Введение

Травматическая брахиоплексопатия является распространенной проблемой в нейрохирургии и травматологии [1]. Чаще всего причиной повреждения плечевого сплетения (ПС) служит высокоэнергетическая травма (ДТП, особенно, мотоциклетная; политравма), реже повреждение происходит в результате низкоэнергетической травмы (падение на руку, вывих головки плеча, вследствие ушиба области плеча) [2]. Часто выявляется комбинация повреждения ПС и плечевого сустава. В таких случаях для получения хорошего клинического эффекта требуется комплексный подход к диагностике и лечению [3, 4]. Основными местами компрессии ПС являются область малой грудной мышцы (синдром Райта), область грудной апертуры и межлестничное пространство [5—7]. Лечение начинают с консервативных методов, однако в ряде случаев, особенно при сочетании с суставной патологией, оно не дает должного эффекта [8]. В таких случаях приходится прибегать к оперативным методикам — декомпрессии, невролизу и ревизии ПС. В настоящее время такие вмешательства выполняются в большинстве случае открытым способом, что сопряжено с массивной травмой мягких тканей и кожных покровов, кровопотерей, риском развития инфекционных осложнений и рецидивов [9]. Имеются публикации о миниинвазивных и эндоскопических методах декомпрессии, которые позволяют выполнить вмешательство с меньшей кровопотерей и травматизацией. Миниинвазивные методы разработаны как в России, так и за рубежом. В России авторским коллективом под руководством А.А. Суфианова [10] разработан миниинвазивный метод ревизии и декомпрессии ПС с эндоскопической ассистенцией. В зарубежной литературе имеются публикации об опыте эндоскопической декомпрессии ПС в области грудной апертуры [11—13]. Свою методику эндоскопического доступа к межлестничному пространству и выполнения декомпрессии впервые разработал и опубликовал авторский коллектив из Франции под руководством T. Lafosse [14]. Главный недостаток описанных методик состоит в отсутствии комбинированного подхода к лечению одновременно как суставной, так и невральной патологий. В нашей работе мы одномоментно выполнили пациентам декомпрессию ПС и устранили суставную патологию, что способствовало максимально раннему и полному восстановлению функции верхней конечности. В русскоязычной литературе имеется сообщение об отдельном клиническом случае эндоскопической декомпрессии ПС в сочетании в артроскопией плечевого сустава [15]. Публикаций, которые бы обобщали полученный первичный опыт эндоскопической декомпрессии ПС в сочетании с артроскопией плечевого сустава, в отечественной литературе мы не обнаружили, что обусловило актуальность выполнения нашей работы.

Цель исследования — мониторинг и анализ результатов эндоскопической декомпрессии ПС в ассоциации с артроскопией плечевого сустава, описание используемой хирургической техники.

Материал и методы

За период с 2019 по 2022 г. прооперированы 5 пациентов, которым выполнили эндоскопическую декомпрессию ПС в сочетании с артроскопией плечевого сустава. Всего было 3 мужчины и 2 женщины, средний возраст которых составил 61,2±9,8 года. У 2 пациентов плексопатия развилась после вывиха головки плечевой кости, у одной одной пациентки — после перелома хирургической шейки плечевой кости, у 2 пациентов — после падения на верхнюю конечность. Среднее время от момента получения травмы до оперативного вмешательства составило 8,2±1,8 мес. Все пациенты получили курс комплексной реабилитационной терапии, которая включала занятия лечебной физкультурой, физиопроцедуры, противовоспалительную и нейротропную терапию. Клинически значимого положительного клинического эффекта не отметили.

Клинический осмотр. Основной жалобой на момент осмотра был выраженный болевой синдром в области плеча и верхней конечности, который носил постоянный характер, в сочетании со слабостью и онемением в кисти. Интенсивность болевого синдрома в среднем по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) соответствовала 8±0,8 см. Кроме того, пациенты отмечали ограничение активных движений в плечевом суставе, средняя амплитуда движений была следующая: сгибание 106±11°, отведение 100±16°, наружная ротация 23±4°. Для подтверждения и выявления уровня компрессии ПС использовали клинические тесты: для выявления компрессии сплетения в области малой грудной мышцы использовали тест Райта, в области грудной апертуры — тест Аллена, для подтверждения компрессии в области межлестничного пространства — тест Адсона. У всех пациентов в кисти отмечались неврологические нарушения. Нарушения чувствительности (парестезии и гипестезии) были оценены в среднем 2,8±0,6 балла по шкале Seddon, двигательные нарушения (парез) — 3,2±0,3 балла по шкале BMRC. Степень дисфункции верхней конечности по функциональной шкале DASH в среднем составила 72±9 баллов.

Инструментальное обследование. Пациентам выполняли магнитно-резонансную томографию (МРТ) плечевого сустава, ультразвуковое исследование (УЗИ) ПС, стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) ПС. МРТ плечевого сустава позволяло выявить его патологию: вращательной манжеты, сухожилия длинной головки бицепса (СДГБ), фиброзной губы, хондромаляции. УЗИ ПС показывало уровень его компрессии, подтверждало анатомическую целостность стволов и пучков ПС. Стимуляционная ЭНМГ показывала степень функционального поражения ПС и локализацию стволов и пучков, вовлеченных в патологический процесс.

Данные пациентов, результаты обследования и объем оперативного вмешательства представлены в табл. 1.

Таблица 1. Суставная патология, уровень компрессии ПС, объем оперативного вмешательства у обследованных пациентов

Примечание. ПС — плечевое сплетение; СДГБ — сухожилие длинной головки бицепса; ВМП — вращательная манжета плечевого сустава.

Хирургическая техника. Техника артроскопии плечевого сустава и декомпрессии плечевого сплетения в области клювовидного отростка. Эндоскопическое вмешательство проводили под комбинированной анестезией: эндотрахеальный наркоз в сочетании с проводниковой анестезией ПС. Операцию выполняли в положении пациента «пляжное кресло». Размечали анатомические ориентиры и места установки эндоскопических портов при помощи маркера (рис. 1).

Рис. 1. Разметка анатомических ориентиров и мест установки эндоскопических портов.

Вмешательство осуществляли с использованием стандартного артроскопического оборудования (рис. 2).

Рис. 2. Стандартный набор артроскопических инструментов, применяемых в эндоскопической хирургии плечевого сплетения.

1 — прямой зажим типа «москит», 2 — кусачки, 3 — обтуратор, 4 — артроскопический щуп, 5 — аблатор, 6 — шейвер.

Операцию начинали с формирования стандартного заднего порта для доступа в полость плечевого сустава. Вводили артроскоп, осуществляли подачу изотонического раствора хлорида натрия. Выполняли диагностическую артроскопию плечевого сустава, выявляли сопутствующую суставную патологию. Формировали стандартный передний порт в области ротаторного интервала, вводили в полость сустава рабочий инструмент. Проводили лечебный внутрисуставной этап. Трем пациентам в связи с явлениями хронического теносиновита сухожилия длинной головки бицепса была выполнена тенотомия. Двум пациентам выполнена установка субакромиального баллона Inspace («Stryker», США) в связи с массивным невосстановимым повреждением сухожилий надостной и подостной мышцы (рис. 3), всем 5 пациентам выполнена частичная синовэктомия в связи с явлениями хронического синовита плечевого сустава.

Рис. 3. Установка субакромиального баллона (*) в полость плечевого сустава по поводу массивного невосстановимого разрыва вращательной манжеты плечевого сустава.

а — баллон (*) введен в полость сустава в сложенном состоянии; б — баллон (1) заполнен изотоническим раствором хлорида натрия и расправлен, 2 — головка плечевой кости.

В случае выявления участков хондромаляции головки плечевой кости и суставного отростка лопатки выполняли дебридемент этих участков (у 4 пациентов), при обнаружении дегенеративных изменений фиброзно-хрящевой губы выполняли ее обработку и дебридемент при помощи аблатора и шейвера (у 4 пациентов). После этого удаляли ткани из области ротаторного интервала, визуализировали клювовидный отросток и объединенное сухожилие. Формировали стандартный передненаружный порт, куда переводили артроскоп, осуществляли диссекцию тканей кпереди от сухожилия подлопаточной мышцы и визуализировали компоненты заднего пучка ПС: подмышечный и лучевой нерв (располагался кпереди), выполняли их невролиз (рис. 4).

Рис. 4. Ветви заднего пучка плечевого сплетения: лучевой нерв (1) и подмышечный нерв (2).

Затем осуществляли диссекцию тканей в области клювовидного отростка: кверху, кпереди и медиальнее от него, визуализировали место прикрепления малой грудной мышцы к медиальному краю клювовидного отростка, отсекали ее от отростка. Во время выполнения этого этапа артроскоп располагали в передненаружном доступе, а рабочий инструмент — в переднем. Возможно было также выполнить дополнительный подклювовидный доступ для артроскопа и среднеключичный доступ для рабочего инструмента. Схематично расположение инструментов для доступа к плечевому сплетению в области малой грудной мышцы представлено на рис. 5.

Рис. 5. Схема расположения инструментов при доступе к плечевому сплетению в области малой грудной мышцы.

1 — аблатор, 2 — подклювовидный порт, 3 — среднеключичный порт, 4 — плечевое сплетение, 5 — подключичная артерия, 6 — подключичная вена, 7 — клювовидный отросток, 8 — артроскоп, 9 — суставной отросток лопатки, 10 — ключица, 11 — акромиальный отросток лопатки.

Выполнив отсечение малой грудной мышцы от клювовидного отростка, осуществляли декомпрессию сосудисто-нервного пучка в этой области, что являлось лечебным компонентном при синдроме Райта. Затем осуществляли рассечение спаечных и жировых тканей под малой грудной мышцей и доходили до сосудисто-нервного пучка. Самой верхней структурой в этой области был мышечно-кожный нерв, который являлся непосредственным продолжением латерального пучка и далее проникал в объединенное сухожилие. Осуществляли невролиз мышечно-кожного нерва (рис. 6).

Рис. 6. Мышечно-кожный нерв (*) после выполнения невролиза.

Непосредственно под мышечно-кожным нервом располагалась подмышечная артерия (рис. 7).

Рис. 7. Подмышечная артерия (1) и мышечно-кожный нерв (2).

Кзади от подмышечной артерии располагался задний пучок плечевого сплетения (рис. 8).

Рис. 8. Задний пучок (*) плечевого сплетения.

Спаечные и рубцовые ткани между компонентами ПС рассекали, т.е. выполняли непосредственно эндоскопический невролиз. При синдроме Райта на этом операцию заканчивали, в случае компрессии ПС на проксимальных участках переходили к следующему этапу — декомпрессии ПС в области грудной апертуры и межлестничного пространства.

Техника декомпрессии плечевого сплетения в области грудной апертуры. Первым этапом выполняли артроскопию плечевого сустава и декомпрессию ПС в области клювовидного отростка (см. выше). После отсечения малой грудной мышцы от клювовидного отростка и ревизии и декомпрессии ПС в этой области переходили к осуществлению эндоскопического доступа к грудной апертуре. Артроскоп при этом располагали в передненаружном порте, а рабочий инструмент — в переднем порте. Схематичное расположение инструментов при эндоскопическом доступе к грудной апертуре представлено на рис. 9.

Рис. 9. Схема расположения артроскопа и аблатора при эндоскопическом доступе к грудной апертуре.

1 — верхний ствол ПС, 2 — средний ствол, 3 — нижний ствол, 4 — подключичная/подмышечная артерия, 5 — медиальный пучок ПС, 6 — верхняя ветвь срединного нерва, 7 — мышечно-кожный нерв, 8 — надлопаточный нерв, 9 — аблатор, 10 — артроскоп, 11 — передний порт, 12 — передненаружный порт, 13 — клювовидный отросток, 14 — ключица, 15 — акромиальный отросток лопатки, 16 — I ребро, 17 — подключичная мышца. ПС — плечевой сустав.

Для этого осуществляли диссекцию тканей у основания клювовидного отростка с медиального края, визуализировали нижнюю поверхность ключицы и латеральную порцию подключичной мышцы. Отсекали латеральную часть подключичной мышцы от ключицы, тем самым формировали «окно» для доступа к грудной апертуре. После этого послойно разделяли и рассекали ткани в проксимальном направлении и доходили до области грудной апертуры и ПС. Рассекая рубцовые и спаечные ткани между компонентами ПС, осуществляли их декомпрессию и невролиз, визуализировали верхний ствол, дивизион, отходящий от верхнего ствола, надлопаточный нерв, средний ствол (рис. 10).

Рис. 10. Компоненты ПС в области апертуры (а, б).

1 — верхний ствол ПС, 2 — дивизион, отходящий от верхнего ствола, 3 — надлопаточный нерв, 4 — средний ствол. ПС — плечевой сустав.

Кпереди от стволов располагалась подключичная артерия, пульсация которой хорошо визуализировалась (рис. 11).

Рис. 11. Подключичная артерия (1) и верхний ствол ПС (2).

ПС — плечевой сустав.

При необходимости в дальнейшем переходили к следующему этапу — доступу к ПС в области межлестничного пространства.

Техника декомпрессии плечевого сплетения в области межлестничного пространства. Первым и вторым этапами операции являлись вышеописанные методики артроскопии плечевого сустава, декомпрессии ПС в области малой грудной мышцы и грудной апертуры. После завершения ревизии и декомпрессии ПС в области грудной апертуры под контролем иглы выполняли 2 надключичных порта в области надключичной ямки: передний и задний надключичные порты (рис. 12).

Рис. 12. Формирование надключичных портов под контролем иглы (1), где 2 — надлопаточный нерв.

Переводили артроскоп в задний надключичный порт, а рабочий инструмент располагали в переднем надключичном порте, схематичное изображение расположения инструментов при эндоскопическом доступе к межлестничному пространству представлен на рис. 13.

Рис. 13. Схема расположения портов и инструментов при доступе к межлестничному пространству.

1 — верхний ствол ПС, 2 — средний ствол ПС, 3 — нижний ствол ПС, 4 — подключичная артерия, 5 — надлопаточный нерв, 6 — передняя лестничная мышца, 7 — средняя лестничная мышца, 8 — ключица, 9 — I ребро, 10 — передний надключичный порт, 11 — задний надключичный порт, 12 — рабочий инструмент (аблатор), 13 — артроскоп. ПС — плечевой сустав.

Первой невральной структурой, которую визуализировали в надключичной области, был надлопаточной нерв, кпереди от которого располагалась лопаточно-подъязычная мышца (рис. 14).

Рис. 14. Надлопаточный нерв (1) и лопаточно-подъязычная мышца (2) в области надключичной ямки.

В дальнейшем надлопаточный нерв использовали в качестве своеобразного «трекера», выполняя невролиз вдоль которого, доходили до первичных стволов плечевого сплетения и межлестничного промежутка (рис. 15).

Рис. 15. Верхний ствол плечевого сплетения (*) в области межлестничного промежутка.

После этого выполняли релиз тканей кпереди и позади от стволов ПС, рассекали спаечные ткани между стволами сплетения, тем самым осуществляя невролиз и декомпрессию (рис. 16).

Рис. 16. Плечевое сплетение (*) после выполнения невролиза.

Позади от ПС визуализировали среднюю лестничную мышцу (рис. 17).

Рис. 17. Средняя лестничная мышца (1) и средний ствол плечевого сплетения (2).

Кпереди от ПС визуализировали подключичную артерию с хорошо заметной пульсацией (рис. 18).

Рис. 18. Подключичная артерия (*), проходящая кпереди от плечевого сплетения.

Заключительным этапом операции ушивали эндоскопические порты, накладывали асептические повязки, верхнюю конечность иммобилизировали в ортезе. Внешний вид области плеча и шеи после эндоскопического вмешательства представлен на рис. 19.

Рис. 19. Внешний вид послеоперационных ран после эндоскопического вмешательства.

В связи с тем, что эндоскопическое вмешательство выполнялось на среде изотонического раствора хлорида натрия, к окончанию операции отмечалась умеренная инфильтрация подкожной жировой клетчатки в области шеи и плеча. Изотонический раствор хлорида натрия реабсорбировался в послеоперационном периоде и уже на следующее утро отечности не отмечали.

Результаты

Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы были сняты в среднем на 10-е сутки с момента операции. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Контрольный осмотр проводили через 6 мес после операции. Оперативное вмешательство оказалось эффективным у 4 пациентов из 5. У пациента З. (№2; см. табл. 1) болевой синдром в области плеча и верхней конечности рецидивировал через 1 мес после операции, функция верхней конечности не восстановилась, исходом оперативного вмешательства пациент был неудовлетворен. У остальных пациентов отметили стойкое снижение болевого синдрома, регресс неврологических расстройств и улучшение функции верхней конечности. Интенсивность болевого синдрома в среднем по шкале ВАШ снизилась до 2,4±1,8 см. Пациенты отметили увеличение амплитуды активных движений в плечевом суставе и составило: сгибание 157±23°, отведение 159±24°, наружная ротация 48±14°. Нарушения чувствительности уменьшились в среднем до 3,4±0,6 балла по шкале Seddon, двигательные нарушения были оценены в среднем 4,8±0,2 балла по шкале BMRC. Степень дисфункции верхней конечности по шкале DASH уменьшилась в среднем до 23±21 балла. Из 5 пациентов 4 вернулись к нормальной бытовой и умеренной спортивной активности. Сравнительная характеристика показателей до и после операции у пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2. Параметры ВАШ, DASH, амплитуды движений до и через 6 мес после операции

Обсуждение

Консервативное лечение при синдроме Райта и грудной апертуры дает хорошие результаты, в некоторых случаях сопоставимые с результатами оперативного вмешательства. Так, в работе J. Balderman и соавт. [16] у 40% пациентов ограничились только реабилитационными мероприятиями. Однако в отсутствие эффекта от консервативного лечения приходится прибегать к хирургической декомпрессии. Общепринятыми являются открытые оперативные методики доступа и невролиза ПС [17]. Эндоскопические и миниинвазивные методы диагностики и лечения активно развиваются и внедряются во всех направлениях хирургии, в том числе в хирургии периферической нервной системы. При этом сочетание патологии периферических нервов с патологией суставов часто обусловливает необходимость выполнения одномоментного комбинированного ортопедического и нейрохирургического вмешательства. Наше исследование, несмотря на малое число случаев, позволяет сравнить результаты нашей эндоскопической техники с работами других авторов. В отечественной литературе отсутствуют сообщения, посвященные результатам полностью эндоскопической декомпрессии ПС. В зарубежной литературе имеются публикации, посвященные эндоскопическому лечению синдрома Райта, синдрома грудной апертуры и межлестничного пространства. Основными работами, в которых сообщаются результаты хирургического лечения синдрома Райта, являются работы R. Sanders (2010), J. Balderman (2019), M. Howard (2022), D. Haeni (2022) [16—19]. R. Sanders и соавт. [17] в 2010 г. опубликовали результаты хирургического лечения — открытого релиза малой грудной мышцы — который был выполнен 52 пациентам с синдромом Райта и в 90% получили хорошие и отличные результаты, что сопоставимо с нашими данными. D. Haeni и соавт. в 2022 опубликовал результаты эндоскопической декомпрессии ПС при синдроме Райта, отследив результаты у 10 пациентов на среднем сроке наблюдения 19 мес после операции. Болевой синдром по шкале ВАШ уменьшился с 8,5 до 1 см, а по шкале DASH степень дисфункции плечевого сустава уменьшилась с 80,1 до 19,3 балла [19]. Эти результаты сопоставимы с данными, полученными в нашей работе. M. Howard и соавт. в 2022 г. опубликовали результаты применения инъекций ботулотоксина в малую грудную мышцу при синдроме Райта у 21 пациента, получив у 85% (17 пациентов) хорошие результаты, однако 12 пациентам из них в дальнейшем понадобилось выполнение тенотомии. Положительный клинический результат после тенотомии наблюдался у 100% пациентов [18]. В метаанализе, проведенном J. Peek и соавт. (2016) [20], опубликованы результаты хирургической декомпрессии ПС в области грудной апертуры, эффективность лечения составил 90% (отличные и хорошие результаты), что сопоставимо с нашими результатами. Первый опыт эндоскопической резекции I ребра при синдроме грудной апертуры описан J. Loscertales в 2011 г. [21], отличные результаты были получены у всех 3 больных. Свою хирургическую технику эндоскопической резекции I ребра при синдроме грудной апертуры трансаксилярным доступом опубликовал K. Furushima в 2021 г. [12]. Результаты торакоскопической резекции I ребра 8 пациентам при синдроме грудной апертуры опубликовал J. Hwang и соавт. в 2017 г. [22]. Во всех случаях получены хорошие клинические результаты, а средняя интенсивность болевого синдрома на следующий день после операции составила лишь 2,7 балла из 10 по шкале НОШ (нумерологическая оценочная шкала). T. Lafosse и соавт. в 2015 г. [23] описали эндоскопическую хирургическую технику декомпрессии ПС в области грудной апертуры и межлестничного пространства. Свои клинические результаты, отслеженные у 21 пациента, авторы опубликовали в 2017 г. По шкале DASH степень дисфункции верхней конечности уменьшилась с 70 до 34 баллов, неврологические расстройства регрессировали у 90% пациентов [14]. Эти данные сопоставимы с нашими результатами.

Однако наше исследование имеет ряд ограничений: малая выборка пациентов, гетерогенная суставная патология, что обусловливает необходимость дальнейшего клинического применения и отслеживания результатов. В то же время первый опыт показывает возможность эндоскопической декомпрессии ПС на всем протяжении и демонстрирует хорошие первичные результаты.

Заключение

Эндоскопическая декомпрессия плечевого сплетения является эффективной и малоинвазивной методикой, позволяющей выполнить невролиз и декомпрессию плечевого сплетения в области малой грудной мышцы, грудной апертуры, межлестничного пространства с минимальной травматизацией мягких тканей, которую возможно сочетать с одномоментной лечебно-диагностической артроскопией плечевого сустава. Методика требует высокого артроскопического навыка и знания топографической анатомии плеча и шеи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.А. Беляк, Д.Л. Пасхин, Ф.Л. Лазко, А.П. Призов, М.Ф. Лазко, Н.В. Загородний

Сбор и обработка материала — Е.А. Беляк, А.П. Призов, Ф.Л. Лазко, Н.В. Загородний

Написание текста — Е.А. Беляк, Ф.Л. Лазко, Н.В. Загородний, Д.Л. Пасхин

Редактирование — Е.А. Беляк, Д.Л. Пасхин, Ф.Л. Лазко, А.П. Призов, М.Ф. Лазко, Н.В. Загородний

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.A. Belyak, D.L. Paskhin, F.L. Lazko, A.P. Prizov, M.F. Lazko, N.V. Zagorodniy

Data collection and processing — E.A. Belyak, A.P. Prizov, F.L. Lazko, N.V. Zagorodniy

Text writing — E.A. Belyak, F.L. Lazko, N.V. Zagorodniy, D.L. Paskhin

Editing — E.A. Belyak, D.L. Paskhin, F.L. Lazko, A.P. Prizov, M.F. Lazko, N.V. Zagorodniy

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.