, варианты лечения пациентов с pNET зависят от анатомического расположения опухоли внутри железы, размера, мультифокальности, стадии заболевания, степени, вовлеченности смежных структур и сопутствующих заболеваний у пациента [1]. Методы медицинской визуализации не всегда могут гарантировать достоверный результат и требуют дополнения в виде морфологической верификации определения опухоли, лимфатических узлов и метастазов.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС, EUS) — методика, позволяющая детально визуализировать паренхиму ПЖ и взять материал для морфологического исследования [7—9]. В частности, ЭУС рекомендуется в качестве метода выбора для обнаружения опухолей ПЖ размером менее 10 мм [10]. Метаанализ нескольких исследований (n=206) показал, что чувствительность и специфичность ЭУС при определении новообразований ПЖ, которые не были определены при мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), составила 85 и 58% соответственно [11]. В современной литературе много работ посвящено обсуждению чувствительности и специфичности данной методики, а также объективизации результатов эндоскопической ультрасонографии с тонкоигольной аспирационной пункцией (ЭУС-ТАП, EUS-FNA) при морфологическом исследовании.

Цель исследования — анализ результатов EUS и ЭУС-ТАП в дооперационной диагностике pNET, а также сравнение собственных данных с данными, имеющимися в современной литературе.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы результаты ЭУС-ТАП морфологически подтвержденных pNET, выполненных в период с февраля 2012 по декабрь 2021 г. В исследование были включены 62 пациента — 36 женщин и 26 мужчин. Средний возраст исследуемых составил 55 лет (от 18 до 79 лет).

Тонкоигольную аспирационную пункцию (ТАП) выполняли пункционными иглами 22G («Olympus, Boston Scientific»), после чего аспират из иглы помещали во флакон с 10% нейтральным забуференным формалином и транспортировали в лабораторию, где его перемещали в кассету с фиксирующими прокладками, а затем в формалин на несколько часов. После этого фрагменты ткани переносили в вакуумный гистологический процессор HISTO-TEK VP1 («Sakura», Япония) для дальнейшей традиционной проводки гистологического материала с заливкой в парафин и окраской гематоксилином эозином с альциановым синим. Цитологические мазки были изготовлены традиционной методикой и окрашены гематоксилином эозином с добавлением альцианового синего.

Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах с использованием нескольких антител к Ki-67, CD56, ChrA, Syn, Isl1, insulin, gastrin, SSTR2, SSTR5.

Кроме больных с локализованными формами в исследуемую группу вошли пациенты с множественными образованиями ПЖ, а также метастатическим поражением лимфатических узлов и печени. Мы оценивали как ультрасонографические, так и морфологические характеристики образований. Были включены такие ультрасонографические параметры, как размер, локализация, количество и тип неоплазии. По ультрасонографическому типу образования подразделялись на солидные, кистозные и смешанные. Последний тип определяли как образование с наличием кистозного либо солидного компонента не менее 30% от общего объема образования. При солидных и кистозно-солидных неоплазиях оценивали контур и васкуляризация. У кистозных опухолей оценивали наличие капсулы, внутренних перегородок и их кровоснабжение, а также тканевые включения в просвете. У пациентов, которым выполнялась ЭУС-ТАП, оценивали технический успех, под которым понимали возможность проведения ТАП и информативность морфологического заключения. Частоту развития осложнений анализировали в группах с ТАП и без нее, их тяжесть оценивали по рекомендациям Американского общества по разработке терминологии в области гастроэнтерологии (American Society for Gastrointestinal Lexicon) [12]. Морфологический ответ отмечался как «информативный», если морфолог с уверенностью интерпретировал обнаруженные изменения. Если интерпретация включала слова «возможно», «вероятно» и т.п., то ответ оценивали как «сомнительный». В случае, если полученный материал не позволял предположить морфологическую принадлежность новообразования, ответ оценивали как «неинформативный». Мы также оценивали возможность проведения иммуногистохимического исследования (ИГХИ) на материале, полученном при ТАП, и один из важных параметров — степень злокачественности неоплазии.

Результаты

Из вошедших в исследование 62 пациентов у 60 нейроэндокринная опухоль была верифицирована по результатам ЭУС-ТАП. В 2 случаях пункция не выполнялась, и диагноз был поставлен на основании клинической и эндосонографической картины и подтвержден гистологически, в том числе иммуногистохимически на операционном материале. Средний размер новообразований составил 24±4,13 мм. Наиболее частой локализацией pNET была головка ПЖ — 21 (34,4%), следующей — тело ПЖ — 18 (29,5%), в 8 (13,1%) случаях образования локализовались в хвосте ПЖ, 2 (3,3%) новообразования лоцировались в стенке двенадцатиперстной кишки (ДПК). Множественное поражение встретилось в 12 (19,6%) случаях и включало множественные новообразования, располагающееся не только в паренхиме, но и в стенке ДПК (1 случай) и в большом сосочке ДПК (1 случай). Распределение по локализации представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение pNET по локализации в поджелудочной железе.

Случаи множественного поражения изначально были описаны лучевыми методами диагностики (компьютерная томография — КТ, магнитно-резонансная томография — МРТ, позитронно-эмиссионная компьютерная томография — ПЭТ-КТ), однако у 58,3% пациентов этой группы по результатам ЭУС выявлены дополнительные новообразования (рис. 2). Кроме того, нейроэндокринные новообразования ДПК во всех случаях по данным КТ и МРТ трактовались как поражения паренхимы ПЖ.

Рис. 2. Маленькое нейроэндокринное новообразование.

Новообразования солидного типа встретились в 48 (80%) случаях, кистозно-солидного — в 9 (15%), кистозного — в 3 (5%). В группах солидных и кистозно-солидных новообразований наиболее часто контур опухоли имел характеристики четкого (90,7%) и ровного (55,6%). Из общего числа случаев лишь в 3 (4,8%) pNET имели клинические проявления (были функционирующими), в остальных — нефункционирующими, ввиду чего деление на эти две группы и сравнение в них не проводилось. Характеристика кровоснабжения новообразований по данным допплеровского сканирования была умеренной в 45,9% случаев, гиперваскулярной — в 45,9%, гипо- или аваскулярной — в 8,2%. Кистозные новообразования в 2 случаях имели гиперваскулярные гиперэхогенные перегородки, в 1 случае имелись ЭУС-признаки связи с главным протоком ПЖ, а также тканевые включения в просвете кисты. Во всех случаях кистозных новообразований до результатов ЭУС-ТАП невозможно было провести убедительный дифференциальный диагноз с муцинозной или серозной неоплазией. В группе солидных новообразований атипичные ЭУС признаки pNET были обнаружены в 27,4% случаев, включая гиперэхогенную структуру, наличие в образовании кальцификатов и т.д. (рис. 3).

Рис. 3. Нетипичные ЭУС-признаки NET.

а — нейроэндокринное новообразование с множественными кальцификатами; б — гиперэхогенное новообразование без четких границ.

В 10 (16,1%) случаях из общей выборки новообразование имело признаки инвазивного роста, в том числе с инвазией в воротную вену (3), верхнюю брыжеечную вену (2), стенку ДПК (2), стенку желудка (1), селезеночные сосуды (3), чревный ствол (2), общий желчный проток (1).

ЭУС-ТАП выполнена в 60 случаях. В 3 случаях были дополнительно пунктированы лимфатические узлы панкреатобилиарной зоны. В 2 случаях были пунктированы вторичные очаги в печени.

Технический успех ЭУС-ТАП составил 100%, однако в 1 случае была проведена только пункция метастатического лимфатического узла из-за невозможности выполнения пункции первичного очага в ПЖ в связи с его расположением.

Морфологическое исследование материала, полученного при ЭУС-ТАП, было информативным в 86,7%, сомнительным — в 13,3%. Неинформативных пункций не было. При этом в 57 (95%) случаях выполнено ИГХИ, в том числе с определением индекса пролиферативной активности Ki-67. В 3 случаях ИГХИ не выполнялось из-за недостаточного количества материала. По классификации Grade случаи распределились следующим образом: Grade 1 — 19 (34,9%), Grade 2 — 29 (53,3%), Grade 3 — 1 (1,8%), нейроэндокринная карцинома — 10,1% (рис. 4).

Рис. 4. Распределение pNET по степени (Grade).

При определении взаимосвязи степени и размера новообразования выявлен тренд к увеличению Grade с увеличением размера образования. Так, средний размер в группе G1 составил 18,0±5,33 мм, в группе G2 — 29,0±5,35 мм, в группе G3 и в группе карциномы — 33,0±11,18, однако выявленные различия оказались статистически недостоверными из-за большого разброса значений и малой выборки.

При множественных новообразованиях степень имела следующее распределение: G1 — 41,7%, G2 — 41,7%; из общего числа случаев разнородность Grade множественных новообразований у одного и того же пациента (одновременно G1 и G2) встретилась в 16,6% случаев.

Частота развития осложнений ЭУС-ТАП составила 3,3% (2 случая). У обоих пациентов выявлена гематома в проекции новообразования, не потребовавшая оперативного вмешательства либо других инвазивных вмешательств. Клинически значимых осложнений не было.

Обсуждение

В настоящее время в мировой литературе доступно много исследований, доказывающих высокую эффективность ЭУС и ЭУС-ТАП в диагностике и определении стадии pNET. Так, в исследовании V. Mitra и соавт. [13] у пациентов с подозрением на pNET в случаях, когда по данным КТ и МРТ не выявили pNET либо был выставлен другой диагноз, данные ЭУС в сочетании с ЭУС-ТАП подтвердили наличие солидной формы pNET у 19 (76%) из 25 пациентов и кистозной формы у 6 из (66,7%) 9 пациентов. В целом на примере 1100 пациентов чувствительность выявления pNET при выполнении ЭУС в сочетании с ТАП оказалась выше, чем у КТ и МРТ [13]. В статье R. Manta и соавт. [14] на примере 80 пациентов при предоперационном обследовании в связи с подозрением на pNET было выявлено, что при КТ чаще пропускали новообразования диаметром менее 1,0 см. Еще в одном исследовании N. Fujimori и соавт. на примере 61 pNET у 51 пациента ЭУС показала статистически значимо большую чувствительность в выявлении pNET (96,7%) по сравнению с КТ (85,2%), МРТ (70,2%), и УЗИ (75,5%) [15]. Наша работа подтверждает данные литературы. Так, при ЭУС pNET выявлено в большем числе случаев, чем описано по предварительным данным КТ. Минимальный диаметр верифицированного образования составил 5 мм (рис. 2). Важно отметить, что нередко выявляются NET различной локализации. В нашем исследовании отмечены случаи NET в ДПК и большого сосочка ДПК, которые по данным КТ трактовались как pNET. Эти данные подтверждают необходимость проводить полное исследование панкреатобилиарной зоны во время ЭУС, даже если локализованы все опухоли, описанные по КТ. Тем более важна прецизионная диагностика перед планируемым оперативным лечением.

Затруднительной представляется интерпретация данных при нестандартных характеристиках pNET. В этом случае установить диагноз помогает ЭУС-ТАП, что отражено в исследовании группы авторов во главе с S. Wcislak [16], в котором из 41 пациента с окончательным диагнозом pNET у 11 были нестандартные КТ-характеристики новообразований, тем не менее чувствительность ЭУС-ТАП у этих пациентов оказалась 100%.

ЭУС-картина pNET также может оказаться нетипичной по таким характеристикам, как эхогенность, контур опухоли, васкуляризация. В нашем исследовании 8% pNET имели гиповаскулярные характеристики, в 5% были представлены кистозной формой. Кроме того, в 9,7% случаев контур новообразования был неровный (рис. 5). В этих случаях ЭУС-ТАП является важным методом диагностики, даже при наличии клинической симптоматики pNET.

Рис. 5. Нетипичное ЭУС-изображение pNET.

Новообразование имеет неровный контур и неровную форму.

Дифференциальная диагностика кистозных форм pNET с другими вариантами кистозных неоплазий ПЖ, такими как муцинозные или серозные неоплазии представляет непростую задачу. В нашем исследовании на долю кистозных форм pNET приходится 5% случаев. Визуальные ЭУС-характеристики этих новообразований не позволяли достоверно дифференцировать их от серозной кистозной неоплазии (SCN) или внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазии (IPMN). Так, в одном случае имелись признаки связи кисты с протоком ПЖ. Еще в одном случае киста содержала типичный микрокистозный компонент, характерный для SCN. Таким образом, дифференциальный диагноз необходимо проводить с любыми кистозными неоплазиями ПЖ, такими как IPMN, SCN, муцинозная кистозная неоплазия (MCN) и др. Верифицировать диагноз также позволяет исследование материала ЭУС-ТАП.

В исследовании W. Ridtitid и соавт. [17] сравнили 50 случаев кистозных форм pNET и 50 солидных. Кистозные формы чаще были крупнее солидных (средний размер 26,8 мм против 20,1 мм; p=0,05), чаще нефункционирующими (96% против 80%; p=0,03) и реже связаны с множественными нейроэндокринными неоплазиями (10% против 28%; p=0,04). Частота пятилетнего рецидива после R0 резекции сопоставима. Диагностическая точность ЭУС-ТАП кистозных pNET при сопоставлении с результатами послеоперационной гистологии составила 89,3%.

Интересный клинический случай представил M. Yasumoto и соавт. [18], описав кистозно-солидную форму pNET диаметром 60 мм, по ЭУС-признакам соответствующую SCN (с относительно гиперэхогенным солидным компонентом и множественным кистозным компонентом по типу пчелиных сот). По результатам ЭУС-ТАП был установлен диагноз pNET и далее подтвержден по результатам гистологического исследования резецированного участка ПЖ.

Учитывая представленные данные о частоте выявления нетипичных pNET, в том числе их кистозных форм, следует констатировать, что зачастую ЭУС-ТАП является необходимым продолжением диагностического этапа ЭУС. Морфологическая диагностика по результатам ЭУС-ТАП в значительном проценте случаев позволяет уверенно диагностировать нейроэндокринные новообразования с определением их градации. При этом указанная методика является безопасной. Так, частота возникновения осложнений в нашем исследовании оказалась невелика (3,3%). Тяжелых осложнений не было.

По нашим данным, в результате ЭУС-ТАП в 86,7% случаев был поставлен уверенный морфологический диагноз pNET. Еще в 13,3% случаев диагноз вызывал сомнения, но морфологи склонились к наличию pNET, неинформативных пункций не было. Анализ сомнительных результатов показал, что при интерпретации материала сложности возникали преимущественно в случае, если морфологическая картина на световом уровне имела нетипичный вид, что вызывало сомнения в гистогенезе опухоли и требовало расширения дифференциального ряда, соответственно с включением слов «вероятно», «наиболее вероятно».

Кроме того, наличие искусственных изменений, таких как механические повреждения при нанесении материала на стекло, нарушение фиксации, проводки, окраски ткани также затрудняют интерпретацию материала. Такие изменения могут приводить к ошибкам при визуальной оценке на световом уровне, нарушению детекции маркеров или полному отсутствию окрашивания в клетке при ИГХИ. Кроме того, причиной низкой информативности является недостаточное количество материала, что приводит к ошибочным суждениям о наличии опухоли и ее гистогенезе, а также невозможность оценки неоплазии по Grade.

В одном случае мы столкнулись с ложноположительным результатом ЭУС-ТАП из-за малой клеточности материала у пациентки 65 лет с аденокарциномой интрапанкреатической части общего желчного протока в анамнезе. При послеоперационном плановом обследовании у пациентки было выявлено очаговое солидное новообразование в проекции панкреатодуоденального анастомоза. Была выполнена ЭУС-ТАП. При морфологическом исследовании материал был представлен немногочисленными комплексами мономорфных клеток со скудной цитоплазмой и гиперхромным грубым хроматином, что натолкнуло морфологов на мысль о нейроэндокринной дифференцировке образования. Проведение ИГХИ было невозможным ввиду малого количества материала. Диагноз образования оставался сомнительным до тех пор, пока не была выполнена биопсия под визуальным эндоскопическим контролем из участка приводящей петли тонкой кишки с подозрением на прорастание опухоли. В материале имелись фрагменты низкодифференцированной аденокарциномы поджелудочной железы в собственной пластинке. При ИГХИ экспрессия CgA и Syn в опухолевых клетках не была выявлена, что позволило морфологам подтвердить рецидив низкодифференцированной аденокарциномы.

В современных исследованиях о роли ЭУС и ЭУС-ТАП в предоперационной диагностике pNET фокус интереса сосредоточен на возможности определения индекса пролиферации Ki-67 в полученном материале и на корреляции этих данных с данными послеоперационного патогистологического исследования. Этот маркер является важным показателем злокачественного потенциала, он также коррелирует с выживаемостью и определяет алгоритмы лечения pNET [19]. В большинстве доступных исследований указывается на высокий (достигающий 89,2%) уровень соответствия определения стадии заболевания между материалом ЭУС-ТАП и послеоперационным [20—22]. Кроме того, в ряде исследований выявлено, что высокая клеточность материала ЭУС-ТАП (более 500 клеток при ручном подсчете) позволяет значительно повысить уровень достоверности определения стадии опухоли согласно рекомендациям ВОЗ [22, 23]. Спорным остается вопрос, в каком проценте случаев по результатам ЭУС-ТАП удается получить достаточно материала для определения индекса пролиферации Ki-67, а также определить стадию опухоли и прогноз [24]. Например, M. Di Leo и соавт. [25] в серии исследований 59 пациентов с подозрением на pNET определил, что точность ЭУС-ТАП составила 98,3%, при этом точность при определении Ki-67 — 84,7%. Были прооперированы 49,2% пациентов и соответствие данных по Ki-67 в этой группе составило 84%. Таким образом, ЭУС-ТАП является надежным методом диагностики и определения стадии pNET [25]. По нашим данным, у 95% пациентов, которым выполнялась ЭУС-ТАП, было достаточно материала для ИГХИ и определения градации pNET. При этом для ЭУС-ТАП использовались преимущественно иглы диаметром 22G. Требуются дополнительные исследования для определения возможности повышения количества информативного материала с помощью игл FNB.

Важно отметить, что при опухолях менее 2,0 см соответствие данных ЭУС-ТАП и операционного материала выше, чем при более крупных новообразованиях [15]. Это связано с особенностями распределения фокусов Ki-67 внутри опухоли и развитием стромы. В то же время размеры опухоли более 2,0 см чаще относятся к G2/3 и чаще приводят к сдавлению главного протока ПЖ. Таким образом, опухоль более 2,0 см и сдавление главного протока ПЖ могут относиться к факторам более агрессивного течения заболевания. В проведенном нами исследовании определяется зависимость Grade от размера новообразования, однако она статистически незначимая. Мы также отметили разнородность Grade при множественных pNET. При выполнении пункции нескольких pNET у одного пациента разная степень Grade наблюдалась в 16,6% случаев.

Кроме определения индекса Ki-67 и общих маркеров синаптофизина и хромогранина А существует возможность определения рецепторов соматостатина (SSTR). Выявление экспрессии SSTR помогает прогнозировать не только эффективность лечения, но и прогноз течения pNET. Это исследование также может быть выполнено на материале ЭУС-ТАП [26].

Среди казуистических следует упомянуть случаи сочетания различных новообразований ПЖ. В нашей группе мы столкнулись с сочетанием pNET с метастазом почечноклеточного рака ПЖ. Мужчине 68 лет с почечноклеточным раком и левосторонней нефрэктомией в анамнезе была выполнена ЭУС-ТАП солидного новообразования тела ПЖ. В материале клеточного блока среди элементов крови были выявлены опухолевые плотноклеточные комплексы с мелкими, гиперхромными, мономорфными ядрами, характерными для pNET. Больному была выполнена корпорокаудальная резекция ПЖ, и в послеоперационном материале были обнаружены две опухоли: метастаз светлоклеточной почечно-клеточной карциномы диаметром 20 мм и pNET диаметром 5 мм с верификацией по данным ИГХИ. Сочетанное возникновение этих опухолей ПЖ характерно для болезни фон Гиппеля—Линдау (VHL-синдром), которая встречается примерно у 1 из 36 тыс. человек и обусловлена мутацией в сайте 3p25/26, где локализован ген подавления роста опухоли VHL. Частота возникновения рака почки при этом синдроме колеблется от 40 до 70%, а pNET — 17% [27].

Заключение

Панкреатические нейроэндокринные опухоли являются вторыми по распространенности новообразованиями поджелудочной железы. Сложность их диагностики может быть обусловлена нетипичной визуальной картиной, а прогноз зависит от стадии выявленного заболевания. Эндоскопическая ультрасонография, в том числе с тонкоигольной аспирационной пункцией являются эффективными взаимодополняющими методиками, которые позволяют выявить новообразования, определить их стадию и получить морфологическое подтверждение нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы.

Работа выполнена при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации (соглашение №075-15-2022-301).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Г. Солоницын

Сбор и обработка материала — В.Ф. Камалова, С.Ш. Сейфединова

Статистическая обработка — В.Ф. Камалова

Написание текста — Е.Г. Солоницын, А.В. Поддымова, В.Ф. Камалова, С.Ш. Сейфединова, Т.М. Шестопалова, А.А. Шпомер

Редактирование — Е.Г. Солоницын, Л.Б. Митрофанова

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.G. Solonitsyn

Data collection and processing — V.F. Kamalova, S.Sh. Seyfedinova

Statistical processing of the data — V.F. Kamalova

Text writing — E.G. Solonitsyn, A.V. Poddymova, V.F. Kamalova, S.Sh. Seyfedinova, T.M. Shestopalova, A.A. Shpomer

Editing — E.G. Solonitsyn, L.V. Mitrofanova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.