Введение

Гиперпаратиреоз (ГПТ) — состояние организма, выраженное в гиперпродукции паратгормона (ПТГ) и, как следствие, с клинически значимыми нарушениями обмена кальция и фосфора. ГПТ можно разделить на подтипы: первичный (ПГПТ), вызванный аденомой (до 99%) или карциномой (до 1%), и ренальный (РГПТ), который включает вторичный и третичный [1, 2].

Исторически при ПГПТ выполнялись хирургические вмешательства по удалению всех четырех околощитовидных желез (ОЩЖ) с высокой частотой излечения (95—97%) [3, 4]. Позднее такой подход стал рассматриваться как неоправданно радикальный, поскольку наиболее распространенной причиной обменных нарушений является единичная опухоль [5, 6].

С внедрением в клиническую практику высокоточных методов диагностики, таких как сцинтиграфия технетрилом (^99mTc), ультразвуковое исследование (УЗИ), однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ)/компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), стало возможным определять, какая именно ОЩЖ вовлечена в патологический процесс и селективно ее удалять [7—9]. Применение интраоперационного определения уровня ПТГ позволило оценивать радикальность хирургического лечения.

Считается, что первую паратиреоидэктомию (ПТЭ) выполнил австрийский хирург F. Mandl в 1925 г. [цит. по 10]. На начальных этапах развития хирургического лечения патологии ОЩЖ применялся шейный разрез, впервые описанный Кохером. В прошлом веке был описан минимально инвазивный метод, предполагающий небольшой разрез кожи шеи с более короткими временны́ми рамками оперативного вмешательства и ранним восстановительным периодом [8, 9, 11]. Хотя в большинстве наблюдений послеоперационная рана после таких вмешательств заживает хорошо, оставляя небольшой линейный дефект, его наличие на доступной визуализации коже передней поверхности шеи оставляет растущее желание как у самих пациентов завуалировать его, так и у оперирующих хирургов пересмотреть хирургический подход для получения более эстетичного результата.

С изобретением эндоскопической техники и внедрением ее в клиническую практику принципиально изменилась хирургическая тактика, были разработаны многочисленные подходы к ОЩЖ из так называемых удаленных доступов, включая заднебоковые области шеи, подмышечную область, переднюю поверхность грудной клетки, дно полости рта и др. [12—17]. Несмотря на отличные косметические результаты, внедрение этих методов происходило медленно, в большинстве случаев сопровождалось иронией и скептицизмом коллег по нескольким причинам. Во-первых, принципиально изменились взгляды планирующего операцию хирурга, проникающего по слоям, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства. Во-вторых, возникли специфические особенности по обучению полостной хирургии онкологов, специализирующихся на заболеваниях органов головы и шеи. В-третьих, врачи столкнулись с новыми, не встречающимися при операциях традиционным доступом, осложнениями [18—22].

В 2016 г. A. Anuwong [23] опубликовал данные о впервые примененных операциях на щитовидной железе (ЩЖ) и ОЩЖ через трансоральный вестибулярный доступ. В последующем ученые по всему миру анонсировали отчеты о подобных операциях. Наибольшее количество работ посвящено трансоральной эндоскопической тиреоидэктомии (ТЭ) вестибулярным доступом (TOEPVA), которой описано более 1000 случаев с учетом опубликованной обзорной статьи, включающей 864 наблюдения [24], что не скажешь о TOEPVA. В настоящей статье описывается собственный опыт применения этой оригинальной методики.

Материал и методы

В основу работы положены наблюдения 15 пациентов женского пола с опухолевой патологией ОЩЖ, которые находились на лечении в МРНЦ им. А.Ф. Цыба с 30.06.22 по 30.01.23. Возраст больных колебался от 32 до 68 лет, медиана 54,3±5,6 года. Индекс массы тела (ИМТ) варьировал в диапазоне 19,2—32,5 кг/м², медиана 25,3±2,8 кг/м². Всем пациенткам выполнены эндоскопические операции на ОЩЖ вестибулярным доступом в объеме ПТЭ одной, пораженной опухолью, ОЩЖ.

Вестибулярный доступ трансоральной эндоскопической ПТЭ проводили следующим образом. Под общей анестезией больную укладывали на спину с небольшой гиперэкстензией в шейном отделе позвоночника. Осуществляли комбинированный эндотрахеальный наркоз с назотрахеальной интубацией. Рот очищали 0,05% раствором хлоргексидина в воде, и пациентке обычно давали антибиотик широкого спектра действия. После антисептической обработки и изоляции операционного поля выполняли инфильтрацию слизистой оболочки, подслизистого слоя в нижнем своде преддверия рта, подбородочной области и подподбородочном треугольнике раствором адреналина в соотношении 1 мг адреналина на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Оперирующий хирург стоял у головы пациента лицом к монитору, ассистент — справа от пациента (рис. 1).

Рис. 1. Положение операционной бригады при трансоральной эндоскопической паратиреоидэктомии вестибулярным доступом.

Доступ через рот осуществляли с использованием 10-миллиметрового порта и двух 5-миллиметровых портов, положение которых варьируется в зависимости от различных методов (рис. 2).

Рис. 2. Положение троакаров перед началом эндоскопического этапа операции.

Выполняли линейный разрез слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта длиной 1 см. Хирургическими ножницами Купера отсепаровывали слизистую оболочку, кожу и подкожную клетчатку до подбородка. В сформированный проход вводили оригинальный туннелер до подбородочного выступа и далее, поверх него, на переднюю поверхность шеи. Медленными возвратно-поступательными движениями оригинальный туннелер проводили под подкожной мышцей шеи от нижнего края альвеолярного отростка нижней челюсти книзу до яремной вырезки грудины и латерально до передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц. Затем в центр линейного разреза слизистой оболочки в нижнем своде преддверия полости рта помещали 10-миллиметровый троакар с краном для подачи газовой смеси, а по обеим сторонам от него вводили 5-миллиметровые троакары для эндоскопических инструментов. Выполняли инсуффляцию углекислым газом до уровня давления 5—6 мм рт.ст., что позволяло удержать адекватное рабочее пространство. Гармоническим скальпелем щитоподъязычные и грудино-щитовидные мышцы рассекали по белой линии от подъязычной кости до яремной вырезки и отводили латерально. Обнажали ЩЖ. Гармоническим скальпелем пересекали сосуды как можно ближе к капсуле ЩЖ на стороне поражения. Идентифицировали возвратный гортанный нерв (ВГН) и ОЩЖ. Последнюю мобилизовали, помещали в контейнер и удаляли через центральный 10-миллиметровый троакар. Грудино-подъязычные мышцы сопоставляли и сшивали непрерывным швом. Разрезы в преддверии рта ушивали узловыми швами (рис. 3).

Рис. 3. Разрезы слизистой оболочки преддверия полости рта, выполненные перед операцией (а), ушиты узловыми швами в конце операции (б).

Результаты

Все 15 эндоскопических операций на ОЩЖ вестибулярным доступом были успешно завершены без необходимости конверсии. Длительность хирургического вмешательства колебалась от 62 до 118 мин, в среднем составляла 85,7±11,9 мин.

Мы не наблюдали таких осложнений, как парез ВГН или подбородочного нерва. Из местных послеоперационных осложнений отмечались внутрикожные гематомы и парестезия кожи подбородочной области, при которых лечение не требовалось. Косметическим результатами были довольны все пациентки.

По результатам морфологического исследования, в 11 случаях имелась светлоклеточная аденома ОЩЖ, в 4 — оксифильноклеточная аденома. Все пациентки выписаны из стационара с нормальными уровнями ПТГ, кальция и фосфора. Длительность пребывания пациенток в стационаре составляла 2—5 (в среднем 3) дня.

С целью иллюстрации возможности сохранения эстетического контура шеи приводим пример успешного лечения молодой женщины с солитарной аденомой ОЩЖ.

Клинический случай. Пациентка П., 39 лет, диагноз: аденома левой нижней ОЩЖ. Из анамнеза: в июле 2022 г. при профилактическом обследовании выявлено повышение уровня общего кальция до 2,88 ммоль/л (норма 2,20—2,55 ммоль/л). При дообследовании выявлен ГПТ. Уровень ПТГ 260,0 пг/мл (норма 15,0—65,0 пг/мл), кальций ионизированный 1,62 ммоль/л (норма 1,15—1,33 ммоль/л), фосфор неорганический 0,80 ммоль/л (норма 0,81—1,45 ммоль/л), креатинин 63,0 мкмоль/л (норма 44,0—80,0 мкмоль/л), щелочная фосфатаза 57,0 ед/л (норма 35,0—104,0 ед/л). При УЗИ щитовидная железа не увеличена, эхогенность слегка снижена, без узловых образований. Слева, непосредственно под тканью нижнего полюса доли ЩЖ, имеется овальное гипоэхогенное образование размером 2×1 см с ровными контурами, тканевой природы. Лимфатические узлы шеи не изменены. Заключение: новообразование левой нижней паращитовидной железы. Рекомендована ПТЭ слева трансоральным эндоскопическим доступом.

Премедикация включала феназепам 1 мг перорально накануне вечером, 10 мг сибазона и 20 мг тримепередина внутримышечно за 40 мин до операции. Антибиотикопрофилактика — амоксициллина клавуланат 1,2 мл внутривенно за 40 мин до кожного разреза. Венозный доступ — катетер в локтевой вене.

В операционной осуществляли непрерывный мониторинг неинвазивного АД, ЧСС, ЭКГ во II отведении, контроль насыщения капиллярной крови кислородом, концентрации CO₂ в конце выдоха, глубины анестезии и миорелаксации (BIS- и TOF-мониторинг соответственно).

Операция проведена под энотрахеальным наркозом с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких. Индукция в анестезию — пропофол 2 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг, рокуроний 0,6 мг/кг в/в. Интубация трахеи проводилась через нос с использованием видеоларингоскопа STORZ C-MAC 8403 ZX гибкой эндотрахеальной трубкой №6,0 с электромиографической манжетой. Интубация прошла успешно, с первой попытки, электроды эндотрахеальной трубки установлены в проекции голосовых связок. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией десфлюрана 0,6—0,8 МАК и фентанилом 2 мкг/кг/ч. С целью профилактики интраоперационной гипотермии применяли термостабилизирующий матрас.

После обработки операционного поля глотку тщательно тампонировали для защиты верхних дыхательных путей от попадания крови и слюны. Затем выполняли хирургическое вмешательство по вышеописанной методике. Во время операции опухоль левой нижней ОЩЖ хорошо визуализировалась на экране.

В конце операции введено 50 мг декскетопрофена, 1 г парацетамола, 8 дексаметазона и 4 мг ондансетрона. Выход из наркоза без осложнений, остаточная нервно-мышечная блокада устранена сугаммадексом. Оперативное вмешательство прошло без осложнений и длилось около 90 мин. Интраоперационный и послеоперационный мониторинг уровня ПТГ продемонстрировал его динамическое снижение до 32,9 пг/мл (норма 15,0—65,0 пг/мл). Послеоперационный период протекал гладко. Боль удовлетворительно контролировалась нестероидными противовоспалительными препаратами, назначаемыми каждые 8 ч, с оценкой по цифровой рейтинговой шкале <5. Пероральное питание начато на 1-е сутки, выписка из стационара на 2-е сутки после операции. Пациентка смогла вернуться к обычной деятельности на следующий день (дистанционная работа), без неприятных побочных эффектов и внешних признаков операции (рис. 4).

Рис. 4. Внешний вид пациентки до операции (а) и на следующие сутки после операции (б).

Обсуждение

Традиционным хирургическим подходом к ОЩЖ является черескожный доступ. В 2016 г. A. Anuwong [23] предложил технику TOEPVA. В исследование были включены 6 пациентов с ПГПТ и 6 — с РГПТ. Основными критериями включения были высокие уровни ПТГ (>800 пг/мл) и кальция (>10 мг/дл). Критериями исключения были сопутствующая патология в виде тиреоидита, в анамнезе дистанционная лучевая терапия или операции на шее, а также подозрение на злокачественное новообразование ОЩЖ. У всех пациентов исследуемых групп отмечены нормальные уровни ПТГ через 20 мин после удаления опухоли. Конверсия в открытую операцию не осуществлялась. Пред- и послеоперационная ларингоскопия выполнены у всех пациентов, и только в 1 случае выявлен парез ВГН, разрешившийся в течение 1 мес. Других осложнений, в том числе инфекционных, не наблюдалось. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 3 сут, что сопоставимо с нашими данными [23].

S. Chen и соавт. [24], анализируя клинический материал, включающий более 800 наблюдений, где применялась TOEPVA, сделали вывод, что данный оперативный метод является самым безопасным среди других эндоскопических доступов, а вероятность успешного выполнения операции составляет 99%. Аналогично обзорный отчет P. Entezami и соавт. [10] предполагает, что этот доступ к ОЩЖ может быть выполнен с вероятностью успеха 96% и уровнем осложнений не более 3,8%, что сопоставимо с традиционным доступом к ОЩЖ. Это заключение базируется на анализе 138 статей и тезисов, в которых сообщалось о проведении 78 трансоральных эндоскопических ПТЭ вестибулярным доступом. Все авторы описывали технические особенности операции, первоначально предложенные A. Anuwong [23]. В 79,5% случаев хирургическое вмешательство выполнялось у пациентов с ПГПТ, в 20,5% — с РГПТ. Всего было 80% женщин и 20% мужчин в возрасте от 14 до 82 лет (медиана 49 лет). Только в двух исследованиях сообщали об ИМТ в среднем 29 кг/м², при этом самый высокий зарегистрированный ИМТ составлял 35,3 кг/м² (см. таблицу) [10].

Клиническая характеристика больных в исследованиях

Примечание. N — число пациентов, НС — не сообщается, М — мужчина; Ж — женщина; ВО — время операции; О — осложнения; К — конверсия; СГК — синдром «голодных костей»; ПГ — продолжительность пребывани в стационаре.

В 5 (6,4%) случаях для выполнения хирургического вмешательства использовалась робот-ассистированная хирургическая система da Vinci.

В целом успешно завершить операции удалось в 96% наблюдений, в 4% — проведена конверсия из-за сложности локализации опухоли. Продолжительность операции варьировала от 40 до 336 мин. В двух исследованиях не были предоставлены данные о временно́м диапазоне операции, однако указывалось среднее время вмешательства. Таким образом, для 64 наблюдений среднее время операции составило 149 мин. Однако не во всех наблюдениях была указана длительность пребывания в стационаре. Для 51 из 78 анализируемых больных она колебалось от 0 до 11 дней (медиана 2,6 дня).

Осложнения после операции были зарегистрированы в 3 (3,8%) случаях; в 1 — парез ВГН, в 1 — гипопаратиреоз и еще в 1 — клинически значимая гипокальциемия с классической картиной синдрома «голодных костей». Ни у кого из пациентов не было зарегистрировано стойких осложнений, в том числе повреждений подбородочного нерва.

К настоящему времени в Российской Федерации не разработаны единые показания к трансоральной эндоскопической ПТЭ вестибулярным доступом. По данным литературы, противопоказаниями к трансоральным эндоскопическим операциям являются предыдущее лучевое и/или хирургическое лечение на шее, тиреоидит, подозрение на злокачественный характер заболевания. J. Russell и соавт. [13] и C. Razavi и соавт. [18] среди противопоказаний называют ИМТ пациента >30 кг/м². У одного из наших больных ИМТ составил 32,5 кг/м², однако мы не встретили технических затруднений во время операции. R. Grogan и соавт. [26] по оценке показаний и противопоказаний к трансоральным эндоскопическим вмешательствам вестибулярным доступом выяснили, что в США также существует эта проблема. Авторами ретроспективно оценена когорта из 1000 пациентов, перенесших операции на ЩЖ и ОЩЖ традиционным доступом. В 56% наблюдений имелись показания к выполнению этих операций трансоральным доступом. В качестве критериев исключения назывались предыдущее лучевое и/или хирургическое лечение на шее, РГПТ, подозрение на злокачественный характер заболевания.

Самое крупное исследование в этом обзорном отчете было проведено в Мехико [25]. В период с 2017 по 2018 г. исследовались две когорты больных с диагнозом «аденома ОЩЖ». Все пациенты были женского пола в возрасте от 37 лет до 51 года (медиана 43 года). Дизайн исследования был аналогичным дизайну исследования A. Anuwong [23]. Отличие состояло в том, что основным критерием включения являлось поражение одной из ОЩЖ. Предлагался как традиционный хирургический доступ, так и трансоральный эндоскопический вестибулярный доступ. В 20 (95,2%) случаях из 21 операции TOEPVA были успешно завершены. В 1 наблюдении выполнена конверсия из-за ретроэзофагеальной локализации аденомы. Время хирургического вмешательства колебалось от 40 до 90 мин (медиана 57,6 мин) и было самым коротким из всех анализируемых исследований. Каждому пациенту в послеоперационном периоде была выполнена ларингоскопия. Случаев послеоперационной дисфонии или повреждения подбородочного нерва не зарегистрировано.

В перечисленных исследованиях время хирургических вмешательств на ОЩЖ находилось в широких пределах, но в целом результаты показывали, что интраоперационный период трансоральных эндоскопических вмешательствах на ОЩЖ был сопоставим с интраоперационным периодом подобных операций на ЩЖ и более длительным, чем при операциях открытым доступом [19, 24]. Длительность операции напрямую зависела от опыта оперирующих хирургов, особенностей эндоскопической техники и объема оперативного вмешательства [22, 24, 27].

Из многочисленных эндоскопических доступов к ОЩЖ именно трансоральный вестибулярный доступ в последнее время приобрел наибольшее распространение благодаря ряду технических преимуществ. По сравнению с другими доступами он быстрее осваивается хирургами, путь является минимальным в отношении отсепаровывания тканей и ОЩЖ, а также анатомичным, поскольку обеспечивает равнозначные хирургические возможности как с правой, так и с левой стороны [19, 20].

TOEPVA представляет собой метод передовой технологии, который дает возможность обеспечить пациентам идеальный косметический результат, исключающий асимметрию, обусловленную рубцовой деформацией на доступной визуализации коже шеи. Хотя в большинстве случаев послеоперационный рубец не вызывает обеспокоенности у больных, все же у некоторых из них он оказывает значительное влияние на повседневную жизнь. Так, A. Best и соавт. [28], изучая эмоциональный статус пациентов, которым была выполнена операция на ЩЖ традиционным методом, выявили, что через 1 год в 13,1% наблюдений отмечалось нейтральное или отрицательное восприятие рубца; более того, 10,1% пациентов указали, что рассматривают возможность проведения глубокого пилинга в будущем. Исследование Y. Choi и соавт. [29] выявило весьма интересные факты о том, что качество жизни пациентов после традиционной ТЭ снижается до такого уровня, который может быть сопоставим с уровнем у больных хроническими кожными заболеваниями, такими как псориаз и тяжелая атопическая экзема. Аналогичные данные по зависимости качества жизни от видимого изменения кожи, образовавшегося после заживления послеоперационной раны на шее, получены в многочисленных репрезентативных выборках [30—32]. В 2021 г. в Университете Джона Хопкинса было проведено исследование по определению длительности фиксации взгляда «собеседника» на послеоперационном рубце пациентов после ТЭ, выполненной традиционным (1-я группа) и трансоральным (2-я группа) доступами. Айтрекинг продемонстрировал значительное по продолжительности время визуализации рубца на шее в 1-й группе. В то же время у пациентов 2-й группы результаты были неотличимы от таковых у людей, которым хирургические вмешательства на шее не осуществлялись. Таким образом, сделан вывод о целесообразности предложения эндоскопической операции на ОЩЖ мотивированным пациентам, которые хотят избежать кожного разреза на шее [20].

Безусловно, в беседе с пациентом лечащим врачом должны быть обсуждены все риски предстоящей операции, включая повреждения ВГН и гипокальциемию, которые могут быть временными или постоянными. Из 78 случаев выполнения TOEPVA сообщалось о 3 (3,8%) транзиторных осложнениях, одним из которых был парез ВГН (1,3%). Следовательно, частота развития осложнений, наблюдаемая при данных операциях, сопоставима с таковой при традиционных [24, 27]. Это делает трансоральный доступ выгодной альтернативой другим эндоскопическим подходам к ОЩЖ. Низкая частота развития осложнений, наблюдаемая при трансоральных операциях вестибулярным доступом, объясняется тем, что современная эндоскопическая техника позволяет в 16-кратном увеличении визуализировать важные анатомические структуры, повреждение которых привело бы к инвалидности. В отличие от сублингвального трансорального доступа вестибулярный доступ выполняется в субплатизмальной плоскости, что позволяет избежать риска травматизации подъязычного нерва; на этом подробно останавливались T. Sasanakietkul и соавт. [22].

Еще в 2010 г. E. Karakas и соавт. [33] сообщили о применении трансоральной эндоскопической ПТЭ сублингвальным подходом в 2 наблюдениях. Операции удалось выполнить без конверсии доступа, но у 1 пациента произошло повреждение подъязычного нерва. В другом отчете аналогичная операция была успешно выполнена у 3 из 5 пациентов, в 2 случаях она была закончена традиционной техникой. В послеоперационном периоде у 1 пациента зарегистрирован парез ВГН, еще у 1 — повреждение подъязычного нерва. Сублингвальная гематома и дисфагия были отмечены у 3 больных. Таким образом, авторами сделано заключение о нецелесообразности применения данного хирургического вмешательства у пациентов с опухолевой патологией ОЩЖ [34]. К аналогичным выводам пришел A. Anuwong [23]. Осложнения были сведены к минимуму при применении TOEPVA в исследованиях T. Wilhelm и A. Metzig [35], а также A. Nakajo и соавт. [36]. T. Sasanakietkul и соавт. [22] применили этот метод в группах пациентов с ПГПТ и РГПТ. Излечения удалось достичь в 100% наблюдений. Инфекционных осложнений не было. У 1 пациента в течение 1 мес сохранялся парез ВГН. При сравнении сублингвального и вестибулярного доступов преимущество было на стороне последнего. Среди преимуществ используемых хирургических доступов также подчеркнута возможность визуализировать в 16-кратном увеличении ОЩЖ и ВГН.

Сравнение временны́х рамок трансоральной эндоскопической ПТЭ вестибулярным доступом и традиционной ПТЭ, проведенное R. Udelsman [27], показало, что среднее время операций составило 107,5 и 144 мин соответственно. Вместе с тем автор отметил более длительное пребывание пациентов в стационаре в группе эндоскопических, а не традиционных операций — 3 и 1,64 дня соответственно. В отношении косметического результата, безусловно, преимущества имели пациенты без послеоперационных рубцов [27].

Многие авторы указывают на высокий риск развития инфекционных осложнений, обусловленный специфической микрофлорой полости рта [37]. Однако в анализируемом T. Sasanakietkul и соавт. [22] обзоре не зарегистрировано ни одного случая такого рода осложнений. Не выявлено инфекционных осложнений и в других аналогичных исследованиях [23, 36—38]. В то же время в статье T. Wilhelm и A. Metzig [35] в серии наблюдений трансоральных эндоскопических операций сублингвальным доступом описан только 1 случай абсцедирования, который успешно разрешили вскрытием, дренированием гнойника и применением антибактериальной терапии. При трансоральных эндоскопических ПТЭ как вестибулярным, так и сублингвальным доступом подобных осложнений не обнаружено, что, по мнению авторов, могло быть связано с тщательной санацией полости рта перед операцией, строгим соблюдением норм асептики и антисептики во время операции и адекватным выбором антибактериальной терапии в послеоперационном периоде [22].

Однако эти данные могут не соответствовать действительности из-за незначительного для корректной оценки числа пациентов.

Заключение

Продемонстрированы различные, в том числе противоречивые, мнения, основанные на ретроспективной оценке малочисленной выборки, которая не может быть объединена из-за отсутствия единых критериев включения и исключения пациентов. Кроме того, изложен собственный опыт из сопоставимой с обсуждаемыми серии применения трансоральной эндоскопической паратиреоидэктомии вестибулярным доступом. Однако для полноценного анализа данных с целью определения показаний и противопоказаний к трансоральной эндоскопической паратиреоидэктомии вестибулярным доступом необходимо проведение крупных рандомизированных исследований в этой области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Д. Каприн, С.А. Иванов

Сбор и обработка материала — П.А. Исаев, В.В. Полькин, А.К. Плугарь

Написание текста — П.А. Исаев, В.В. Полькин, А.А. Ильин, Н.В. Северская

Редактирование — А.К. Плугарь

Participation of authors:

Concept and design of the study — A.D. Kaprin, S.A. Ivanov

Data collection and processing —P.A. Isaev, V.V. Polkin, A.K. Plugar

Text writing — P.A. Isaev, V.V. Polkin, A.A. Ilyin, N.V. Severskaya

Editing — A.K. Plugar

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.