Введение
Гипертоническая болезнь (ГБ) как социально значимое заболевание продолжает сохранять актуальность и в настоящее время. Ее распространенность в России остается на высоком уровне (44,2%), а с учетом демографического старения российской популяции прогнозируемо увеличится общее число больных ГБ [1]. ГБ рассматривается не только как сердечно-сосудистое заболевание, но и как суммарный управляемый фактор риска (ФР) развития неинфекционных заболеваний (НИЗ). Поэтому ГБ можно расценивать как интегративный показатель оценки эффективности профилактики НИЗ.
Остаются нерешенными проблемы в коррекции ФР, достижении целевых показателей артериального давления (АД) и приверженности к лечению [2]. В их решении начали использовать цифровые технологии [3, 4].
Цель исследования — выполнить анализ проведения профилактики ГБ в популяции и в амбулаторных условиях для обоснования использования IT-технологий.
Материал и методы
Исследованы три группы. Первая группа (n=179; возраст 19—95 лет; 54,5±0,02 года; мужчины — 69; 38,5%; женщины — 110; 61,5%) — больные ГБ I и II стадии (нет ассоциированных клинических состояний). Они отобраны из общей выборки (n=749) проанализированных амбулаторных карт (каждая десятая карта). Исследованы наличие установленного врачом диагноза ГБ, уровни АД систолического (АДс) и диастолического (АДд) для оценки достижения первого уровня целевого АД (АД <140/90 мм рт.ст.), величины общего холестерина (ХС) для выявления гиперхолестеринемии (≥5 ммоль/л), липидов низкой плотности (ЛНП) для регистрации их высокого уровня (>3 ммоль/л) и триглицеридов (ТГ) для обнаружения триглицеридемии (≥1,7 ммоль/л), частота назначения врачами антигипертензивных препаратов (АГП), липидснижающих препаратов и антиагрегантов.
Вторая группа (n=230; возраст 18—92 года; 35,1±0,01 года; мужчины — 72; 31,3%; женщины — 158; 68,7%) — больные ГБ I и II стадии. Группа сформирована из общего количества опрошенных (ответившие положительно на вопрос о наличии ГБ, указавшие на уровень АД выше 140/90 мм рт.ст. и ответившие «нет» на вопрос о наличии у них ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний), откликнувшихся, в том числе с помощью родственников, на приглашение в WhatsApp оценить свое здоровье (оригинальная анкета «Здоровье населения и факторы риска») в онлайн-формате с помощью сервиса «Google Формы» (популяционная группа 1; n=1 447). Изучены поведенческие (курение — более одной сигареты в день; ежедневное употребление фруктов и овощей менее 400 г/день; гиподинамия — ходьба менее 30 мин в день; пагубное употребление алкоголя — для мужчин более 20 г/день, для женщин — более 10 г/день) и алиментарно-зависимые (избыточная масса тела (ИзМТ) — 25—29,9 кг/м2 и ожирение — 30 кг/м2 и больше) ФР. Учитывались ранее диагностированные врачом ГБ, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания и другая соматическая патология.
Третья группа (n=55; возраст: 18—86 лет; 42,8±0,05 года; мужчины — 19; 34,6%; женщины — 36; 65,4%) — больные ГБ I и II стадии. Группа сформирована из общего количества опрошенных (ответивших положительно на вопрос о наличии ГБ и отрицательно на вопрос о наличии у них ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, указавших на уровень АД выше 140/90 мм рт. ст. или принимающих гипотензивный препарат), в том числе с помощью родственников, в онлайн-формате с применением сервиса «Google Формы» (популяционная группа 2; n=275). Подвергнута оценке лекарственная терапия (оригинальная анкета «Лекарственная терапия больных») в зависимости от заболеваний, в том числе изучена частота использования АГП у больных ГБ I и II стадии.
Поскольку средний возраст пациентов трех групп статистически значимо различался (p<0,01—0,001), то оценка частоты выявления ФР и ГБ в амбулаторных картах и популяционной группе 1 проводилась в зависимости от возраста.
Соответствие антигипертензивой терапии, назначенной врачами и принимаемой больными ГБ, оценивали посредством сравнения записей в амбулаторных картах с результатами опроса больных ГБ в популяционной группе 2.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета статистических программ WinPepi. Использованы точный критерий Фишера и критерий Стьюдента.
Дизайн исследования: одномоментное поперечное исследование. В него включены все желающие заполнить опросник с помощью мобильного приложения сервиса «Google Формы», который рассылался им на их смартфоны.
Результаты и обсуждение
Частота выявления факторов риска в популяции и по данным амбулаторных карт
В развитии и прогрессировании НИЗ решающее значение придается ФР [5]. Однако, несмотря на наличие профилактических программ, значительная часть населения подвержена их негативному воздействию [6]. Частоту выявления ФР можно принять в качестве оценки эффективности первичной, вторичной и третичной профилактики НИЗ, в том числе ГБ.
В табл. 1 представлены данные о частоте регистрации ФР в популяционной группе 1 (n=1447) и по данным анализа амбулаторных карт (n=749). Все ФР широко распространены (14,3—73,5%), а такие из них, как курение, употребление овощей и фруктов менее 400 г в день, гиподинамия, злоупотребление алкоголем, ИзМТ, ожирение и артериальная гипертензия (АГ), ассоциировались с возрастом, что согласуется с данными других авторов [2]. Ввиду малого количества (82; 10,9%) записей врачей в амбулаторных картах о росте и массе тела пациентов анализ частоты выявления ИзМТ и ожирения в зависимости от возраста не проведен. Это также касалось содержания ХС (215; 28,7%), ЛНП (51;6,8%) и триглицеридов (52; 6,9%). В контексте цели исследования малое количество данных в амбулаторных картах об указанных выше ФР свидетельствует о низком качестве вторичной и третичной профилактики ГБ.
Таблица 1. Частота выявления факторов риска в популяционной группе 1 и по данным амбулаторных карт в целом и в зависимости от возраста
| Фактор риска | Частота выявления | Возраст, лет | p | |||
| <30 | 30—44 | 45—59 | ≥60 | |||
| Данные анализа показателей популяционной группы 1, n=1 447 | ||||||
| Курение, n=839 | 210 (25,0) | 68 (21,9) n=310 | 96 (33,8) n=284 | 37 (24,3) n=152 | 9 (9,7) n=93 | 0,000 |
| Потребление овощей и фруктов менее 400 г в день, n=1 444 | 927 (64,2) | 470 (67,0) n=701 | 220 (60,6) n=363 | 155 (66,0) n=234 | 82 (55,8) n=146 | 0,028 |
| Гиподинамия, n=1 446 | 313 (21,6) | 124 (17,7) n=701 | 69 (19,0) n=363 | 52 (22,1) n=235 | 68 (46,3) n=147 | 0,000 |
| Злоупотребление алкоголем, n=1 398 | 628 (44,9) | 314 (45,8) n=686 | 174 (50,1) n=347 | 111 (48,7) n=228 | 29 (21,2) n=137 | 0,000 |
| ИзМТ, n=1 447 | 404 (27,9) | 168 (23,9) n=702 | 101 (27,8) n=363 | 80 (34,0) n=235 | 55 (37,4) n=147 | 0,001 |
| Ожирение, n=1 447 | 207 (14,3) | 92 (13,1) n=702 | 40 (11,0) n=363 | 44 (18,7) n=235 | 31 (21,1) n=147 | 0,005 |
| Данные анализа амбулаторных карт, n=749 | ||||||
| АДс ≥140 мм рт.ст., n=740 | 291 (39,3) | 1 (1,5) n=67 | 16 (8,0) n=200 | 40 (25,8) n=155 | 234 (73,4) n=318 | 0,000 |
| АДд ≥90 мм рт.ст., n=740 | 265 (35,8) | 1 (1,5) n=67 | 7 (3,5) n=200 | 40 (25,8) n=155 | 217 (68,2) n=318 | 0,000 |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот (n, %). АДд — артериальное давление диастолическое; ЛНП — липиды низкой плотности; ИзМТ — избыточная масса тела.
Качество профилактики гипертонической болезни
Как в популяционной группе 1 (n=1447), так и при анализе амбулаторных карт (n=749) отмечено статистически значимое увеличение с возрастом частоты выявления ГБ I, II и III стадий (табл. 2). Это обусловлено недостаточно эффективной первичной, вторичной и третичной профилактикой ГБ из-за слабого взаимодействия врачей с пациентами. Данная ситуация обоснована следующим.
Таблица 2. Частота выявления гипертонической болезни I, II и III стадии в популяции и в амбулаторных условиях в зависимости от возраста
| Возраст, лет | Частота выявления гипертонической болезни, n (%) | ||||
| I—II стадия | III стадия | ||||
| Популяция | Врачебные участки | Популяция | Врачебные участки | ||
| До 30, n=702 | 15 (2,1) n=702 | 0 (0,0) n=0 p1=0,247 | 4 (0,6) n=702 | 0 (0,0) n=0 p2=1,000 | |
| 30—44, n=633 | 27 (7,4) n=363 | 24 (8,9) n=270 p1=0,302 | 12 (3,3) n=363 | 4 (1,5) n=270 p2=0,116 | |
| 45—59, n=392 | 49 (20,9) n=235 | 51 (32,5) n=157 p1=0,007 | 35 (14,9) n=235 | 16 (10,2) n=157 p2=0,114 | |
| ≥60, n=469 | 28 (19,1) n=147 | 104 (32,3) n=322 p1=0,002 | 60 (40,8) n=147 | 113 (35,1) n=322 p2=0,138 | |
| p | 0,000 | 0,000 | 0,000 | 0,000 | |
| Итого | 1147 | 749 | 1147 | 749 | |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот, n (%).
Во-первых, с момента последней записи об уровне АД, сделанной врачом в амбулаторной карте у большинства (64,8%) больных ГБ, прошло более года. Это касалось и данных об уровне общего ХС (71,2%), ЛНП (58,8%) и триглицеридов (58,8%), что не соответствует клиническим рекомендация по АГ [7].
Во-вторых, больных ГБ I и II стадии в возрастных периодах 45—59 лет и 60 лет и старше, судя по анализу амбулаторных карт, было значительно больше, чем таковых в популяционной группе 1, которые считали, что врач установил им диагноз ГБ (все p<0,05). Получается, что в целом в указанном возрастном диапазоне практически каждый десятый пациент в популяции не наблюдается врачом, что отличается от записей в амбулаторных картах (соответственно из 382 опрошенных 77 (20,2%) указали на наличие ГБ; из 479 амбулаторных карт в 155 (32,4%) указана ГБ; p=0,000). Такие различия не выявлены у больных ГБ III стадии (все p>0,05), за которыми осуществлялось диспансерное наблюдение по ассоциированным клиническим состояниям. Получается, что врачи реже целенаправленно взаимодействуют с больными ГБ I и II стадии по сравнению с больными, у которых имеются осложнения ГБ в виде ишемической болезни сердца или цереброваскулярных заболеваний.
Подтверждением низкой эффективности вторичной профилактики ГБ также являются следующие данные. В целом гиподинамия и ожирение статистически значимо чаще выявлялись у больных ГБ по сравнению с отсутствием таковой (соответственно из 230 у 77; 33,3% и из 1217 у 236; 19,4%; p=0,000; из 230 у 57; 24,8% и из 1215 у 146; 12,0%; p=0,000). В табл. 3 приведена подробная информация о частоте выявления ФР в популяционной группе 1 у больных ГБ в зависимости от возраста.
Таблица 3. Частота выявления в популяционной группе 1 факторов риска у больных гипертонической болезнью и без таковой в зависимости от возраста
| Фактор риска | Гипертоническая болезнь | |||||||
| Да | Нет | |||||||
| Возраст, лет | ||||||||
| <30 | 30—44 | 45—59 | ≥60 | <30 | 30—44 | 45—59 | ≥60 | |
| Курение n1=143 n2=694 | 3 (37,5) n=8 | 14 (48,3) n=29 | 19 (34,5) n=52 | 3 (5,6) n=54 | 65 (21,5) n=303 p1=0,245 | 82 (32,2) n=255 p2=0,041 | 18 (18,6) n=97 p3=0,023 | 6 (15,4) n=39 p4=0,111 |
| Гиподинамия n1=230 n2=1217 | 1 (5,3) n=20 | 13 (33,3) n=39 | 20 (23,8) n=84 | 43 (48,9) n=88 | 123 (18,0) n=683 p1=0,123 | 56 (17,3) n=324 p2=0,018 | 32 (21,2) n=151 p3=0,379 | 25 (42,4) n=59 p4=0,273 |
| Употребление овощей и фруктов менее 400 г n1=230 n2=1217 | 14 (73,7) n=19 | 29 (74,4) n=39 | 57 (67,9) n=84 | 50 (56,8) n=88 | 456 (66,7) n=683 p1=0,359 | 191 (59,0) n=324 p2=0,043 | 98 (64,9) n=151 p3=0,378 | 32 (54,2) n=59 p4=0,444 |
| Злоупотребление алкоголем n1=219 n2=1179 | 12 (66,7) n=18 | 19 (48,7) n=39 | 50 (61,7) n=81 | 16 (19,8) n=81 | 302 (45,2) n=668 p1=0,059 | 155 (50,3) n=308 p2=0,492 | 61 (41,5) n=147 p3=0,003 | 13 (23,2) n=56 p4=0,389 |
| ИзМТ n1=230 n2=1216 | 4 (21,1) n=19 | 13 (33,3) n=39 | 25 (29,8) n=84 | 31 (35,2) n=88 | 164 (24,0) n=683 p1=0,508 | 88 (27,2) n=323 p2=0,262 | 55 (36,4) n=151 p3=0,187 | 24 (40,7) n=59 p4=0,309 |
| Ожирение n1=230 n2=1215 | 4 (21,1) n=19 | 10 (25,6) n=39 | 23 (27,4) n=84 | 20 (22,7) n=88 | 84 (12,3) n=682 p1=0,206 | 30 (9,3) n=323 p2=0,005 | 21 (13,9) n=151 p3=0,010 | 11 (18,6) n=59 p4=0,352 |
Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных частот n (%). ИзМТ — избыточная масса тела. n1 — есть гипертоническая болезнь; n2 — нет гипертонической болезни. p1, p2, p3, p4 — статистическая значимость различий с данными, соответствующими возрасту больных гипертонической болезнью.
Установлено, что регистрация курения в популяционной группе 1 (n=1447) была большей у больных ГБ в возрастных группах 30—44 года и 45—59 лет, чем в соответствующем возрасте, но без ГБ (все p<0,05). Очевидно, борьба с табакокурением у больных ГБ проводится врачами не на должном уровне. Об актуальности повышения эффективности их обучения принципам лечения зависимости от табакокурения свидетельствуют и другие авторы [8]. Подобная закономерность касалась недостаточного употребления овощей и фруктов (возраст 30—59 лет; соответственно из 39 у 29; 74,4% и из 324 у 191; 64,9%; p=0,043), гиподинамии (возраст 30—44 года; соответственно из 39 у 29; 74,4% и из 324 у 56; 17,3%; p=0,018), злоупотребления алкоголем (возраст 45—59 лет; соответственно из 81 у 50; 61,7% и из 147 у 61; 41,5%; p=0,003) и ожирения (возраст 30—59 лет; соответственно из 84 у 23; 27,4% и из 151 у 21; 13,9%; p=0,010). Можно согласиться с авторами [9], что коррекция ФР у больных ГБ остается на неудовлетворительном уровне. Вследствие наличия ФР создаются предпосылки для дальнейшего роста заболеваемости ГБ и ее прогрессирования, в том числе за счет развития ассоциированных клинических состояний.
Лекарственная терапия больных гипертонической болезнью
Особо следует остановиться на коррекции АГ и дислипидемии у больных I и II стадии, поскольку этот процесс тесно связан как с устранением указанных выше ФР, так и с адекватной лекарственной терапией, направленной на вторичную и третичную профилактику ГБ. Судя по анализу амбулаторных карт пациентов с ГБ (n=179), достижение первого целевого уровня снижения АД до значений менее 140/90 мм рт.ст. [7] в нашем исследовании отмечено у каждого второго больного ГБ, тогда как в возрасте 60 лет и старше по сравнению с предыдущим возрастным периодом (45—59 лет) этот показатель был еще меньше (39,2%; p=0,032). На подобную проблему указывают и другие авторы [10]. С целью выяснения причин такой ситуации детально проанализированы в двух не связанных между собой выборках (амбулаторные карты; n=749 и популяционная группа 2; n=275) антигипертензивная терапия больных ГБ I и II стадии и ее соответствие в сравниваемых группах. В рамках поставленной цели исследования общие результаты анализа оказались следующими.
Судя по записям в амбулаторных картах, врачи назначали 5 классов АГП, которые рекомендованы к применению у больных ГБ [7]. Врачи в меньшей (40,8%) части случаев пользовались международными непатентованными названиями (МНН) препаратов, а в большей (59,2%; p=0,42) — торговыми названиями. Наиболее приемлемый вариант (фиксированная комбинация) назначения [7] использовался врачами редко (17,9%), а гораздо чаще — монотерапия или комбинированная терапия (82,1%). В этой ситуации у больных ГБ I и II стадии врачи одинаково часто применяли бета-блокаторы (ББ; n=71; 39,7%) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ; n=69; 38,5%; p=0,457), значительно реже — блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА II; n=44; 24,6%; p=0,002) и диуретики (n=41; 22,9%; p=0,000), еще реже — блокаторы кальциевых каналов (БКК; n=29; 16,2%; p=0,000). Сопоставляя назначенные врачами классы АГП с результатами других исследований [10], мы выяснили что практически одинаково часто использовались иАПФ, тогда как остальные классы АГП в нашем исследовании назначались реже. Конечно, региональные особенности использования врачами АГП важны для дальнейшего целенаправленного взаимодействия с врачами на федеральном уровне, в том числе с точки зрения соблюдения принципов «идеальной лекарственной терапии» [11]. Однако при этом большое значение имеет оценка приверженности больных ГБ к назначенной лекарственной терапии. При сравнении авторами [12] результатов анализа амбулаторных карт и опроса врачей она оказалась низкой. Это подтверждается и в нашем исследовании при анализе двух выборок: данных амбулаторных карт и популяционной группы 2. Судя по анализу последней, не принимали АГП 29,1% больных ГБ I и II стадии. Среди принимающих АГП только 32,7% пациентов использовала те АГП (19 наименований), которые обычно назначались врачами в амбулаторных условиях (58 наименований). Соответствие антигипертензивой терапии, назначенной врачами и принимаемой больными ГБ, оценивалось посредством сравнения записей в амбулаторных картах с результатами опроса больных ГБ популяции 2.
Выяснение глубинных причин такого диссонанса в назначении врачами и использовании больными АГП должно быть изучено в дальнейшем. В рамках настоящего исследования описание этой проблемы излагается в целом с учетом МНН, стоимости и кратности приема АГП, записанных в амбулаторных картах.
Лидером в назначении врачами АГП (анализ амбулаторных карт) был Бисопролол (25,7%), но больные (популяционная группа 2) принимали его по отношению к остальными АГП статистически значимо реже (p=0,005; 9,1%). По сравнению с другими ББ предпочтение ему отдавалось врачами в 64,9% случаев. Остальные 7 препаратов (Анаприлин, Бидоп, Конкор, Кординорм, Коронал, Метопролол и Нипертен) из класса ББ назначались врачами в единичных случаях (в целом в 35,1%). Однако, за исключением Конкора и Метопролола, больные из популяционной группы 2 не пользовались ими. Пациенты в 55,6% случаев предпочитали из класса ББ более дешевый Бисопролол (2,8 руб./сут), который необходимо принимать 1 раз в день [13], что вписывается в концепцию однократного приема АГП [11]. Судя по анализу амбулаторных карт, не было назначений вазодилатирующих ББ. Возможно, это связано с их дороговизной (например, Карведилол — 7,6 руб./сут). Судя по записям в амбулаторных картах, врачи при назначении ББ только в 25,0% случаев использовали препараты из списка МНН, в остальных случаях указывали торговые наименования.
Вторым по частоте назначений врачами АГП был Амлодипин (13,4%). Однако, несмотря на его дешевизну (2 руб./сут), респонденты популяционной группы 2 данный препарат не указали (p=0,001). В целом только 3,6% опрошенных принимали препараты из класса БКК (60,0% из списка МНН). Столь выраженное расхождение (p=0,009) между назначенными БКК (Амлодипин, Лерканидипин-СЗ, Лекармен 10, Нифедипин и Фелодип) и их использованием пациентами популяционной группы 2 должно быть изучено с целью коррекции ситуации.
На 3—4-м месте в списке назначенных врачами АГП был Эналаприл (10,1%). Однако в популяционной группе 2 он указывался опрошенными значительно чаще (p=0,047; 20,0%). Из класса иАПФ (55,6% — из списка МНН) врачи назначали еще 8 препаратов (Диротон, Каптоприл, Капотен, Лизиноприл, Моноприл, Периндоприл, Рамиприл и Энап). На основании концепции «идеальной лекарственной терапии» [11] наилучшими препаратами из них являются Лизиноприл и Диротон. Однако они назначались врачами реже, чем Эналаприл (соответственно 5,6 и 1,7%). Подобное явление, вероятно, связано с недостаточной информированностью врачей о фармакологическом действии иАПФ (средние дозы Эналаприла назначаются в два приема) [13] и фармакоэкономических аспектах их (лизиноприл — самый дешевый препарат из группы иАПФ).
Кроме того, 3—4-е место в списке АГП, судя по записям в амбулаторных картах, принадлежало Индапамиду (10,1%). Его принимали также часто (10,9%) и опрошенные популяционной группы 2. Индапамид, Индап и Арифон ретард из класса диуретиков назначались врачами в 53,7% случаев, что соответствует современным представлениям о преимуществах тиазидоподобных диуретиков перед классическими тиазидами [9, 11]. Однако в других случаях врачи назначали Гидрохлортиазид, Верошпирон, Спиронолактон, Торасемид и Тригрим, которые при ГБ I и II стадии не показаны. Врачи при назначении мочегонных средств в 50,0% случаев указывали в амбулаторных картах препараты из списка МНН.
И только 7—8-е место по частоте назначаемых врачами АГП занимал Лозартан (5,6%), почти самый дешевый из класса БРА II. Это соответствует концепции «идеальной лекарственной терапии» [11]. Среди анализируемого класса АГП на долю препаратов из списка МНН приходилось 23,1% случаев. Судя по записям в амбулаторных картах, врачи использовали 12 препаратов класса БРА II (Лозартан, Лозап, Вальсакор, Валз, Лориста, Телпрес, Презартан, Телмисартан, Валсартан, Телмиста, Гипосарт и Кандесартан), стоимость которых значительно превышала стоимость Лозартана. Опрошенные из популяционной группы 2 принимали препараты всего 5 наименований.
При анализе амбулаторных карт установлено, что фиксированные комбинации АГП как в целом, так и 16 их представителей (Вальсакор НД160, Ко-Дальнева, Лодоз, Лозап Плюс, Норипрел А, Ордисс Н, Престанс, Престилол, Рамазид Н, Роксатенз-инда, Телмиста Н, Тенорик, Трипликсам, Эгипрес, Эдабри Кло, Экватор) назначались врачами редко. Практически 14-е место (2,8%) среди всех АГП занимал препарат Ко-Дальнева. Он не только дешевый (16,0 руб./сут) среди фиксированных комбинаций АГП, но и содержит показанные для лечения больных ГБ I и II стадии препараты (амлодипин, индапамид и периндоприл). Напротив, другие дешевые фиксированные комбинации АГП (Рамазид Н, Телмиста Н и Лозап плюс) содержат гидрохлортиазид, применять который нежелательно при лечении указанной патологии. Проблемная ситуация складывалась при сравнении большого количества (16 наименований) назначенных врачами фиксированных комбинаций АГП и малого списка (2 наименования), но более дорогих (Вальсакор НД160 — 25,7 руб./сут и Эгипрес — 20,8 руб./сут), используемых опрошенными из популяционной группы 2.
Одним из факторов, определяющих сердечно-сосудистый риск у пациентов с АГ, является дислипидемия [14]. У больных ГБ I и II стадии гиперхолестеринемия, судя по анализу амбулаторных карт, выявлена в 78,1% случаев, но липидснижающая терапия назначена в 17,3% случаев (75,0% — препараты из списка МНН). Чаще всего использовали Аторвастатин (41,7%), значительно реже — Аторис (25,0%) и Розувастатин (25,0%), редко — Правастатин (8,3%). Аторвастатин и Аторис были самыми дешевыми препаратами (соответственно 6,5 руб./сут и 6,2 руб./сут) по сравнению с Розувастатином (15,9 руб./сут) и Правастатином (34,7 руб./сут).
Согласно клиническим рекомендациям по АГ у взрослых [7], больные ГБ I и II стадии в антиагрегантной терапии не нуждаются. Однако у 11,7% она врачами назначена (25,0% — препараты из списка МНН): Кардиомагнил (66,1%), Ацетилсалициловая кислота Кардио (23,8%), Тромбо АСС (9,5%) и Клопидогрел (0,6%). Последний был самым дорогим препаратом (12,2 руб./сут), меньшие траты приходились на Кардиомагнил (6,8 руб./сут), Ацетилсалициловую кислоту Кардио (1,6 руб./сут) и Тромбо АСС (1,4 руб./сут).
Предложения по улучшению ситуации. Возможности IT-технологий
Учитывая низкое качество профилактики ГБ, частое несоответствие концепции «идеальной лекарственной терапии» (однократный прием, дешевизна и доказательная база) [11] и диссонанс между обычно назначаемыми врачами в амбулаторных условиях АГП и их приемом больными ГБ, следует внести коррективы в лечение ГБ. Для создания массовости и оперативности при взаимодействии как с врачами, так и с пациентами следует воспользоваться IT-технологиями. С их помощью организаторам здравоохранения можно в реальном времени управлять качеством первичной, вторичной и третичной профилактики ГБ на уровне первичного звена здравоохранения [15], а лечащий врач в дистанционном формате с помощью онлайн-кабинета пациента [15] может использовать его информацию с целью повышения приверженности пациентов к выполнению своих рекомендаций по коррекции ФР.
Подобные высокотехнологические приемы используются в Татарстане [16]. Имеется опыт применения системы искусственного интеллекта MEDICASE в выявлении НИЗ [17]. Показана экономическая их эффективность у больных ГБ [18].
Заключение
Значительная часть населения подвержена действию факторов риска развития неинфекционных заболеваний, которые ассоциируются в том числе с возрастом. Это касается и гипертонической болезни, частота выявления которой увеличивается с возрастом, особенно у лиц 60 лет и старше, что обусловлено низким качеством диспансерного наблюдения за больными гипертонической болезнью (у большинства пациентов записи в амбулаторных картах об уровнях артериального давления и величинах липидного состава имели более чем годичную давность). Каждый десятый пациент не наблюдается у врачей. Достижение целевого уровня артериального давления отмечено у каждого второго пациента, а в возрасте 60 лет и старше — у каждого третьего. При лекарственной терапии гипертонической болезни врачи не всегда придерживаются концепции «идеальной лекарственной терапии». Они реже пользовались международными непатентованными названиями препаратов, чаще — торговыми названиями. Больные примерно в трети случаев не принимают антигипертензивные препараты, а остальные пациенты только в трети случаев принимают те антигипертензивные препараты, которые обычно назначаются врачами в амбулаторных условиях. У большинства больных гипертонической болезнью I—II стадии сохраняется гиперхолестеринемия, однако только каждому пятому пациенту назначена липидснижающая терапия, вместе с тем каждому десятому больному гипертонической болезнью I—II стадии назначены антиагреганты при отсутствии показаний. Для устранения выявленных проблем в лечении больных гипертонической болезнью предлагается использовать IT-технологии.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования, написание текста, редактирование — Н.П. Кириленко; сбор и обработка материала, статистический анализ данных — Н.Н. Ильина.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.