В рамках юбилейной X конференции Ассоциации флебологов России, проходившей в Нижнем Новгороде 29—30 мая 2014 г., было проведено ставшее уже традиционным анкетирование врачей-участников по вопросам компрессионного лечения в повседневной флебологической практике [1, 2]. Результаты анкетирования проанализированы и представлены ниже.
В анкетировании приняли участие 165 врачей в возрасте от 20 лет до 71 года (средний возраст 41,3 года). Стаж работы по специальности составил в среднем 17,4 года (от 1 года до 49 лет). Эти цифры близки к данным предыдущих опросов, проводившихся в 2008 и 2012 гг. Участие в анкетировании широкого круга врачей подчеркивает важность и интерес к данному виду лечения при хронических заболеваниях вен (ХЗВ), а анализ полученных ответов показывает, что, несмотря на приверженность общим принципам, врачи по-разному подходят к их практической реализации.
Компрессионному лечению российские специалисты придают большое значение не только при ярко выраженных проявлениях ХЗВ, но и при функциональной венозной недостаточности (ФВН). Лишь 5,5% врачей считают, что данный метод лечения не имеет принципиального значения в этой ситуации. При этом провести грань между такими вариантами компрессии, как гольфы или чулки, достаточно сложно. Данные изделия при ФВН рекомендуются врачами примерно с равной частотой — 55,3 и 57,1%.
Склеротерапия остается весьма популярным методом лечения пациентов с ХЗВ. Традиционно существуют наибольшие разночтения в отношении как техники склеротерапии, так и обеспечения последующей компрессии. Результаты опроса это подтверждают. Если брать во внимание степень компрессии, то изделия 2-го класса являются наиболее востребованными и «универсальными» в нашей практике — 2 (69,2%) из 3 респондентов отдали им предпочтение при склеротерапии телеангиэктазий. Доля врачей, использующих компрессионные бинты средней растяжимости при склеротерапии, уменьшилась с 33,3 до 25,0%. Роль адгезивных эластичных бинтов в осуществлении локальной компрессии остается по-прежнему невысокой (5,1%) (рис. 1).
Интересно распределение ответов на вопрос о продолжительности непрерывной компрессии после склеротерапии: 52,3% респондентов рекомендуют кратковременную (до 3 дней) компрессию (данный показатель по сравнению с предыдущим опросом увеличился на 5,6%), 26,5% — указывают на предпочтительный срок 5—7 дней. При ретикулярном варикозе врачи более осторожны — вышеуказанные сроки непрерывной компрессии рекомендуют 33,1 и 30,5% респондентов, а каждый пятый считает необходимым пролонгировать компрессию на срок более 10 дней (табл. 1).
Важность послеоперационной компрессии остается вне всяких сомнений. Эластичные бинты в операционной хирурги используют по-прежнему значительно чаще (73,0%), чем компрессионный трикотаж. Но доля врачей, которые стараются применять после операции различные варианты медицинского трикотажа, постепенно увеличивается. За госпитальный трикотаж в этом сегменте назначений высказались 21,7% респондентов, за лечебный — 25,0% (прирост по сравнению с предыдущим опросом на 5%).
К средствам асимметричной компрессии (валики, пелоты и т. д.) интерес хирургов постепенно возрастает, но пока в нашей практике они не стали рутинными. Необходимым и обязательным их назначение сразу же после операции считает лишь каждый четвертый флеболог, хотя более половины респондентов (56,9%) пользуются ими в зависимости от определенных показаний (большой диаметр магистральной вены, большая масса тела пациента). Наверное, повысить интерес к этой проблеме могли бы хорошо спланированные и проведенные клинические исследования.
При назначении компрессии после стандартной флебэктомии с проведением стриппинга во врачебных рекомендациях по-прежнему преобладают средние сроки — 1—2 мес (55,6%), однако довольно большая доля (21,2%) врачей считают достаточными и сроки компрессии 2—4 нед (табл. 2).
Это согласуется с опубликованными в последнее время данными исследований и метаанализа по компрессии, не выявившими значимых различий (боль, отек, послеоперационные осложнения, время возврата к активной деятельности) в течение послеоперационного периода при длительном или коротком периоде послеоперационной компрессии [3]. В этой ситуации мы должны следовать принципу разумной достаточности. В случае выполнения короткого стриппинга и минифлебэктомии 90,7% врачей предпочли назначать чулки как вариант универсальной компреcсии.
В нынешнем опросе относительно продолжительности компрессии после операции преобладала (40,2%) доля врачей, указавших период 2—4 нед. Но при этом количество врачей, рекомендующих компрессию на срок более 2 мес, остается еще достаточно высоким (16,7%).
Популярность и активное распространение в российской флебологической практике малоинвазивных термооблитерационных методов лечения отразились и на послеоперационных рекомендациях по компрессии. Общая продолжительность послеоперационной компрессии при этом, по мнению российских флебологов, может уменьшаться на 0,5—1 мес. На возможность сокращения сроков компрессии в этих клинических ситуациях указывали 53,0% респондентов, хотя около 1/3 врачей посчитали, что термооблитерация не должна служить причиной уменьшения продолжительности компрессии. В предыдущем опросе (2012) более половины (51,8%) респондентов считали, что тип операции не должен влиять на продолжительность компрессии.
При сравнении методик радиочастотной и лазерной облитерации 51,8% респондентов, ответивших на этот вопрос, посчитали, что при радиочастотной облитерации (в отличие от лазерной) они бы использовали менее строгие рекомендации по компрессии, а 5,9% вообще высказались за проведение радиочастотной облитерации без последующего применения компрессионных изделий. Эти данные весьма любопытны, каких-либо серьезных доказательств такого подхода в литературе пока не было представлено.
Некоторые вопросы в анкете были посвящены не только компрессии, но и другим средствам предотвращения осложнений и побочных явлений после операции. При анализе назначений после флебэктомии с проведением стриппинга, как и в случае эндовазальных вмешательств, врачебная аудитория включает в стандарт послеоперационных назначений флеботоники. После исследований DEFANCЕ и DECISION (периоперационное применение микронизированной очищенной флавоноидной фракции) правомочность этих рекомендаций не подвергается сомнению. Определенную роль в изменении нашей тактики здесь сыграло появление хороших отечественных проспективных публикаций по этой проблеме (рис. 2, 3).
По сравнению с предыдущими опросами увеличился процент (27,5%) врачей, рекомендующих после стандартной флебэктомии применение в послеоперационном периоде антикоагулянтов. С другой стороны, за рутинное профилактическое назначение антикоагулянтов после термооблитерации высказались лишь 1/3 участников опроса. Хотя этот вопрос остается дискуссионным, общая тенденция свидетельствует, что частота подобных рекомендаций с разработкой и освоением практических алгоритмов термооблитерации уменьшается. В реальной флебологической практике нельзя забывать об индивидуальном подходе к профилактике венозных тромбоэмболических осложнений и недоучет определенных факторов риска может иметь серьезные последствия [4].
Анализируя различные клинические ситуации, где используется компрессионная терапия, небезынтересно отметить, что приверженность универсальным изделиям (чулки 2-го класса) выражается даже в таких рекомендациях, как лечение отечного синдрома при посттромботической болезни. Даже в самом начале лечения этому варианту компрессии отдают предпочтение 50% респондентов, что более чем в 2 раза превышает долю ответов в пользу бинтов низкой степени растяжимости (22,3%). Эти данные сходны с результатами предыдущих опросов. При открытых венозных трофических язвах голени преимущество в назначениях отдается специальным компрессионным противоязвенным системам с достижением уровня компрессии 2-го класса (64,6%), а в случае их отсутствия предпочтение будет отдано гольфам (2—3-й класс).
При лечении острого варикотромбофлебита с локализацией на голени частота назначений компрессионных чулок во врачебных рекомендациях достигает 75,5%. Только ¼ специалистов были готовы согласиться с возможностью назначения гольфов. Единодушие (97,8%) было достигнуто в выборе степени компрессии — 2-й класс.
Позиции компрессии при венозных тромбозах сохраняются прежними [5]. Компрессионные чулки остаются предпочтительным выбором при локализации тромботического процесса в венах голени (70,5%) и подвздошно-бедренного сегмента (54,9%). При выборе класса компрессии преимущество отдается 2-му классу (84,7 и 77,6% соответственно в зависимости от локализации).
Основные торговые марки по-прежнему относятся к производителям мирового уровня, поддерживающим стандарт RAL-GZ 387 и выпускающим самую широкую гамму изделий по всем параметрам (потребительские и лечебные характеристики). К ним относятся торговые марки medi (Меди), Sigvaris (Сигварис), Venosan (Веносан); количество ответов на вопрос об их доступности в регионах 91,6, 46,1 и 11,0% соответственно. RAL-GZ-387 признан абсолютным стандартом качества практически половиной (48,8%) специалистов, а 43,3% посчитали его наличие желательным. Определенных успехов в продвижении своих изделий по сравнению с данными предыдущих опросов достигли торговые марки Venotex (Венотекс) и Orto (Орто), должную нишу занял и российский производитель Интекс (рис. 4).
В представленном анкетировании в перечень вопросов был впервые включен вопрос о возможных претензиях практических врачей к компрессионным изделиям (без уточнения конкретного характера). Представители со стандартом RAL-GZ 387 и здесь показали лучшие результаты (наименьшее число претензий к продукции марки medi и Sigvaris).
Подводя итоги данного опроса, можно констатировать, что значимость компрессии как основополагающего метода консервативного лечения ХЗВ не подвергается сомнению. Однако по мере развития медицинской науки и реальной флебологической практики мы видим, что изменение тактических подходов, в первую очередь появление новых малоинвазивных лечебных методик вносит свои акценты в практическую реализацию основ компрессионного лечения.
Конфликт интересов: компания medi RUS помогла подготовить, распространить и собрать анкеты, но не имела никакого влияния на анализ полученных данных, их интерпретацию, а также на подготовку текста статьи. Авторы не получали никакой финансовой помощи для проведения и анализа результатов опроса.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.С., И.З.
Сбор и обработка материала — С.С.
Статистическая обработка данных — С.С.
Написание текста — С.С., И.З.
Редактирование — С.С., И.З.
Приложение 1. Ответы врачей на вопросы анкеты (процент ответов рассчитан к количеству ответивших респондентов, в ряде случаев положительные ответы давались на несколько вариантов)
1. Назначаете ли Вы компрессионный трикотаж при функциональной венозной недостаточности (флебопатии)?
а) компрессия в этих ситуациях не имеет принципиального значения — 5,5%
б) рекомендую профилактический трикотаж — 46,1%
в) рекомендую трикотаж 1-го класса — 55,2%
2. Если Вы назначаете компрессию при флебопатии, какой вариант изделий Вы выберете?
а) гольфы —55,3%
б) чулки — 57,1%
в) колготки — 24,8%
г) бинты — 1,9%
3. Склеротерапию при телеангиэктазиях Вы проводите с использованием:
а) компрессионного бинта средней степени растяжимости — 25,0%
б) адгезивного эластического бинта — 5,1%
в) компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии — 69,2%
г) госпитального трикотажа — 14,7%
д) компрессию не использую — 2,6%
е) компрессионного трикотажа 1-го класса компрессии — 0,6%
Ваше отношение к госпитальному трикотажу:
а) госпитальный трикотаж и стандартные компрессионные изделия аналогичны в своем клиническом эффекте — 52,0%
б) госпитальный трикотаж уступает в клиническом эффекте стандартным компрессионным изделиям — 48,0%
5. Рекомендуемая Вами продолжительность непрерывной компрессии после склеротерапии по поводу телеангиэктазий:
а) 1—3 дня — 52,3%
б) 5—7 дней — 26,5%
в) 7—10 дней — 12,3%
г) более 10 дней — 13,5%
6. Рекомендуемая Вами продолжительность непрерывной компрессии после склеротерапии по поводу ретикулярного варикоза:
а) 1—3 дня — 33,1%
б) 5—7 дней — 30,5%
в) 7—10 дней — 19,9%
г) более 10 дней — 18,5%
7. Ваши обычные назначения после стандартной флебэктомии с проведением стриппинга (у больных с классом С2):
а) анальгетики — 55,6%
б) антибиотики — 6,5%
в) антикоагулянты — 27,5%
г) компрессия — 94,1%
д) НПВС — 34,6%
е) флеботоники — 83,7%
8. Ваши обычные назначения после эндовазального вмешательства по поводу варикозной болезни (у больных с классом С2):
а) анальгетики — 38,1%
б) антибиотики — 2,9%
в) антикоагулянты — 33,8%
г) компрессия — 88,5%
д) НПВС — 38,1%
е) флеботоники — 80,6%
9. Сразу после операции (в операционной) Вы используете:
а) эластичные бинты — 73,0%
б) госпитальный трикотаж — 21,7%
в) компрессионный трикотаж — 25,0%
г) вид компрессии не оказывает большого влияния на результаты выполненного вмешательства — 3,3%
10. Как Вы считаете, нужно ли использовать асимметричную компрессию (валики, пелоты и т. д.) сразу после операции?
а) они обязательны в каждом случае — 26,1%
б) они не являются обязательными — 17,0%
в) пользуюсь в зависимости от определенных показаний (большой диаметр магистральной вены, большая масса тела и т. д.) — 56,9%
11. После выполнения стандартной операции по поводу варикозной болезни класса С2 (короткий стриппинг + минифлебэктомия) и выписки пациента что Вы предпочтете назначить из компрессионного трикотажа:
а) гольфы — 4,0%
б) чулок — 90,7%
в) колготки — 18,5%
12. Продолжительность рекомендуемой Вами компрессионной терапии после операции по поводу варикозной болезни (класса С2) с проведением стриппинга составляет:
а) 1—2 нед — 3,3%
б) 2—4 нед — 21,2%
в) 1—2 мес — 55,6%
г) 3—4 мес — 19,9%
13. Продолжительность рекомендуемой Вами компрессионной терапии после термооблитерации по поводу варикозной болезни (класса С2) составляет:
а) 1—2 нед — 9,8%
б) 2—4 нед — 40,2%
в) 1—2 мес — 34,8%
г) более 2 мес — 16,7%
14. Какие коррективы вносит в продолжительность компрессии проведение операции с использованием эндовазальной термооблитерации по поводу варикозной болезни (класса С2)?
а) можно компрессию не использовать — 0%
б) можно уменьшить продолжительность компрессии — 53,0%
в) длительность компрессии следует увеличить — 9,7%
г) это не влияет на длительность компрессии — 38,1%
15. Могут ли различаться Ваши рекомендации по компрессионной терапии в зависимости от типа термооблитерации (РЧО или ЭВЛО) при классе С2:
а) при РЧО компрессию можно не использовать — 5,9%
б) при РЧО в отличие от ЭВЛО продолжительность компрессии можно уменьшить — 51,8%
в) при ЭВЛО компрессию можно не использовать — 0%
г) при ЭВЛО в отличие от РЧО продолжительность компрессии можно уменьшить — 27,1
д) нет разницы — 15,3%
16. Какой способ компрессии Вы предпочитаете при посттромботической болезни в начале лечения при наличии отечного синдрома?
а) бинты низкой степени растяжимости — 22,3%
б) гольфы 2-го класса — 16,9%
в) гольфы 3-го класса — 7,4%
г) чулки 2-го класса — 50,0%
д) чулки 3-го класса — 21,6%
17. Применяете ли Вы компрессионный трикотаж при открытых венозных трофических язвах голени? Если да, то какой?
а) гольфы 2-го класса — 12,5%
б) гольфы 3-го класса — 16,7%
в) чулки 2-го класса — 17,7%
г) чулки 3-го класса — 11,8%
д) специальные противоязвенные компрессионные системы — 64,6%
18. Какой компрессионный трикотаж Вы применяете при остром тромбозе глубоких вен голени?
а) гольфы —16,4%
б) чулки —70,5%
в) колготки —10,3%
а) 2-й класс — 84,7%
б) 3-й класс — 22,6%
19. Какой компрессионный трикотаж Вы применяете при остром подвздошно-бедренном венозном тромбозе?
а) гольфы — 0,7%
б) чулки — 54,9%
в) колготки — 50,0%
г) бинты — 3,5%
а) 2-й класс
б) 3-й класс
20. Какой компрессионный трикотаж Вы применяете при остром варикотромбофлебите на голени?
а) гольфы — 24,5%
б) чулки — 75,5%
в) колготки — 11,2%
а) 2-й класс — 97,8%
б) 3-й класс — 2,2%
21. Ваше отношение к сертификату RAL - GZ -387:
а) для меня это абсолютный стандарт качества — 48,8%
б) его наличие желательно, но не является обязательным — 43,3%
в) в нашей российской практике в этом стандарте нет необходимости — 7,9%
22. Какие марки медицинского компрессионного трикотажа свободно доступны в вашем городе?
а) Бауерфайнд — 15,6%
б) Веносан — 11,0%
в) Венотекс — 29,2%
г) Интекс — 4,5%
д) Меди — 91,6%
е) Релаксан — 7,1%
ж) Сигварис — 46,1%
з) Орто — 12,3%
и) другой — 1,9%
22. К каким маркам медицинского компрессионного трикотажа Вы имеете претензии?
а) Бауерфайнд — 3,2%
б) Веносан — 18,3%
в) Венотекс — 64,5%
г) Интекс — 18,3%
д) Меди — 3,2%
е) Релаксан — 38,7%
ж) Сигварис — 7,5%
з) Орто — 49,5%
и) другой — 1,1%