Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), остаются важнейшей проблемой клинической медицины и затрагивают профессиональную сферу врачей всех без исключения специальностей [1]. ТЭЛА в сочетании с ТГВ занимает 3-е место по распространенности среди сердечно-сосудистых заболеваний [2]. При этом менее 50% всех случаев ВТЭО могут быть объяснены наличием у больного приобретенных факторов риска. На сегодняшний день в этиологии так называемых идиопатических ВТЭО, особенно у молодых пациентов, большое значение придается врожденным тромбофилическим состояниям [1—4].

Связанными с наиболее высоким риском ВТЭО считают мутации гена F2:20210 протромбина и гена F5:1691 фактора V (Лейдена), дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S [1—3]. Однако далеко не всегда у пациентов с идиопатическими ВТЭО выявляют подобные тромбофилии. Так, Е.В. Мяленка и соавт. [5] из 149 обследованных пациентов с ТЭЛА лишь в 4% случаев выявили наличие мутации в гене F2:20210 протромбина и в 12% — мутации гена F5:1691 фактора V (Лейдена). Имеющиеся в литературе данные о частоте выявления и значении других значимых тромбофилий у пациентов с идиопатическими ТГВ нижних конечностей недостаточны.

Цель исследования — изучение значения наследственных тромбофилий в возникновении и осложненном течении идиопатического ТГВ нижних конечностей.

Материал и методы

В группу исследования (основная) были включены 79 пациентов с ТГВ нижних конечностей, находившиеся под наблюдением и лечением специалистов 1-й кафедры и клиники хирургии усовершенствования врачей им. П.А. Куприянова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в период с декабря 2010 г. по декабрь 2017 г.

Критерием включения служил неспровоцированный (идиопатический) характер ТГВ.

Среди пациентов основной группы были 53 (67%) мужчины и 26 (33%) женщин в возрасте от 18 до 78 лет (средний возраст 48±16 лет). При первичной диагностике легочную эмболию выявили у 25 (31,6%), в том числе у 10 (12,6%) — массивную или субмассивную ТЭЛА. По поводу эмболоопасного тромбоза 41 пациенту была выполнена хирургическая профилактика ТЭЛА: 13 (16,4%) больным имплантировали кава-фильтр, 19 (24%) — применяли тромбэктомию из глубоких вен, 9 (11,4%) — имплантацию фильтра и тромбэктомию. Во всех случаях использовали удаляемые кава-фильтры, их съем был произведен у 2 пациентов. Только консервативное лечение проведено у 38 (48,2%) пациентов. Использовали нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины в лечебных дозировках в течение 5—7 сут с переходом на непрямые антикоагулянты или на прямые оральные антикоагулянты.

В отдаленном периоде после первичного эпизода ТГВ пациентам основной группы было выполнено молекулярно-генетическое исследование крови на маркеры тромбофилий методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени в препаратах ДНК человека, полученных из периферической крови (амплификатор детектирующий ДТпрайм Х, ООО «НПО "ДНК-Технология"», Россия). Определяли полиморфизмы генов факторов гемостаза и фолатного цикла: G>A в гене F2:20210 протромбина, G>A в гене F5:1691 фактора V (мутация Лейдена), G>A в гене FGB:-455 фибриногена, 5G>4G в гене PAI-1:-675 антагониста тканевого активатора плазминогена, I>D в гене PLAT ингибитора активатора плазминогена, C>T в гене ITGA2:807 интегрина тромбоцитарного рецептора к коллагену, T>C в гене ITGB3:1565 интегрина тромбоцитарного рецептора к фибриногену, C>T в гене MTHFR:677 метилентетрагидрофолат-редуктазы, A>G в гене MTRR:66 метионин-синтазы-редуктазы. У 62 пациентов в отдаленном периоде определяли уровень гомоцистеина в периферической крови фотометрическим методом (автоматический биохимический анализатор Cobasc 311, Roche Diagnostics GmbH, Германия). На фоне длительно проводимой антикоагулянтной терапии непрямыми (НОАК) или прямыми оральными антикоагулянтами определять уровни антитромбина III, протеина C и S считали нецелесообразным.

Пациентов основной группы наблюдали в сроки от 6 мес до 2 лет. Через 6 мес число обследованных составило 68 (86%), через 1 год — 58 (73%), через 2 года и более — 55 (70%).

Фиксировали случаи рецидивов ВТЭО, кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии. Оценивали клинический класс заболевания по СЕАР, степень реканализации тромбированных вен по данным ультразвукового сканирования или компьютерной томографии. «Хорошей» признавали полную или частичную реканализацию со степенью восстановления просвета более 80% в каждом тромбированном ранее сегменте, «средней» — при восстановлении 20—80% просвета, «плохой» — в случаях тромботической окклюзии или восстановления не более 20% просвета.

Контрольную группу составили 27 пациентов (16 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 19 до 72 лет (средний возраст 47±15 лет), у которых в анамнезе отсутствовали указания на перенесенные ВТЭО. В контрольной группе определяли следующие полиморфизмы: G>A в гене F2:20210 протромбина, G>A в гене F5:1691 фактора V (мутация Лейдена), G>A в гене FGB:-455 фибриногена, 5G>4G в гене PAI-1:-675 антагониста тканевого активатора плазминогена, C>T в гене ITGA2:807 интегрина тромбоцитарного рецептора к коллагену, T>C в гене ITGB3:1565 интегрина тромбоцитарного рецептора к фибриногену.

Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу (р=0,489) и возрасту (р=0,691).

При проведении статистического анализа использовали методы оценки значимости различия качественных показателей в группах больных с помощью t-критерия Стьюдента. Силу, статистическую значимость связи оценивали с помощью построения таблиц сопряженности и расчета на их основе критерия χ² Пирсона. Уровень значимости коэффициентов корреляции оценивали по значению p, рассчитываемому по дополнительному указанию в статистических пакетах прикладных программ. Связь признавали статистически значимой при p<0,05. Расчет t-критерия Стьюдента, коэффициентов корреляции и уровней их значимости, таблиц сопряженности и критерия χ² Пирсона осуществляли с помощью модуля пакета прикладных программ Statistica for Windows.

Результаты

Частота различных мутаций и полиморфизмов, выявленных у больных основной группы, представлена в табл. 1, у пациентов контрольной группы — в табл. 2.

Доля носителей одной тромбофилии и более (полиморфизма/мутации генов) в контрольной группе составила 92,6% (25 из 27 пациентов), в основной группе — 96,15% (75 из 78). По этому показателю различия между группами имели статистическую значимость (р=0,38). Однако были выявлены различия между группами по числу тромбофилий: в контрольной группе преобладали пациенты с одним (n=12; 44%) или двумя полиморфизмами (n=10; 37%), тогда как в основной группе преобладали пациенты с двумя (n=24; 30%) и тремя (n=24; 30%) мутациями и/или полиморфизмами, а также присутствовали больные с четырьмя (n=13; 16%) мутациями и/или полиморфизмами (р<0,01). Статистически значимые различия в группах также были получены по частоте полиморфизма F1 — в контрольной группе он встретился лишь у 3 (11%) пациентов, в основной — у 45 (58%) (χ²=17,5, р<0,001). По частоте полиморфизмов генов ITGA2, ITGB3 и PAI-1 основная и контрольная группа значимо не отличались.

Наиболее часто (более 50%) у пациентов основной группы с идиопатическим ТГВ нижних конечностей обнаруживали полиморфизмы в генах PAI-1, ITGA2, MTRR, FGB. Мутации в генах F2:20210 и F5:1691 присутствовали у 6 (7,6%) и 12 (15,2%) пациентов с ТГВ соответственно, тогда как в контрольной группе таких полиморфизмов не было выявлено.

Уровень гомоцистеина в периферической крови в пределах до 10 мкмоль/л был зарегистрирован у 12 (19,4%) пациентов основной группы, в пределах 10—15 мкмоль/л — у 22 (35,5%). Согласно классификации G. Welch (1998), умеренная гипергомоцистеинемия (15—30 мкмоль/л) была отмечена у 25 (40,3%) пациентов, средняя (30—100 мкмоль/л) — у 3 (4,8%).

По выявленному количеству мутаций и/или полиморфизмов генов все пациенты основной группы были распределены на две подгруппы: 1-ю составили 34 пациента с наличием 1—3 мутаций и/или полиморфизмов в 9 генах, 2-ю — 45 пациентов с 4—7 мутациями и/или полиморфизмами в 9 генах (вне зависимости от гетеро- или гомозиготности).

При контрольных осмотрах пациентов через 2 года и более после острого идиопатического ОВТ нижних конечностей рецидив ВТЭО был отмечен у 17 (30,9%) из 55 обследованных, в том числе у 6 пациентов — рецидивные ВТЭО (первые эпизоды были зафиксированы при предыдущих осмотрах). У 5 пациентов наблюдался рецидив флеботромбоза на стороне поражения, у 4 больных с имплантированным кава-фильтром произошел окклюзирующий или неокклюзирующий тромбоз кава-фильтра, у 1 пациентки — рецидив немассивной ТЭЛА. Антикоагулянтную терапию не использовали 7 пациентов, рецидив ВТЭО возник на фоне варфаринотерапии у 9 больных, на фоне терапии НОАК — у 1 больного. «Хорошая» или полная реканализация тромбированных ранее сегментов магистральных вен нижних конечностей в отдаленном периоде была отмечена у 32 (58,2%) пациентов, удовлетворительная («средняя» степень) — у 12 (21,8%), низкая реканализация или исходный уровень флеботромбоза — у 11 (20%). При этом у 8 из них наблюдались рецидивы ВТЭО в отдаленном периоде (у 5 больных — 2 раза и более); 3 пациентов с неудовлетворительной реканализацией не использовали антикоагулянт.

В целом за время наблюдения с учетом данных осмотров через 6, 12, 24 мес и более в основной группе рецидив ВТЭО произошел у 33 пациентов (41,8%), 2 и более эпизода ВТЭО были зафиксированы у 12 (15,2%) больных; малые кровотечения — у 5 (6,3%) пациентов, в том числе на фоне варфаринотерапии — у 3, на фоне НОАК — у 2 пациентов. Больших кровотечений отмечено не было.

При проведении статистического анализа значимой связи между отдельными видами выявленных мутаций и/или полиморфизмов и показателями частоты ВТЭО, степени реканализации тромбированных ранее вен, степени хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде у пациентов обнаружено не было. Также не было выявлено связи между уровнем гомоцистеина и наличием осложнений ТГВ. Отдельно взятые мутации и полиморфизмы генов не влияли, по данным настоящего исследования, на изучаемые показатели течения идиопатического ВТЭО.

Осложненное течение идиопатического ВТЭО у обследованных лабораторно пациентов было статистически значимо связано с многокомпонетной (4 и более мутации и/или полиморфизма вне зависимости от их гетеро-, гомозиготности) тромбофилией, а также схожие связи были обнаружены и для показателей эмболоопасности при первичной диагностике ВТЭО.

Распределение пациентов по наличию исходной эмболоопасности острых венозных тромбозов (ОВТ) при первичной диагностике в подгруппах основной группы больных в зависимости от числа мутаций и/или полиморфизмов (1-я группа — 1—3; 2-я — 4 и более) различалось существенно: у 21 (61,8%) пациента 1-й группы преобладали случаи неэмболоопасного ОВТ, тогда как у 28 (62,2%) пациентов 2-й группы изначально имелся один из вариантов эмболоопасного ОВТ (р<0,05) (рис. 1). По наличию ТЭЛА при поступлении в клинику подгруппы пациентов также значимо различались: в 1-й группе у большинства — у 29 (85,3%) пациентов ТЭЛА не было, тогда как во 2-й группе признаки ТЭЛА имелись у более чем половины пациентов — 25 (55,6%) (р<0,01).

Анализ данных, полученных при обследовании пациентов в отдаленном периоде, показал, что случаи рецидивов ВТЭО (суммарно на протяжении всех сроков обследования) значимо чаще возникали у пациентов 2-й группы при наличии многокомпонентной (4 и более мутации и/или полиморфизма генов) тромбофилии: у 27 (60%) больных зафиксирован рецидив ВТЭО, при этом у 10 (22,2%) из них отмечено 2 и более эпизода ВТЭО, тогда как в 1-й группе у большинства — у 28 (82,4%) больных случаев рецидивов ВТЭО не было (р<0,001) (рис. 2).

Статистически значимых различий в подгруппах сравнения основной группы при осмотрах в отдаленном периоде по показателям хронической венозной недостаточности нижних конечностей, степени реканализации тромбированных вен, наличию геморрагических осложнений найдено не было.

Обсуждение

В последнее время многими авторами большое значение в этиологии идиопатических венозных тромбозов придается наличию наследственных тромбофилий [2, 5—8]. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи «неожиданного» венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска) [1].

На сегодняшний день является доказанным значение таких врожденных тромбофилий, как дефицит антитромбина III, протеинов C и S, мутаций гена F2:20210 протромбина и гена F5:1691 фактора V (Лейдена), гипергомоцистеинемии [1—3]. Так, гетерозиготное носительство мутации Лейдена повышает вероятность тромбоза в 5—10 раз, а гомозиготное — в 50—80 раз [4, 5]. Однако частота выявления этих аномалий в разных популяциях может сильно варьировать: для той же мутации Лейдена характерен широкий диапазон вариации — от 0,2% в Японии и Китае до 37% в Дании. В Российской Федерации частота мутации Лейдена среди пациентов с ТГВ составляет 14,7—19,6%, мутации гена протромбина — 3—6,1% [5, 6]. Относительно низкая частота выявления мутаций Лейдена и протромбина среди пациентов с идиопатическими ВТЭО отмечается многими отечественным авторами [5—7]. Врожденные тромбофилии с дефицитом естественных антикоагулянтов (антитромбина III, протеина C и S) регистрируются еще реже — менее чем у 0,5% в популяции и у 3—5% пациентов с ВТЭО.

Вклад других врожденных тромбофилий в этиологию ОВТ до настоящего момента неясен, данные противоречивы. На основании обследования 68 пациентов в Приморском крае, перенесших ТЭЛА, М.Ф. Киняйкин и соавт. [6] заключили, что полиморфизм генов, ассоциированных с риском ВТЭО, в первую очередь представлен полиморфизмами генов фолатного цикла (97,1% наблюдений) и нарушениями в гене ингибитора активатора плазминогена типа 1 (88,2% наблюдений), в половине (55,9%) случаев регистрируется генетически обусловленная склонность к гиперагрегации тромбоцитов. В исследовании А.В. Варданян и соавт. [7], включающем 60 пациентов с идиопатическим ТГВ, наблюдали комбинированные полиморфизмы, среди которых в 42 (70%) случаях встречалась комбинация с полиморфизмами в гене PAI-1:-675, в 37 (61,7%) — с полиморфизмами в гене MTHFR:677. Однако и в контрольной группе, в которую входили 15 пациентов без признаков ТГВ, также преобладали случаи с полиморфизмами в генах PAI-1:-675 (40%) и MTHFR:677 (33,3%). В исследовании Е.В. Мяленка и соавт. [5] у 149 пациентов, перенесших острую ТЭЛА, преобладали протромботические генотипы, связанные с полиморфизмами: 4G/5G в гене PAI-1:-675 (79,2%), C>T в гене MTHFR:677 (55%), G>A в гене FGB:-455 (45%).

В настоящем исследовании у пациентов с идиопатическими ОВТ нижних конечностей наиболее часто выявляли полиморфизмы генов PAI-1:-675 (77,2%), ITGA2:807 (67,3%), MTRR:66 (62,2%), FGB:-455 (57%), MTHFR:677 (45,5%). Мутации в генах F2:20210 и F5:1691 были обнаружены у 7,6% и 15,2% пациентов соответственно. Осложненное течение идиопатического ОВТ было статистически значимо связано с многокомпонентной (4 и более мутации и/или полиморфизма генов вне зависимости от их вида: гетеро- или гомозигота) тромбофилией. Наличие подобных взаимосвязей представляется вполне объяснимым — возникновение и течение идиопатических ОВТ нижних конечностей у пациентов с тромбофилиями имеет четкую генетическую предрасположенность. Как и при других заболеваниях с генетической предрасположенностью, в рассматриваемых случаях взаимосвязи тромбофилий и ВТЭО, по всей видимости, также имеет значение определенный набор генов с учетом их индивидуальной и суммарной тромбогенности. Пациенты с идиопатическими ОВТ при наличии многокомпонентной тромбофилии оказываются более склонны к осложненному течению, изначальной эмболоопасности тромбоза, рецидивированию ВТЭО. Соответственно, такие больные требуют более тщательного динамического наблюдения у специалистов с назначением антикоагулянтной терапии на длительное время, в том числе пожизненно при рецидивировании ВТЭО, а также с необходимостью в большинстве случаев индивидуального подбора лекарственных средств.

Заключение

Предварительные результаты проведенных исследований свидетельствуют, что в этиологии идиопатических ОВТ нижних конечностей большое значение имеют наследственные тромбофилии, при этом мутациями в генах F2:20210 и F5:1691 могут быть объяснены случаи возникновения заболевания не более чем у четверти таких пациентов, а в остальных случаях, возможно, имеют значение различные сочетания указанных мутаций и полиморфизмов в генах FGB:-455, ITGA2:807, ITGB3:1565, PLAT, PAI-1:-675, MTHFR:677, MTRR:66. В отдаленном периоде после перенесенного идиопатического эпизода ОВТ для пациентов характерна склонность к рецидивированию ВТЭО (до 42%), что обусловливает необходимость длительного, неопределенно долгого использования антикоагулянтов в этих случаях, а также индивидуального подбора медикаментозной профилактики на основании результатов генетического тестирования крови. Осложненное течение ОВТ (исходная эмболоопасность, склонность к рецидивированию ВТЭО в отдаленном периоде) может быть связано с наличием у пациентов многокомпонентной тромбофилии (4 и более мутации и/или полиморфизма).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.Г., Г.Х.

Сбор и обработка материала — Е.Г., А.П., Х.Б.

Статистическая обработка данных — Е.Г., А.П.

Написание текста — Е.Г.

Редактирование — Г.Х.