Введение

Молочная железа — это парный орган репродуктивной системы женщины, основная функция которого — лактация. Из всех органов репродуктивной системы, подверженных риску гормонально-зависимых гиперпластических процессов, молочные железы поражаются наиболее часто, первыми сигнализируя о расстройствах нейрогуморального гомеостаза. На сегодняшний день частота выявления заболеваний молочных желез, в том числе опухолевого характера, у взрослого населения неуклонно возрастает. Возраст пациенток «молодеет» [1]. В последние годы наблюдается активная интеграция в гинекологическую службу профилактики, диагностики и лечения доброкачественных заболеваний молочной железы, а также реализации скрининговой программы раннего (доклинического) выявления злокачественных опухолей. В приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.20 №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» определены правила организации маммологических приемов и маммографических кабинетов при женских консультациях, даны методические рекомендации по диагностике и лечению доброкачественных диффузных изменений молочных желез, определена маршрутизация пациенток с подозрением на злокачественную патологию [2, 3].

К сожалению, в данной сфере практически не уделяется должного внимания детям, каковыми по имеющимся нормативам считают пациентов в возрасте до 18 лет. К этому возрасту завершается пубертатный период и молочные железы у девочки полностью сформированы. Отсутствие должного внимания к маммологическим проблемам у детей противоречит современным требованиям превентивной медицины, так как известно, что многие заболевания репродуктивной системы у взрослых корнями уходят в детство [4, 5]. Многие заболевания манифестируют именно в процессе наиболее интенсивного развития молочных желез, т.е. в периоде полового созревания. Заболевания молочных желез в пубертатном периоде встречаются редко и в основном носят доброкачественный характер. Однако они могут существенно влиять на повседневную жизнь, качество жизни подростков и не только на психоэмоциональное, но и на репродуктивное здоровье в будущем. К таким нарушениям относятся различные врожденные аномалии груди, нарушения ее развития, инфекции и абсцессы молочной железы, мастодиния, выделения из сосков, различные доброкачественные заболевания, протекающие в виде образований в молочной железе, а также злокачественные новообразования молочной железы [6].

На базе гинекологического отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» проведен ретроспективный анализ пациенток, госпитализированных в плановом и экстренном порядке за период с 2014 по 2023 г. Всего обследовано 764 пациентки с патологией молочной железы, включая воспалительные болезни молочной железы (N61) — 419 (54,8%), образование молочной железы (D24) — 325 (42,5%), добавочную молочную железу (Q83.1) — 10 (1,3%), добавочный сосок (Q83.3) — 5 (0,7%), фиброзно-кистозную мастопатию (N60-N60.1) — 4 (0,5%), другие аномалии молочной железы (Q83.8) — 1 (0,2%) (рис. 1 на цв. вклейке).

Рис. 1. Структура патологии молочной железы у девочек и подростков, находившихся в гинекологическом отделении ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с 2014 по 2023 г.

Образование молочной железы встречалось у девочек с 12 лет и преобладало у девочек более стершего возраста — 16 и 17 лет (28,6 и 37,5% соответственно) (рис. 2). Из всей группы пациенток с образованием молочной железы в большинстве случаев по данным патоморфологического заключения выявлена ювенильная фиброаденома молочной железы, в том числе множественная (84 из 325 — 26%). Из анамнеза пациенток известно, что 36% (117 из 325) имели нарушение регулярности менструального цикла по типу олигоменореи, 23% (75 из 325) предъявляли жалобы на дисменорею, 6,5% (21 из 325) наблюдались у эндокринолога по поводу заболеваний щитовидной железы (n=6), ожирения и инсулинорезистентности (n=15), а также у 17,8% пациенток (58 из 325) имелись признаки фиброзно-кистозной мастопатии (доброкачественной дисплазии молочной железы — ДДМЖ) по данным ультразвукового исследования. Размеры образований молочной железы варьировали от 7 до 150 мм, 189 (58%) из которых — до 30 мм, 136 (42%) — более 30 мм. Фиброзно-кистозная мастопатия в стационаре встречалась редко, так как пациентки с данным диагнозом проходят лечение амбулаторно.

Рис. 2. Образование молочной железы (D24) и воспалительные болезни молочной железы (N61) по возрастам у девочек и подростков, находившихся в гинекологическом отделении ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» с 2014 по 2023 г.

Воспалительные болезни молочной железы встречались у девочек до 1 года и от 9 лет и старше, однако в возрасте 12, 13, 14 лет заболеваемость нелактационными маститами преобладала (21,6, 23 и 28,4% соответственно), что связано с активным ростом молочной железы, формирующейся железистой ткани и долько-протоковой системы в период полового созревания. Все пациентки поступали в отделение экстренно либо были перенаправлены из детских поликлиник. Общими жалобами со стороны девочек при поступлении являлись боли в области одной железы, покраснение над болезненным участком, наличие уплотнения и увеличения молочной железы. За время стационарного пребывания в гинекологическом отделении все пациентки с воспалительными заболеваниями молочной железы обследованы согласно тактике ведения, представленной на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм ведения, диагностики и лечения нелактационного мастита у девочек и девушек.

Из 419 пациенток с нелактационным маститом лишь у 16% воспаление имело серозный (диффузный) характер (67 из 419), гнойный (абсцедирующий) — у 84% (352 из 419). После проведения посевов гнойного отделяемого среди инфекционных агентов преобладали Staphylococcus epidermalis (33,7%) и Staphylococcus aureus (9,4%), тем не менее в 45,3% (190 из 419) рост микрофлоры не выявлен.

Формирование молочной железы в норме и при патологии

Молочные железы являются модифицированными потовыми железами, формирование которых начинается на 6-й неделе внутриутробного развития из элементов эктодермы и состоит из 10 стадий. У человека молочные железы сначала появляются как двусторонние полосы утолщенного эпидермиса, называемые молочными линиями или молочными хребтами. Эти линии простираются с каждой стороны тела от подмышечной до паховой области. Позднее эктодерма утолщается до 4—6 слоев, разрастается в виде тяжей, которые распространяются в близлежащую соединительную ткань, а затем из млечных точек этих тяжей начинают развиваться молочные железы. Следовательно, на протяжении молочных линий образуется большое количество зачатков железы. В норме необходимо, чтобы сформировалась исключительно четвертая пара данных зачатков, на 7—8-й неделе все оставшиеся из них подвергаются апоптозу, что приводит к их регрессу [7]. Далее происходит утолщение молочного зачатка (стадия молочного бугорка), на стадии диска происходит инвагинация мезенхимы в грудную клетку, где образуется молочное поле. Из этого поля в ткань железы внедряется 20—26 эпителиальных тяжей, и впоследствии образуются млечные протоки. С 10-й по 14-ю неделю внутриутробного развития молочный выступ уплощается, что называется стадией конуса. Во время следующей стадии мезенхимальные клетки дифференцируются в гладкие мышечные клетки соска и ареолы. На 16-й неделе происходит ветвление эпителиальных зачатков с формированием секреторных альвеол. Стадия канализации зависит от проникновения половых гормонов матери в кровоток плода в третьем триместре беременности. К 32-й неделе гестации должны быть сформированы 15—25 молочных протоков с сальными железами у эпидермиса. Самым последним формируется сосково-альвеолярный комплекс. Параллельно с его формированием молочная железа увеличивается в 4 раза. В постнатальном периоде молочные железы девочек развиваются за счет роста и пролиферации системы молочных ходов и незначительного развития альвеол. В течение первых двух недель жизни пролактин стимулирует секрецию железы новорожденными независимо от пола. Секрет железы в постнатальном периоде, который по составу очень близок к молозиву, появляется у 80—90% новорожденных детей [4].

Форма и размеры молочной железы зависят от полового развития и индивидуальных особенностей организма. В состав ее входят паренхима, состоящая из 15—20 долек, соединительная и жировая ткань, а также кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Паренхима железы состоит из альвеолярно-трубчатых желез, которые собраны в доли. Доля является основной функциональной единицей молочной железы. Внутри доли находятся терминальные удлиненные тубулярные протоки, называемые альвеолами. Крупные доли имеют выводной молочный проток, они могут между собой соединяться перед выходом на сосок, где открываются 12—20 отверстиями. Крупные протоки выстланы двуслойным эпителием, а мелкие протоки и альвеолы — одним. Строма молочной железы состоит из собственной фасции, которая покрывает железу и является составляющей междолевых прослоек, перидуктальных и периацинозных прослоек. Тело молочной железы, которое является железистой тканью, значительно меньше по сравнению с жировой, что подтверждает тот факт, что увеличение желез у девушек вне беременности происходит за счет увеличения жировой клетчатки и соединительнотканной стромы. В центре железы расположен сосок, который является выступом кожи с сильно пигментированным эпидермисом и окружен ареолой. Ареола обычно содержит многочисленные бугорки (бугорки Монтгомери), которые морфологически представляют собой видоизмененные сальные железы. Обычно ареола немного возвышается над окружающими тканями, а сосок выдается вперед на 3—7 мм. В норме соски обращены в противоположные стороны, что обусловливает выпуклую форму грудной клетки [8].

Врожденные аномалии молочных желез у девочек встречаются редко, но включают в себя: полителию (дополнительные соски), полимастию, отсутствие или недоразвитие ткани молочной железы (амастия или гипомастия), синдром Поланда, асимметричное развитие молочных желез, избыточную ткань молочной железы и др. [9] (рис. 4 и далее на цв. вклейке).

Рис. 4. Дополнительные дольки молочной железы с обеих сторон.

Выраженная асимметрия молочных желез у девочек-подростков встречается довольно редко (рис. 5). Тем не менее в пубертатном периоде имеет место разница в размерах правой и левой молочных желез. Данный эстетический дефект приводит к появлению комплексов, снижению самооценки, а также к серьезным психологическим проблемам, что вызывает беспокойство не только у детей, но и у их родителей. Однако к концу пубертатного периода и к становлению репродуктивной системы у большинства девушек данное явление становится менее заметным. Асимметрия груди может быть генетически обусловленной (наследственная предрасположенность) или приобретенной, возникающей на протяжении жизни вследствие гормональных и возрастных изменений, лактации. Одним из показателей симметричности молочных желез является уровень расположения сосково-ареолярного коммплекса [10].

Рис. 5. Асимметрия молочных желез у девочек-подростков.

Полимастия — увеличение количества молочных желез и аномальное их расположение, которое связано с нарушением редукции и снижения митотической активности эмбриональных зачатков на 7—8-й неделе внутриутробного развития. Добавочные молочные железы могут формироваться вдоль молочных линий от подмышечной до паховой области (типичное расположение добавочных молочных желез). Встречается их атипичное расположение (рис. 6). Одиночные соски и реже молочные железы располагаются не только по млечным линиям, но и на боку, шее, плече, внутренней стороне предплечья, под лопаткой, на бедрах и даже на больших половых губах. Полимастия встречается от 1 до 5% женщин, чаще формируется сосково-альвеолярный комплекс и имеет атипичное расположение (полителлия) (рис. 7). Впервые жалобы на набухание в этих областях возникают при беременности или лактации. У девушек и женщин в ряде случаев в предменструальном периоде добавочные молочные железы набухают и становятся болезненными. В них чаще, чем в нормальных молочных железах, развиваются различные патологические состояния. Большинство пациенток нуждаются в хирургическом лечении для получения эстетического эффекта с последующим гистологическим исследованием [11].

Рис. 6. Асимметрия молочных желез и добавочная молочная железа у девочки-подростка.

Рис. 7. Добавочный сосок у девочки-подростка.

Крайне редким явлением является аплазия молочной железы — полное отсутствие всех ее элементов (сосково-ареолярного комплекса, эмбрионального зачатка железы). Как правило, данная патология сочетается с другими пороками развития грудной клетки. Одна грудь может отсутствовать или может быть гипопластической, обычно в сочетании с дефектами грудных мышц. Приблизительно у 90% пациенток с истинным односторонним отсутствием груди встречается отсутствие или гипоплазия грудных мышц. У некоторых пациентов вышеперечисленные аномалии сопровождаются дефектами развития верхних конечностей. Данная клиническая картина является типичной для синдрома Полланда. При нем отсутствуют не только молочная железа и мышцы передней грудной стенки, но и имеют место грубая деформация грудины и ребер, брахидактилия, синдактилия, отсутствие волос в подмышечной впадине и снижение толщины подкожно-жирового слоя [12].

Атрофия молочной железы, гипоплазия, гипомастия

Гипомастия и гипоплазия груди — это состояния, которые часто трудно отличить от идиопатической маленькой груди. Двусторонняя гипоплазия молочной железы возникает либо из-за снижения секреции эстрогена, либо из-за неспособности ткани-мишени (ткани молочной железы) реагировать на циркулирующие эстрогены. Возможные причины гипоплазии молочной железы включают дисгенезию гонад на фоне синдрома Тернера, различные опухоли, продуцирующие андрогены, предподростковый гипотиреоз и гипофизарный гипогонадизм. Односторонняя гипоплазия описана в сочетании с синдромом Поланда и передней грудной гипоплазией [13].

Атрофия груди обычно является приобретенной и возникает из-за значительной потери массы тела, приводящей к значительной потере жировой ткани молочной железы. Причинами атрофии груди могут быть нервная анорексия, потеря массы тела из-за хронических заболеваний и послеродовая депрессия. Кроме того, причинами приобретенной атрофии молочной железы могут быть склеродермия и ранняя недостаточность яичников, приводящая к преждевременному снижению уровня циркулирующих эстрогенов.

Для выяснения причины этих состояний необходимо собрать подробный анамнез и провести детальное клиническое обследование пациентки на предмет развития обеих молочных желез и других вторичных половых признаков, а также провести гормональное обследование. Если тяжесть состояния влияет на социализацию и качество жизни пациентки, необходима хирургическая коррекция с увеличением груди [14].

Ювенильная гипертрофия молочной железы

Ювенильная, девственная или идиопатическая гипертрофия молочной железы характеризуется массивным быстрым развитием одной или обеих молочных желез, несмотря на нормальный уровень циркулирующих эстрогенов. Это редкое заболевание, чаще спорадическое, чем привычное, которое часто возникает за 1—2 года до менархе и считается результатом высокой чувствительности рецепторов эстрогена в молочной железе или результатом аномального соотношения между эстрогенами и прогестероном. Вес груди может достигать даже 10—22 кг. Это может привести к существенному ограничению распорядка дня женщины, что приведет к психологическим проблемам. Заболеваниями, которые необходимо дифференцировать от юношеской гипертрофии молочной железы, являются новообразования молочной железы и идиопатическое ожирение [15]. Лечение ювенильной гипертрофии груди включает хирургическое уменьшение груди, однако оно часто связано с высокой частотой рецидивов [9].

Заболевания молочной железы у девочек и подростков

Заболевания молочной железы у девочек и подростков могут варьировать от доброкачественных до злокачественных и включают в себя фиброаденомы, кисты молочной железы, дисгормональные изменения молочных желез, доброкачественную дисплазию молочных желез (фиброзно-кистозная мастопатия), мастодинию, инфекции молочных желез (нелактационный мастит) и очень редко — рак молочной железы.

Обнаружение образования в груди подростка вызывает стресс как у девочки, так и у ее семьи. Однако в подростковом возрасте большинство образований являются доброкачественными. В литературе сообщается, что злокачественными являются только 2,5% образований у женщин до 30 лет, а у женщин до 20 лет — только 0,5% [16]. Исследование пациенток с образованием молочной железы включает сбор подробного анамнеза, клиническое обследование путем пальпации молочной железы и часто проведение ультразвукового исследования (УЗИ), которое является наиболее подходящим скрининговым тестом для оценки образования в подростковом возрасте. Женщинам с повышенным риском рака молочной железы может потребоваться магнитно-резонансная томография. Большинство образований у молодых женщин саморазрешаются и редко требуют биопсии и хирургического иссечения. Однако диагноз рака молочной железы должен быть исключен.

Ювенильная фиброаденома

Фиброаденома молочной железы представляет собой доброкачественную опухоль, образованную фиброзной и железистой тканью. Встречается не только у взрослых женщин, но и у подростков. В таком возрасте фиброаденома называется ювенильной и является наиболее распространенным заболеванием молочной железы. Сообщается, что ювенильные фиброаденомы составляют 30—50% образований молочной железы. Клиническая картина фиброаденом неясна, поскольку они обычно протекают бессимптомно. Следовательно, дифференциальному диагнозу могут помочь конкретные результаты клинического обследования. Фиброаденома представляет собой хорошо очерченное одностороннее образование молочной железы (2—3 см), реже — двустороннее, характеризующееся эластичностью и подвижностью. Более того, нет никаких признаков инфекции, и большинство фиброаденом возникают в верхнем внешнем квадранте. Вероятность злокачественного новообразования молочной железы значительно снижается при наличии этих клинических особенностей. Если клинически невозможно установить диагноз ювенильной фиброаденомы, необходимо дальнейшее исследование с помощью УЗИ и тонкоигольной аспирации. Однако следует отметить, что иногда возникают трудности при дифференцировке листовидной опухоли и фиброаденомы при тонкоигольной аспирации. Точность маммографии снижается из-за высокой плотности железистой ткани молочной железы подростка. Следовательно, ее не следует проводить каждому подростку [4, 5, 16]. Наконец, хирургическое вмешательство рекомендуется подросткам, если фиброаденома превышает 5 см, имеет тенденцию к увеличению или сохраняется до раннего взросления [17] (рис. 8—10).

Рис. 8. Удаление фиброаденомы молочной железы слева.

Рис. 9. Фиброаденома молочной железы у подростка 10 см (а), макропрепарат фиброаденомы молочной железы у подростка 10 см (б).

Рис. 10. Фиброаденома молочной железы у подростка.

Доброкачественная дисплазия молочной железы

Фиброзно-кистозные изменения молочной железы являются вторым по распространенности доброкачественным заболеванием молочной железы у девочек-подростков после фиброаденомы. Доброкачественная дисплазия молочной железы характеризуется диффузным узловым рисунком в ткани молочной железы. Этиология точно не определена; однако фиброзно-кистозные изменения обычно цикличны и связаны с менструальным циклом. Клинические данные включают циклическое изменение размера груди, циклическую мастодинию (боль в груди) и наличие образований в виде узлов. Связь с менструальными циклами предполагает роль изменений уровней эстрогена и прогестерона в патофизиологии фиброзно-кистозных изменений молочной железы. Диагноз обычно клинический, однако для диагностики может потребоваться УЗИ и иногда биопсия. Лечение обычно консервативное, включая тепловые/холодные компрессы, нестероидные противовоспалительные препараты для обезболивающего эффекта и иногда пероральные контрацептивы [18].

Нелактационный мастит

Воспалительные заболевания молочных желез могут встречаться в любом возрасте независимо от пола. В то время как вопросы взрослой маммологии хорошо освещены в научной литературе, проблемы воспалительных процессов молочной железы у девочек-подростков нуждаются в большем внимании [19]. В структуре воспалительных заболеваний молочных желез на долю нелактационного мастита приходится около 30% случаев [20]. Тенденция роста числа маститов у девушек в пубертатном возрасте обусловлена анатомо-физиологическими особенностями активно растущей и формирующейся железистой ткани и долько-протоковой системы в период полового созревания [21]. Нелактационный мастит — это воспаление молочных желез вне периода беременности и лактации. По данным литературы, более половины воспалительных процессов возникает на фоне имеющихся кистозных изменений стромальной структуры молочных желез [22]. Это может быть связано с началом формирования протоковой системы под действием эстрогенов в подростковом возрасте.

Общепринятой тактикой лечения гнойно-воспалительных заболеваний молочной железы является хирургическое вмешательство с последующим дренированием гнойных очагов. Однако данный метод имеет большое количество недостатков с позиции гинекологии детского и юношеского возраста. Данная тактика не обоснована, так как травматизация кожи и структур органа могут привести к нарушению анатомо-физиологических особенностей железы, образованию рубцов и фиброзов, деформации и косметическим дефектам. Нарушение архитектоники тканей может стать причиной изменения функциональной активности железы во время периода лактации [19]. До настоящего времени решение вопроса об эффективности консервативного лечения маститов у подростков остается открытым. В отделении ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» предложен собственный более щадящий метод ведения, диагностики и лечения девочек-подростков с нелактационным маститом (рис. 11).

Рис. 11. Ультразвуковая картина абсцесса левой молочной железы (а), нелактационный гнойный мастит (б).

Молочная железа является неотъемлемой частью репродуктивной системы девочки, и любое нарушение в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси может проявиться нарушением развития гормон-зависимых органов и, естественно, молочной железы [7]. В пубертатном периоде происходит активный рост железы с увеличением массы жирового компонента — телархе. Согласно данным как отечественной, так и зарубежной литературы, после менархе молочная железа под действием эстрогенов проходит первый этап формирования протоковой системы гормонзависимого органа. Достаточный уровень эстрадиола в плазме крови подростка необходим для здорового роста и развития железы в пубертатном периоде [9, 23].

Сниженный уровень эстрадиола и прогестерона, а также повышенный уровень пролактина у обследуемых девочек, дают право полагать, что пролактин способствует формированию секрета даже в пубертатном периоде, а снижение уровня эстрадиола и прогестерона говорит о медленном развитии протокой системы, что приводит к дилатации молочной железы [19]. В свою очередь, избыточный уровень эстрадиола в подростковом возрасте может быть причиной кистозных изменений молочной железы и повышенной внутридольковой секреции. Принимая во внимание изменения гормонального статуса, а впоследствии и нарушение анатомо-физиологических особенностей долько-протоковой системы формирующейся железы, можно предположить, что любой инфекционный агент может стать причиной воспалительного процесса в молочной железе. Далее внутрипротоковый экссудат при воспалении может нагнаиваться.

На основе анализа данных литературы и собственного опыта врачами гинекологического отделения ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» предложен алгоритм лечения девушек с данной патологией.

Лечение девушек с серозным маститом

При лечении серозной или диффузной формы нелактационного мастита у девочек-подростков применялась консервативная терапия. В первую очередь, это назначение антибактериальных средств в течение 5—7 дней, нестероидная противовоспалительная терапия, а также местная терапия — наложение лечебной поддерживающей повязки. Такая тактика ведения способствовала предотвращению перехода диффузной формы мастита в абсцедирующую.

Лечение девушек с гнойным маститом

В гинекологическом отделении ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» основным методом лечения пациенток с острым гнойным нелактационным маститом является пункция и эвакуация содержимого абсцесса толстой иглой диаметром 18—22 мм с канюлей с последующим бактериологическим исследованием и промыванием полости антисептическими растворами. Пункция производится в асептических условиях под местной анестезией и контролем УЗ-навигации. Катетер остается в полости абсцесса для последующего промывания. Далее накладывается асептическая повязка, поддерживающая молочную железу. Во время пребывания в стационаре проводится ежедневный осмотр молочных желез пациентки и, при необходимости, УЗ-контроль и повторное промывание полости абсцесса. На 3—4-й день перед выпиской пациентки из отделения проводятся контрольное УЗИ и пальпация для подтверждения исчезновения патологического гнойного очага. Рекомендуется дальнейшее диспансерное наблюдение, а также консультация детского гинеколога на 6-й и 12-й месяц с дополнительным УЗИ молочных желез (рис. 12) [24].

Рис. 12. Проведение лечебной пункции гнойного мастита под ультразвуковой навигацией.

Следует отметить, что пункционная аспирация гнойного воспаления молочной железы с помощью толстой иглы помогла свести количество рецидивов к минимуму. В нашем предыдущем исследовании (2010—2014 гг.) при использовании тонкоигольной аспирации частота рецидивов гнойных маститов не превышала 2% [19]. Толстоигольная пункционно-аспирационная тактика лечения острого гнойного нелактационного мастита и консервативное лечение серозного мастита позволяют сохранить анатомию, функцию и минимализировать травматизацию еще растущей молочной железы.

Злокачественное образование молочной железы

По данным Всемирной организации здравоохранения за 2021 г., ежегодно у 400 тыс. детей и подростков в возрасте до 19 лет диагностируют онкологические заболевания. В настоящее время существуют эффективные протоколы лечения, позволяющие сохранить жизнь более чем 80% пациентов, столкнувшихся с онкологическим диагнозом в детстве [25].

Рак молочной железы исключительно редок среди детской возрастной группы. Преобладающим типом рака молочной железы у детей и подростков является секреторный рак молочной железы, поражающий преимущественно женщин, однако при выявлении на ранних стадиях он имеет благоприятный прогноз [26].

При обнаружении нового образования или поражения молочной железы для окончательного диагноза часто требуется забор ткани. Тонкоигольная (FNA) или толстоигольная биопсия представляют собой минимально инвазивные методы сбора образцов тканей и альтернативу более инвазивным методам взятия образцов тканей, таким как эксцизионная биопсия. При выполнении FNA или толстоигольной биопсии крайне важно избегать любых критических структур или сосудов. FNA можно использовать для аспирации абсцессов и образований молочной железы, особенно если приоритетом является сохранение косметического эффекта. Оба метода могут помочь обнаружить наличие злокачественных новообразований в подозрительных лимфатических узлах, получить информацию о генетических или молекулярных маркерах и использовать ее в разработке индивидуальных, персонализированных химиотерапевтических или биологических методов лечения. Биопсия под визуальным контролем является «золотым стандартом» первичной диагностики пальпируемых образований молочной железы, может быть показано иссечение образования. Эксцизионную биопсию молочной железы обычно проводят под местной анестезией с седацией. Место разреза должно подходить для повторной операции в случае необходимости, если опухоль окажется злокачественной. Показаниями к эксцизионной биопсии молочной железы являются несоответствие между характеристиками визуализации и гистологическим результатом основной биопсии, неадкватный образец ткани, подозрительные интервальные изменения в очаге поражения, ранее диагностированном с помощью основной биопсии, атипичная гиперплазия или лобулярная карцинома in situ при основной биопсии, папиллярное и/или склерозирующее поражение при биопсии, фиброэпителиальное поражение при биопсии и подозрительные выделения из соска при нормальной визуализации молочной железы [27].

Заключение

В статье представлены оригинальные данные, полученные при ведении пациентов в гинекологическом отделении ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», единственном экстренного отделении детской гинекологии г. Москвы, клинической базы кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России. Продемонстрирован 10-летний опыт ведения 764 девочек и девушек с патологией молочной железы. При тщательном сборе анамнеза выявлено, что пациентки с заболеваниями молочной железы имели сопутствующую патологию щитовидной железы, ожирение, а также нарушение менструального цикла и диспареунию, которые могут быть предикторами развития гинекологических заболеваний в старшем возрасте, приводящих к снижению качества жизни и бесплодию. Согласно опыту отделения, во всех случаях использовались современные методы диагностики и лечения патологии молочной железы с применением малоинвазивных хирургических методик. Пациентам, которым потребовалось хирургическое лечение, операции проведены с сохранением здоровой ткани, что позволяет сберечь анатомию, функцию и минимализировать травматизацию еще растущей молочной железы у девочек и подростков. От адекватной тактики, выбранной уже при первом контакте с пациентом, будет зависеть успех его реабилитации в последующем. Своевременность принятых мер позволит избежать осложнений и существенно повысит эффективность лечения этой сложной категории больных.

Таким образом, необходимо обратить особое внимание на раннюю диагностику и выявление различных заболеваний, а также на современные подходы к лечению и реабилитации с целью сохранения репродуктивного потенциала данной группы населения. Необходима своевременная диспансеризация в возрасте 3, 6, 13, 15, 16 и 17 лет (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.20 №1130н «Порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним с гинекологическими заболеваниями»), повышение охвата диспансеризации и современная, высокотехнологическая помощь девочкам и подросткам. В этом возрасте необходимо уделить особое внимание факторам риска нарушения репродуктивной функции. Для раннего выявления нарушений репродуктивной системы, влияющих на развитие гинекологических, онкологических и других заболеваний, приводящих, в том числе, к бесплодию и невынашиванию беременности, необходимо усиление внимания и ответственности за состояние здоровья девочек подросткового возраста с обязательной передачей промежуточных электронных эпикризов во взрослые электронные медицинские карты, с обеспечением преемственности и анализа полученных результатов и статистических данных. Согласно Указу Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. №1315 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» [28], репродуктивное здоровье является именно тем фактором, который определит воспроизводство населения. Важно помнить, что женское репродуктивное здоровье закладывается в детском и юношеском возрасте. Своевременное выявление факторов риска, диспансеризация, ранняя диагностика и высокотехнологичное лечение, масштабирование электронной медицинской карты, преемственность между детскими и взрослыми специалистами, а также анализ полученных результатов — залог здорового будущего материнства подрастающего поколения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Адамян Л.В., Степанян А.А.

Сбор и обработка материала — Короткова С.А., Пивазян Л.Г., Тургунова Г.М., Осипова Г.Т.

Написание текста — Короткова С.А., Пивазян Л.Г., Тургунова Г.М., Осипова Г.Т.

Редактирование — Адамян Л.В., Степанян А.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.