От имени рабочей группы проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» (Полный список участников рабочей группы приведен в конце статьи).

Мероприятия, направленные на предотвращение венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), показаны каждому пациенту хирургического стационара, перенесшему оперативное вмешательство. Этот постулат, рожденный повседневной практикой и сформулированный экспертными группами различного уровня, содержится во всех клинических рекомендациях и согласительных документах, опубликованных в последнее десятилетие.

Между тем даже самые выверенные и эффективные рекомендации в любой области медицины зачастую игнорируются обычными врачами стационаров. Не составляет исключение и профилактика ВТЭО. Опубликованные относительно недавно результаты изучения реального состояния проблемы предотвращения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии (проект ENDORSE) показали, что в России в стационарах хирургического профиля необходимые мероприятия проводят всего у 25,9% пациентов [1]. Это удручающая цифра, тем более что в абсолютном большинстве лечебных учреждений есть все возможности для проведения профилактики, а ее эффективные алгоритмы разработаны профессиональными сообществами и доступны для ознакомления любому врачу. Сложившаяся ситуация показывает, что внедрение идеологии профилактики ВТЭО должно протекать активно, с использованием обучающих технологий, с вовлечением широкого круга врачей, на плечах которых лежит рутинная хирургическая работа [2]. В том числе и эту задачу призвана была решить реализация масштабного проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений», проходившего в 2009-2011 гг. в стационарах хирургического профиля Российской Федерации.

Цель настоящей статьи - анализ назначений врачей, участвовавших в исследовании, и соответствия предпринятых мер профилактики современным требованиям.

В проекте приняло участие 56 стационаров хирургического профиля (общехирургические, травматолого-ортопедические, гинекологические, урологические, сосудистые, кардиохирургические, нейрохирургические, торакальной и эндокринной хирургии). Врачи отделений заполняли на каждого пациента, перенесшего операцию, лист оценки риска ВТЭО и лист назначений, в которых отмечали проведенные мероприятия, направленные на их предотвращение.

Всего в исследование были включены 53 596 пациентов, из которых большая часть (78%) были оперированы в общехирургических, травматолого-ортопедических и хирургических стационарах. 10 273 (19%) больных врачами стационаров были отнесены к группе низкого риска, 17 091 (32%) - к группе умеренного риска и 25 371 (47%) - к группе высокого риска развития ВТЭО. В 861 (2%) случае степень риска не была отмечена в оценочном листе.

Свидетельством актуальности как самой проблемы профилактики ВТЭО, так и проекта «Территория безопасности» может служить тот факт, что без малого каждый второй пациент в российских хирургических стационарах, по мнению врачей-участников исследования, относится к группе высокого риска ВТЭО. Более того, эта оценка несколько занижена, поскольку при экспертизе заполненной документации оказалось, что врачи в 25% случаев были склонны недооценивать риск ВТЭО. Лишь каждый пятый российский пациент был отнесен к группе низкого риска.

Столь значительная доля больных с умеренным и высоким риском требовала от врачей активного использования в своей практике мер профилактики ВТЭО, и, как показало изучение листов назначений, эта задача в целом в проекте была решена (рис. 1).

Самым частым (80,2%) назначением, и это ожидаемо, была ранняя активизация - современная хирургия требует максимально быстрой мобилизации пациентов. В 71,4% случаев хирурги рекомендовали использовать различные компрессионные изделия. Немногим реже (68,7%) была назначена фармакопрофилактика. Такие способы, как переменная пневмокомпрессия, лечебная физическая культура и дыхательная гимнастика, использовали крайне редко. Эти цифры производят весьма благоприятное впечатление, но более точно отразить ситуацию может лишь детальный анализ того, насколько назначенные меры соответствовали степени риска каждого конкретного больного. Мы провели такой анализ (рис. 2).

Представленные данные весьма заметно отличаются в лучшую сторону от результатов проекта ENDORSE, в котором лишь четверть хирургических пациентов в России получали необходимую профилактику ВТЭО. В стационарах - участниках проекта «Территория безопасности» у 70% пациентов группы высокого и 46% группы умеренного риска назначения врачей полностью соответствовали требованиям Российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО [3], которые помимо антикоагулянтов в качестве обязательных мер для данных категорий пациентов называют и компрессионные изделия (эластичные бинты, трикотаж). Еще 8 и 15% больных соответственно получали антикоагулянты без компрессии, что можно признать в целом соответствующим общемировым представлениям об оптимальной профилактике ВТЭО [2]. Что касается пациентов группы низкого риска, то 93% из них была назначена эффективная схема предотвращения этих осложнений, хотя следует отметить, что в назначении антикоагулянтов (11% больных этой категории) необходимости не было.

К сожалению, часть больных не получили никакой профилактики: 2% - в группе высокого, 5% - в группе умеренного и 7% - в группе низкого риска. В данных цифрах прослеживается определенная тенденция, показывающая существенно более внимательное отношение к пациентам со множественными факторами, вызывающими высокий риск ВТЭО. Именно в этой группе пациенты реже всего оставались без необходимой помощи. Но, хотя отношение врачей к профилактике ВТЭО очевидно изменяется, 13% больных группы высокого риска и 41% - группы умеренного риска развития ВТЭО была назначена только эластическая компрессия, что не является достаточным в данных ситуациях. Это безусловная ошибка, которая показывает, что, несмотря на успехи, достигнутые российским медицинским сообществом в отношении внедрения идеологии профилактики ВТЭО, требуются еще не менее значительные усилия в будущем.

Анализ назначений наиболее эффективного средства предотвращения венозных тромбозов - антикоагулянтов показал, что чаще всего в стационарах-участниках проекта назначали эноксапарин (58% - в группе высокого и 41% - в группе низкого риска) (рис. 3).

Вторым по частоте назначения стал нефракционированный гепарин, использовавшийся приблизительно у каждого 4-5-го пациента. В 11-14% случаев врачи назначали другие низкомолекулярные гепарины (надропарин, дальтепарин). Крайне редко использовали иные варианты медикаментозной профилактики (ацетилсалициловую кислоту, синтетический пентасахарид, пероральный ингибитор тромбина, непрямые антикоагулянты, декстраны).

В отношении адекватности назначаемых дозировок и режима введения антикоагулянтов следует отметить, что в большинстве случаев они соответствовали рекомендациям производителей и экспертов (рис. 4).

Данные о времени начала медикаментозной профилактики, указанном в анкетах, представлены на рис. 5.

Продолжительность профилактики составила менее 7 дней в 36% наблюдений, 7-10 дней в 46% и более 10 дней - 18%. Эти показатели также можно признать успешными, поскольку они в целом соответствовали рекомендуемой в национальных и международных документах продолжительности - до выписки из стационара или до полной активизации пациента [2, 3].

Итак, проект «Территория безопасности от ВТЭО» показал, что в отечественной хирургии за последние годы произошел качественный сдвиг в отношении предотвращения венозного тромбоза и легочной эмболии у оперированных пациентов. В большинстве наблюдений врачи назначали необходимые меры в адекватном режиме. Это не замедлило сказаться на результатах - в период нахождения в стационаре от ТЭЛА погибли всего 17 (0,03%) из 53 596 пациентов, в то время как, согласно среднестатистическим данным, каждый 10-й случай гибели пациента в стационарах связан с массивной легочной эмболией.

Вместе с тем реализованный проект указал и на ряд существенных недостатков, свойственных реальной клинической практике. Многим больным назначаются заведомо недостаточные меры профилактики (только компрессия при высоком и умеренном риске), а ряд пациентов вообще остаются без необходимых назначений. Еще одним аспектом, на который хотелось бы обратить внимание, является то, что врачи стационаров, принявших участие в исследовании, проходили специальную подготовку и соответствующим образом мотивировались на активное проведение профилактики ВТЭО. Это во многом способствовало превращению стационаров-участников в настоящие территории безопасности для пациентов. Если же говорить о ситуации в нашей стране в целом, то она далеко не безоблачна, и для того, чтобы каждое отделение хирургического профиля стало территорией безопасности от ВТЭО, профессиональному сообществу необходимо приложить еще много усилий.

Конфликт интересов: компания «Санофи-Авентис» являлась финансовым и организационным партнером проекта «Территория безопасности», но не оказывала влияния на анализ материала, интерпретацию результатов и написание статьи; А.И. Кириенко сообщает о получении гонораров за чтение лекций для компаний «Санофи-Авентис», «ГлаксоСмитКляйн», «Пфайзер», И.А. Золотухин сообщает о получении гонораров за чтение лекций для компании «Санофи-Авентис», С.Г. Леонтьев сообщает о получении гонораров за чтение лекций для компаний «Санофи-Авентис», «Пфайзер», «Никомед».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования - А.К., рабочая группа проекта.

Сбор и обработка материала - рабочая группа проекта, А.А.

Статистическая обработка данных - А.А.

Написание текста - И.З., С.Л.

Редактирование - А.К.

Статья подготовлена в рамках работы по гранту Президента РФ НШ-64997.2010.7

Коллектив авторов участвует в реализации Приоритетного направления развития №4 (раздел «Хирургия») ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России «Профилактика, диагностика и лечение заболеваний магистральных сосудов нижних конечностей и связанных с ними гипоксических нарушений».

1. 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, Москва, Цуранов Сергей Владимирович, главный хирург госпиталя.

2. Городская клиническая больница №31, Москва, Маслова Римма Александровна, заместитель главного врача.

3. Городская клиническая больница №67, Москва, Арефьев Алексей Александрович, заместитель главного врача.

4. Городская клиническая больница №7, Москва, Рамишвили Владимир Шотаевич, заместитель главного врача.

5. Городская клиническая больница №71, Москва, Хрупалов Андрей Александрович, главный врач.

6. Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, Москва, Варданян Аршак Варданович, доцент кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии РМАПО.

7. Лечебно-реабилитационный центр Росздрава, Москва, Лядов Константин Викторович, директор центра; Соколов Александр Львович, руководитель центра миниинвазивных технологий.

8. Клиника неотложной сердечно-сосудистой и общей хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Сафронов Владимир Васильевич, главный врач.

9. Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва, Сомонова Оксана Васильевна, ведущий научный сотрудник клинико-диагностической лаборатории.

10. Центральная клиническая больница c поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Баранов Григорий Александрович, заместитель главного врача.

11. Коломенская центральная районная больница, Московская область, Новиков Виктор Алексеевич, заведующий хирургического отделения.

12. Сергиево-Посадская центральная районная больница, Московская область, Виноградов Юрий Николаевич, заместитель главного врача.

13. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи г. Владимира, Яскин Евгений Григорьевич, главный врач; Неронов Дмитрий Владимирович, врач анестезиолог-реаниматолог.

14. Калужская областная клиническая больница, Шкуро Анатолий Георгиевич, заместитель главного врача.

15. Липецкая областная клиническая больница, Круглов Николай Леонидович, главный сосудистый хирург Липецкой области, заведующий отделением сосудистой хирургии.

16. Городская клиническая больница скорой медицинской помощи Рязани, Тарасенко Сергей Васильевич, главный врач; Копейкин Александр Анатольевич, заместитель главного врача.

17. Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьёва Ярославля, Зверев Евгений Владимирович, заместитель главного врача.

18. Калининградская областная клиническая больница, Вайсбейн Игорь Зисиевич, главный хирург Калининградской области, заместитель главного врача.

19. Мурманская областная клиническая больница им. П.А. Баяндина, Преснов Павел Викторович, главный травматолог Мурманской области, заведующий отделением травматологии и ортопедии.

20. Городская многопрофильная больница №2, Санкт-Петербург, Яблонский Петр Казимирович, заместитель главного врача.

21. Городская больница скорой помощи №26, Санкт-Петербург, Сокуренко Герман Юрьевич, заместитель главного врача.

22. Городской клинический онкологический диспансер, Санкт-Петербург, Манихас Георгий Моисеевич, главный врач.

23. Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, Санкт-Петербург, Божкова Светлана Анатольевна, заведующая отделением клинической фармакологии.

24. Приморская краевая клиническая больница №1, Владивосток, Богданова Лидия Анатольевна, заместитель главного врача; Недоразнюк Ирина Васильевна, руководитель отделения фармако-технической информации; Гаврина Светлана Евгеньевна, заведующая проктологическим отделением; Сарванов Игорь Алексеевич, доцент кафедры хирургии Владивостокского государственного медицинского университета.

25. Городская клиническая больница №1 им. А.Н. Кабанова, Омск, Мамонтов Василий Васильевич, главный врач; Говоров Владимир Владимирович, заместитель главного врача.

26. Омская областная клиническая больница, Дударев Виктор Евгеньевич, заместитель главного врача.

27. Городская клиническая больница №1, Новосибирск, Дробинская Алла Николаевна, заместитель главного врача; Тендитная Наталья Михайловна, заместитель главного врача.

28. Городская клиническая больница №6 им. Н.С. Карповича, Красноярск, Толстихин Владимир Юрьевич, заведующий отделением сосудистой хирургии, главный сосудистый хирург Красноярского края.

29. Кемеровская областная клиническая больница, Мурашковский Андрей Леонидович, заместитель главного врача.

30. Алтайская краевая клиническая больница, Барнаул, Берестов Сергей Андреевич, заместитель главного врача.

31. Иркутская областная клиническая больница, Каретников Игорь Александрович, заместитель главного врача.

32. Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, Улан-Удэ, Лудупова Евгения Юрьевна, главный врач.

33. Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (Краевая клиническая больница), Новиков Сергей Владимирович, главный врач.

34. Клиническая больница скорой медицинской помощи №15, Волгоград, Быков Александр Викторович, заместитель главного врача.

35. Городская клиническая больница №2 Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения (КМЛДО), Дурлештер Владимир Моисеевич, заместитель главного врача; Ковалевская Ольга Витальевна, заместитель главного врача; Виноградов Роман Александрович, заведующий отделением сосудистой хирургии и реконструктивной микрохирургии Краевой клинической больницы №1 им. С.В. Очаповского, главный сосудистый хирург Краснодарского края.

36. Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского, Краснодар, Зубарева Наталья Александровна, главный клинический фармаколог Краснодарского края, клинический фармаколог краевой клинической больницы №1.

37. Ростовская областная клиническая больница №2, Ростов-на-Дону, Домашенко Наталья Николаевна, заместитель главного врача; Голубев Георгий Шотавич, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, ЛФК и спортивной медицины Ростовского государственного медицинского университета.

38. Больница скорой медицинской помощи, Таганрог, Беседовская Галина Надыровна, заместитель главного врача.

39. Городская клиническая больница №40, Нижний Новгород, Мухин Алексей Станиславович, заведующий кафедрой хирургии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии; Малиновская Ирина Александровна, главный врач.

40. Приволжский окружной медицинский центр, Нижний Новгород, Атдуев Вагиф Ахметович, профессор кафедры хирургии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии, главный уролог Нижегородской области.

41. Кировская областная клиническая больница, Иванова Ирина Леонидовна, заместитель главного врача; Троегубов Владимир Иванович, главный врач.

42. Клиника Самарского государственного медицинского университета, Быстров Сергей Александрович, заведующий отделением хирургии; Костяев Виктор Евгеньевич, заведующий отделением сосудистой хирургии; Ардатов Сергей Владимирович, заведующий отделением травматологии; Ларцев Юрий Васильевич, заведующий отделением ортопедии.

43. Больница скорой медицинской помощи, Ульяновск, Баюсова Галина Алексеевна, заместитель главного врача; Бесов Виктор Анатольевич, заведующий хирургическим отделением.

44. Ульяновская областная клиническая больница, Емельянцева Наталья Федоровна, главный врач; Гумеров Ильдус Изахович, главный сосудистый хирург области.

45. Республиканская клиническая больница, Казань, Гайфуллин Рустем Фаизович, главный врач.

46. Больница скорой медицинской помощи, Набережные Челны, Хайруллин Ильдар Индусович, главный врач; Коновнин Олег Иванович, заместитель главного врача.

47. Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть» и города Альметьевска, Хайруллин Равиль Газнавийевич, заместитель руководителя Исполнительного комитета Альметьевского муниципального района по здравоохранению; Закирзянов Мунир Халяфович, главный врач; Ягафаров Ильдус Римович, заместитель главного врача.

48. Городская клиническая больница №4, Пермь, Осокин Александр Степанович, заведующий отделения плановой хирургии.

49. Медсанчасть №9 им. М.А. Тверье, Пермь, Зубарева Надежда Анатольевна, заместитель главного врача.

50. Городская клиническая больница №40, Екатеринбург, Бурлева Елена Павловна, профессор кафедры общей хирургии Уральской государственной медицинской академии.

51. Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина, Екатеринбург, Жирова Татьяна Александровна, заведующая отделением анестезиологии и реанимации.

52. Российский научный центр восстановительной травматологии и ортопедии им. акад. Г.А. Илизарова, Курган, Барыкин Дмитрий Юрьевич, заведующий отделением сосудистой хирургии; Кочегаров Евгений Леонтиевич, заведующий отделением анестезиологии и реанимации.

53. Сургутская областная клиническая больница, Дарвин Владимир Васильевич, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Сургутского государственного университета, главный хирург Сургутской окружной клинической больницы.

54. Областная клиническая больница №2, Тюмень, Япрынцев Игорь Михайлович, заместитель главного врача.

55. Городская клиническая больница №6, Челябинск, Комков Андрей Валентинович, заместитель главного врача, начмед по хирургии; Зарипова Гульнара Рифхатовна, ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Также в работе участвовали, но по различным причинам выбыли из проекта следующие стационары: Хабаровская краевая клиническая больница №2; Красноярская краевая клиническая больница №1; клиника Томского военно-медицинского института; Свердловский областной онкологический диспансер, Екатеринбург.