Глобальные факторы риска и профилактика основных видов онкопатологии
Ежегодный прирост числа онкологических больных превышает естественный прирост населения в мире. Учитывая сотни факторов риска, влияющих на развитие злокачественных опухолей, врачам необходимо знать контролируемые факторы риска и возможности управления именно ими, а также фокусироваться на скрининге и ранней диагностике.
Сегодня ученым и врачам известно, что рак — болезнь генома. Для развития онкологического процесса необходимо от 5 до 9 мутаций в онкогенах и в антионкогенах, соответственно стимулирующих и тормозящих опухолевый рост. С канцерогенезом ассоциирован 1% генов человека, поэтому особое внимание уделяется факторам риска [1].
Теория кинетики опухолевого роста говорит о том, что при объеме опухоли 1 см3 количество опухолевых клеток составляет 109, а через 30 удвоений оно становится несовместимым с жизнью. Диагностировать преклиническую фазу развития опухолевого процесса — предонкологические состояния — могут врачи различных специальностей 1-го контакта, с которыми встречается пациент [2]. Основные противораковые мероприятия — это профилактика, диагностика, лечение и реабилитация. Мировые эксперты уверены, что более 50% наиболее распространенных злокачественных опухолей можно предупредить за счет профилактических мер.
Профилактика в онкологии
Выделяют 3 вида профилактики в онкологии:
Первичная профилактика особенно важна, так как направлена на предупреждение развития злокачественного новообразования и должна приводить к снижению заболеваемости. Методы первичной профилактики — это пропаганда здорового образа жизни и отказа от курения, предотвращение гиподинамии и ожирения, чему уделяет приоритетное внимание Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), вакцинация. Эти меры снижают риск развития предонкологических заболеваний и инвазивного опухолевого процесса.
Вторичная профилактика включает социальные скрининговые программы с целью раннего выявления злокачественных опухолей, то есть на доклинической стадии развития, когда пациента ничего не беспокоит и он не предъявляет жалоб. Применяются основные методы с доказанной эффективностью скрининга: маммография, тестирование на наличие вируса папилломы человека (ВПЧ), жидкостная цитология, гастроколоноскопия и др. Цель скрининга в онкологии — снижение смертности, поэтому должны использоваться соответствующие эффективные программы. Наиболее эффективными считаются методы скрининга, которые охватывают более 80% населения.
Третичная профилактика касается непосредственно онкологических пациентов и направлена на раннее выявление рецидивов опухолевого процесса.
Глобальные факторы риска злокачественных опухолей
Ежегодно в мире выявляются 19 млн новых случаев злокачественных опухолей и регистрируется 10 млн смертей от онкологических заболеваний. Из широкого спектра факторов риска развития злокачественных опухолей ВОЗ выделяет 6 глобальных: это возраст (чем старше пациент, тем выше риск); курение; ожирение и избыточная масса тела, имеющие масштабы пандемии и значительно повышающие риск развития онкологических заболеваний; отсутствие физической активности (гиподинамия); репродуктивные проблемы, связанные с урбанизацией и экономическим развитием стран (женщина не реализует репродуктивную функцию, не проводит естественное вскармливание ребенка); инфекции (ВПЧ, вирус гепатита B и др.) [3].
Ожирение как фактор риска развития злокачественных опухолей
По мнению экспертов по вопросам питания, если не изменить глобальную тенденцию к ожирению и избыточной массе тела у населения, то к 2030 г. ожирение будет у 50% жителей Земли [4].
Сейчас у 775 млн человек в мире, включая детей и подростков, наблюдается ожирение. Как известно, ожирение — это фактор риска развития онкологических, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, скелетно-мышечных расстройств. На конгрессе ASCO (США, 2017) представлены результаты метаанализа более 1000 эпидемиологических исследований, доказавшего, что избыточная масса тела или ожирение увеличивают риск развития, как минимум, 13 основных видов злокачественных опухолей молочной железы, эндометрия, пищевода, желчного пузыря, почки, головного мозга, яичников, колоректальных опухолей. Ожирение является вторым по масштабу контролируемым фактором риска развития опухолевого процесса после курения [5]. Атрибутивная доля ожирения в развитии РМЖ составляет 9%.
Новообразования молочной железы и комбинированная оральная контрацепция
РМЖ лидирует в структуре онкологической заболеваемости. Несмотря на меры профилактики и скрининга, в мире ежегодно выявляют более 2,26 млн новых случаев РМЖ, ежегодный прирост заболеваемости РМЖ у женщин репродуктивного возраста 19—39 лет составляет 34% [6]. Сейчас известны около 80 факторов риска развития РМЖ, важнейшие из них: возраст; западный стиль жизни: поздний брак, поздние первые роды, ограниченное число родов и лактации; чрезмерное поглощение жиров — избыточная масса тела и ожирение.
Выделяют немодифицируемые (неконтролируемые) и модифицируемые (контролируемые) факторы риска развития РМЖ.
К немодифицируемым относятся: возраст, раннее менархе, поздняя менопауза, генетическая предрасположенность, а именно, отягощенный наследственный анамнез и мутации генов BRCA1 и BRCA2, атипическая пролиферация ткани молочной железы.
К модифицируемым факторам риска развития РМЖ, на которые могут повлиять социум, медицина и сама женщина, относятся: аборты, отсутствие родов, поздняя первая беременность, высокое потребление насыщенных жиров и злоупотребление алкоголем, ожирение в постменопаузе.
Единственное профилактическое решение на данный момент — усиленная первичная и вторичная профилактика (маммографический скрининг), особенно в возрастной группе 50—69 лет [7]. Как мы видим, комбинированная оральная контрацепция не выделена в факторы риска РМЖ. Глобальный и наиболее значимый риск развития РМЖ — 5—10% от всех факторов риска — генетические альтерации (наследственный фактор или приобретенные мутации генов BRCA1 и BRCA2) [8].
Пациентам с факторами риска рекомендована программа селективного скрининга: магнитно-резонансная томография (МРТ) молочной железы ежегодно с 25 лет, а с 30 лет — сочетание МРТ и маммографии в ежегодном режиме (метод ультразвукового исследования (УЗИ) не обладает характеристиками скринингового метода и возможен только при недоступности выполнения МРТ). Рассматриваются варианты профилактических риск-редуцирующих операций [9].
По данным масштабных исследований в 1995—2011 гг., общий относительный риск возникновения онкологических заболеваний у женщин, применявших КОК, был ниже по сравнению с никогда не применявшими КОК [10].
Американский институт исследования рака рекомендует для снижения риска развития онкологических заболеваний, в том числе РМЖ, профилактику избыточной массы тела или ожирения (здоровый вес), физическую активность, профилактику гиподинамии. Женщинам, реализующим репродуктивную функцию, рекомендовано грудное вскармливание. Необходимо снизить потребление сладких напитков, отменить газированные напитки и алкоголь. Следует употреблять меньше красного мяса, не использовать биоактивные добавки, поскольку их эффективность не доказана. Рацион питания должен быть богат злаками и овощами, чтобы снижать риск развития гипергомоцистеинемии, связанный с фолат-дефицитными состояниями.
Необходим отказ от курения табака, которое лидирует среди факторов риска развития злокачественных опухолей и осложняет процесс лечения диагностированного заболевания.
Большое количество споров по поводу повышения рисков развития РМЖ при использовании КОК закончились после представленных данных метаанализа результатов 54 эпидемиологических исследований [11]. Выявлено небольшое повышение (в 1,24 раза) риска развития РМЖ у женщин, принимающих КОК. Повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приема КОК. В связи с тем, что РМЖ отмечается редко у женщин до 40 лет, увеличение числа диагнозов РМЖ у женщин, принимающих КОК в настоящее время или принимавших их недавно, является незначительным по отношению к общему риску развития этого заболевания. Связь развития РМЖ с приемом КОК не доказана. С учетом спектра факторов риска и гетерогенности РМЖ (различные молекулярные подтипы злокачественной опухоли), а также фатального риска, связанного с мутациями генов BRCA1 и BRCA2, не представляется возможным проследить четкую связь.
В группе пациентов, использующих КОК с целью профилактики нежелательной беременности, наблюдаемое незначительное повышение риска развития РМЖ может быть обусловлено не только более ранней диагностикой РМЖ, но и биологическим действием половых гормонов или сочетанием этих двух факторов. У женщин, когда-либо применявших КОК, выявляются более ранние клинические стадии РМЖ, чем у женщин, никогда их не применявших.
При установленном диагнозе злокачественного опухолевого процесса молочной железы рекомендуется следовать тем же профилактическим мерам, что и для популяционного населения. Это повысит эффективность любых применяемых методов лечения.
КОК не относятся к методам профилактики РМЖ.
В структуре заболеваний молочной железы доля злокачественных опухолей не превышает 5—7%. Остальные заболевания носят доброкачественный характер.
Согласно клиническим рекомендациям «Доброкачественная дисплазия молочной железы», утвержденными Минздравом России, критериям приемлемости методов контрацепции ВОЗ (2015 г.) и Национальным критериям приемлемости (2023 г.), при всех формах данного заболевания любой КОК не противопоказан. Данная патология имеет 1-ю категорию (состояние, при котором нет ограничений для использования контрацептивного метода) для назначения КОК, по анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ) — прогестагены и эстрогены (фиксированные комбинации) [12, 13].
Этот подход относится, в том числе, к пациенткам с наличием семейной истории РМЖ и носительством генов BRCA1 и BRCA2.
Неуточненные образования в молочной железе рекомендовано рассматривать как 2-ю категорию (состояние, при котором преимущества применения метода в основном превышают теоретический или доказанный риск) для назначения всех типов КОК (по АТХ — прогестагены и эстрогены, фиксированные комбинации), но требуется незамедлительное уточнение диагноза [12, 13]. При назначении или продолжении использования метода контрацепции в случае выявления неуточненного новообразования молочной железы учитывается, что данное состояние имеет 2-ю категорию приемлемости назначения КОК [12—14].
Применение комбинированных КОК (по АТХ — прогестагены и эстрогены, фиксированные комбинации) с низкой дозой этинилэстрадиола (20 мкг) ассоциировано со снижением выраженности мастодинии [15, 16].
Согласно результатам проспективного исследования оценки состояния молочной железы при применении КОК с эстрадиола валератом/диеногестом, включившего 39 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет с различными проявлениями доброкачественной дисплазии молочных желез, продемонстрировано отсутствие болевого синдрома в молочных железах через 6 месяцев приема КОК у 61,5% пациенток. По данным УЗИ молочных желез на фоне 6-месячного использования препарата Клайра, протоковая сеть стала менее выраженной, наблюдался регресс кист до 10 мм [17].
Возможный механизм положительного действия гормональных контрацептивов на состояние молочных желез заключается в способности стероидов блокировать выработку гонадотропинов и подавлять овуляцию, вызывая децидуальный некроз гиперплазированного эпителия долек и протоков молочной железы и снижение пролиферативной активности.
Сделан доказанный вывод о том, что возможно рассмотрение гормонального контрацептива с динамическим режимом дозирования как одного из возможных препаратов выбора для контрацепции у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез.
Заключение
На основании современных данных, результатов метаанализов, клинических рекомендаций и национальных критериев приемлемости контрацепции показано, что комбинированные оральные контрацептивы не являются методом профилактики и фактором риска развития рака молочной железы. Доброкачественные заболевания молочной железы относятся к 1-й категории приемлемости назначения комбинированных оральных контрацептивов, а рак молочной железы является абсолютным противопоказанием и относится к 4-й категории приемлемости для любых комбинированных оральных контрацептивов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Протасова А.Э., Андреева Е.Н., Тапильская Н.И., Адамян Л.В.
Сбор и обработка материала — Тапильская Н.И., Протасова А.Э.
Написание текста — Протасова А.Э., Андреева Е.Н., Тапильская Н.И.
Редактирование — Протасова А.Э., Андреева Е.Н., Тапильская Н.И., Адамян Л.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.