Введение
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) — распространенное заболевание с частотой развития 0,5—1,2 случая на 1000 населения в год [1—4]. Опасные для жизни и социально значимые осложнения ТГВ включают тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и посттромботическую болезнь нижних конечностей. Актуальные рекомендации на протяжении ряда лет постулируют раннее начало антикоагулянтной терапии у пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) [5—7]. Они основаны на данных о снижении общей смертности и частоты рецидива ВТЭО на фоне адекватной по характеру и длительности антикоагулянтной терапии [8—10].
Проблема ранней диагностики упирается в низкую специфичность симптомов ТГВ. Согласно современным рекомендациям, основным методом верификации венозного тромбоза является ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) [7, 11]. Однако существуют многочисленные объективные организационные, технические и экономические сложности, не позволяющие в кратчайшие сроки выполнить исследование всем пациентам с подозрением на тромбоз [12—17].
Одним из инструментов объективизации клинической диагностики ВТЭО являются шкалы клинической (предтестовой) вероятности, способные оценить шанс наличия патологического процесса до момента его инструментальной верификации. Они представляют собой набор наиболее распространенных и относительно специфичных факторов риска и симптомов заболевания, наличие которых позволяет разделить пациентов на 2 или 3 группы (2- или 3-уровневая стратификация) в соответствии с вероятностью подтверждения диагноза, что лежит в основе выбора оптимального диагностического алгоритма. Для ТГВ наиболее известной и валидированной является шкала Wells, разработанная с целью исключения заболевания без проведения дополнительной инструментальной визуализации венозного русла. В сочетании с тестом на D-димер шкала Wells демонстрирует высокую отрицательную прогностическую ценность [18, 19]. В то же время такой подход не позволяет подтвердить наличие тромбоза ввиду низкой специфичности теста на D-димер [19, 20].
Таким образом, вопрос обоснованного начала антикоагулянтной терапии при подозрении на ТГВ до момента его инструментального подтверждения остается открытым. Диагностическая точность шкалы Wells была изучена преимущественно в популяциях с низкой частотой ТГВ, тогда как положительная прогностическая ценность при высокой распространенности заболевания не оценена. Современные методы статистического моделирования, в частности с использованием байесовского анализа, позволяют прогнозировать точность методов диагностики на основании априорной распространенности заболевания. Такой подход позволяет предсказывать положительную прогностическую способность шкалы Wells в популяциях с высокой распространенностью ТГВ.
Цель исследования — оценить предсказательную способность шкалы Wells для диагностики ТГВ нижних конечностей в зависимости от его распространенности в популяции.
Материал и методы
Для достижения указанной цели был проведен ретроспективный анализ проспективно собранных данных всех пациентов, направленных на госпитализацию с подозрением на ТГВ в Клиническую больницу №1 Управления делами Президента РФ в период с 2012 по 2018 г. При поступлении в стационар всем больным проводили оценку предтестовой вероятности наличия ТГВ с помощью шкалы Wells с последующей верификацией диагноза (посттестовая вероятность или распространенность ТГВ) с помощью УЗАС.
В исследовании использовали шкалу Wells в модификации 2003 г. [19]. Она включает в себя 9 клинических факторов риска и симптомов, каждый из которых оценивается в 1 положительный балл: активный рак (6 мес с момента диагностики и/или начала лечения); параличи, парезы или гипсовая иммобилизация нижних конечностей; постельный режим более 3 дней или большая операция в течение предшествующих 12 нед; локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен; отек всей нижней конечности; отек голени >3 см по сравнению со здоровой ногой (измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости); отек с ямкой на больной ноге; расширенные, но не варикозно, поверхностные вены, ранее перенесенный ТГВ. При наличии альтернативного диагноза из общей суммы вычитаются 2 балла. На основании итоговой суммы баллов пациентов разделили на 2 группы (2-уровневая оценка): ТГВ маловероятен (низкая вероятность) при наличии 1 балла и менее и ТГВ вероятен (высокая вероятность) при наличии 2 баллов и более.
В соответствии с классическим алгоритмом применения шкалы Wells у всех больных с низкой вероятностью ТГВ дополнительно определяли уровень D-димера при поступлении в стационар. При высокой клинической вероятности или низкой клинической вероятности, но повышении D-димера начинали введение лечебных доз парентеральных антикоагулянтов (нефракционированного или низкомолекулярного гепарина) до верификации ТГВ. Выполняли ультразвуковое исследование (УЗИ) в течение 6 ч после поступления пациента для окончательного подтверждения тромбоза. При этом в обязательном порядке осматривали все поверхностные и глубокие вены обеих нижних конечностей, включая мышечные вены голени и подвздошные вены.
На рубеже 2013—2014 гг. авторами было начато внедрение образовательной программы по повышению осведомленности врачей, направляющих пациентов в стационар, о методах диагностики и лечения ВТЭО. Одной из целей программы было снижение числа пациентов, необоснованно направляемых на госпитализацию с подозрением на ТГВ нижних конечностей. Таким образом, весь период анализа включал два временных интервала, которые соответствовали низкой (2012—2013 гг.) и более высокой (2014—2018 гг.) распространенности ТГВ в исследуемой популяции.
Статистический анализ. Данные представлены в виде средних величин со стандартными отклонениями или процентов. Сравнение абсолютных величин выполнено с помощью t-теста, относительных — с помощью точного теста Фишера. Диагностическая ценность была рассчитана для 2 баллов и более по шкале Wells (с оценкой предтестовой вероятности — распространенности по имеющимся данным) в отношении подтвержденного с помощью УЗАС ТГВ и включала: чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую ценность, положительное (LR+) и отрицательное (LR−) отношение правдоподобия. На основании данных литературы [21], априорные значения чувствительности и специфичности шкалы Wells (67 и 90% соответственно) были использованы для моделирования β-распределений (α1=12, β1=6; α2=47, β2=5). Затем после 10 000 итераций LR+ и LR− были рассчитаны апостериорные распределения значений положительной (PPV) и отрицательной (NPV) посттестовой вероятности для каждого уровня распространенности ТГВ в популяции (от 1 до 99%), а также определен 89% байесовский доверительный интервал (БДИ) для каждого из значений. Статистическая обработка данных выполнена в программном обеспечении R с открытым исходным кодом версии 4.2.2 (The R Foundation, https://www.R-project.org) с пакетами «tidyverse», «epiR», «gt», «ggplot2», «tidybayes», «ggdist».
Результаты
С 2012 по 2018 г. в клинику поступили 867 пациентов с подозрением на ТГВ: 425 (49%) мужчин и 442 (51%) женщины в возрасте от 19 лет до 101 года (в среднем 62,4±16,3 года). Среди них 467 (53,9%)больных имели 2 балла и более по шкале Wells (высокая предтестовая вероятность), а ТГВ был подтвержден в 462 (53,3%) случаях (табл. 1). Распространенность оцененных клинических факторов риска и симптомов представлена в табл. 2. Пациенты с подтвержденным ТГВ имели значимо более высокий средний балл по шкале Wells (2,6±1,0 балла против 0,8±0,7 балла; p<0,001), у них чаще отмечали наличие высокой предтестовой вероятности (92,9% против 7,1%; p<0,001). Таким образом, диагностическая точность шкалы Wells в общей популяции пациентов с распространенностью ТГВ на уровне 53,3% оказалась высокой. При этом чувствительность достигала 92,86%, а специфичность — 90,62% (табл. 3).
Таблица 1. Распространенность тромбоза глубоких вен у пациентов в соответствии с баллами по шкале Wells
| Год | Пациенты без ТГВ (n) | Пациенты с ТГВ (n) | Распространенность ТГВ (%) | ||||
| всего | W≤1 | W≥2 | всего | W≤1 | W≥2 | ||
| 2012—2013 | 211 | 193 | 18 | 115 | 9 | 106 | 35,3 |
| 2014—2018 | 194 | 174 | 20 | 347 | 24 | 323 | 64,1 |
| Всего, 2012—2018 | 405 | 367 | 38 | 462 | 33 | 429 | 53,3 |
Таблица 2. Распространенность основных факторов риска и симптомов тромбоза глубоких вен в соответствии со шкалой Wells
| Фактор риска или симптом, абс. (%) | ТГВ есть n=462 | ТГВ нет n=405 | p |
| Активный рак (6 мес с момента диагностики и/или начала лечения) | 39 (8,4) | 6 (1,5) | <0,001 |
| Параличи, парезы, или гипсовая иммобилизация нижних конечностей | 34 (7,4) | 15 (3,7) | 0,026 |
| Постельный режим более 3 дней или большая операция в течение предшествующих 12 нед | 62 (13,4) | 23 (5,7) | <0,001 |
| Локальная болезненность при пальпации по ходу глубоких вен | 371 (80,3) | 238 (58,8) | <0,001 |
| Отек всей нижней конечности | 138 (29,9) | 13 (3,2) | <0,001 |
| Отек голени >3 см по сравнению со здоровой ногой (измеряется на 10 см ниже бугристости большеберцовой кости) | 219 (47,4) | 35 (8,6) | <0,001 |
| Отек с ямкой на больной ноге | 315 (68,2) | 140 (34,6) | <0,001 |
| Расширенные неварикозные поверхностные вены | 94 (20,3) | 8 (2,0) | <0,001 |
| Ранее перенесенный ТГВ | 36 (7,8) | 18 (4,4) | 0,05 |
| Наличие альтернативного диагноза | 52 (11,3) | 85 (21,0) | <0,001 |
Таблица 3. Диагностическая точность 2 балла и более по шкале Wells в отношении верификации тромбоза глубоких вен
| Параметр | Значение | 95% ДИ |
| Распространенность, % | 53,29 | 49,90—56,65 |
| Чувствительность, % | 92,86 | 90,11—95,03 |
| Специфичность, % | 90,62 | 87,35—93,27 |
| Положительная предсказательная способность, % | 91,86 | 89,00—94,18 |
| Отрицательная предсказательная способность, % | 91,75 | 88,61—94,25 |
| Положительное отношение правдоподобия | 9,897 | 7,304—13,41 |
| Отрицательное отношение правдоподобия | 0,079 | 0,057—0,11 |
Начальная лечебная доза парентеральных антикоагулянтов до момента выполнения УЗАС была введена 467 пациентам с высокой клинической вероятностью (≥2 баллов) и 32 — с низкой вероятностью (≤1 балл), но повышенным уровнем D-димера. Таким образом, всего 499 (57,55%) пациентов получили хотя бы одну инъекцию антикоагулянта, среди них ТГВ не был подтвержден у 14,03%. После исключения ТГВ при УЗАС введение антикоагулянтов было прекращено, а пациенты были оценены на предмет развития геморрагических осложнений в период стационарного лечения. Ни одного эпизода большого или небольшого, но клинически значимого кровотечения у больных, получивших начальную лечебную дозу гепарина, выявлено не было.
При анализе данных в предусмотренных временны́х интервалах выяснилось, что в 2012—2013 гг. распространенность ТГВ среди поступивших больных составила 35,3%, в то время как после активного внедрения образовательной программы в 2014—2018 гг. она увеличилась до 64,1%. Полученные данные были использованы для расчета положительной и отрицательной посттестовой вероятности обнаружения ТГВ в зависимости от его распространенности методами байесовской статистики (табл. 4, рисунок). Было показано, что PPV увеличивается от 9,05% (89% БДИ 7,37—11,24%) до 99,47% (89% БДИ 99,34—99,59%), а NVP — от 0,09% (89% БДИ 0,07—0,11%) до 63,03% (89% БДИ 56,84—68,25%) при повышении распространенности ТГВ от 1 до 95%. Таким образом, при распространенности венозного тромбоза в популяции >30% вероятность его обнаружения при УЗАС у пациентов с наличием 2 баллов и более по шкале Wells превышает 80%, что позволяет принимать обоснованное решение о начале антикоагулянтной терапии до момента инструментальной верификации патологии.
Таблица 4. Посттестовая вероятность выявления тромбоза глубоких вен в зависимости от его распространенности в исследуемой популяции
| Распространенность ТГВ (%) | PPV (89% БДИ) (%) | NPV (89% БДИ) (%) |
| 1 | 9,05 (7,37—11,24) | 0,09 (0,07—0,11) |
| 5 | 33,94 (29,14—39,55) | 0,46 (0,36—0,58) |
| 10 | 52,00 (46,43—57,97) | 0,97 (0,75—1,22) |
| 15 | 63,22 (57,9—68,64) | 1,53 (1,19—1,92) |
| 20 | 70,87 (66,06—75,59) | 2,15 (1,67—2,7) |
| 25 | 76,42 (72,17—80,49) | 2,84 (2,21—3,56) |
| 30 | 80,63 (76,91—84,13) | 3,62 (2,82—4,53) |
| 35 | 83,93 (80,69—86,93) | 4,51 (3,52—5,62) |
| 40 | 86,59 (83,79—89,16) | 5,51 (4,31—6,85) |
| 45 | 88,78 (86,36—90,97) | 6,67 (5,23—8,27) |
| 50 | 90,78 (88,7—92,62) | 8,17 (6,42—10,1) |
| 55 | 92,46 (90,75—93,98) | 9,97 (7,88—12,25) |
| 60 | 93,76 (92,32—95,03) | 11,95 (9,48—14,61) |
| 65 | 94,89 (93,69—95,94) | 14,36 (11,47—17,46) |
| 70 | 95,88 (94,91—96,74) | 17,39 (13,99—20,97) |
| 75 | 96,77 (95,99—97,44) | 21,28 (17,28—25,42) |
| 80 | 97,55 (96,96—98,07) | 26,48 (21,77—31,23) |
| 85 | 98,26 (97,83—98,63) | 33,76 (28,25—39,13) |
| 90 | 98,90 (98,62—99,13) | 44,72 (38,45—50,49) |
| 95 | 99,47 (99,34—99,59) | 63,03 (56,84—68,25) |
Посттестовая вероятность выявления тромбоза глубоких вен в зависимости от его распространенности в исследуемой популяции.
ППВ — положительная предсказательная вероятность; ОПВ — отрицательная предсказательная вероятность.
Обсуждение
В настоящее время ранняя диагностика ТГВ нижних конечностей остается не до конца решенной проблемой при оказании медицинской помощи пациентам с этой патологией. Сложности прежде всего обусловлены низкой специфичностью симптомов ТГВ. Отек, боли в конечности или икроножных мышцах, болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка являются симптомами как ТГВ, так и других заболеваний. Основным методом диагностики венозного тромбоза является УЗАС [7, 11]. Метод высокоинформативен при проксимальной локализации тромба и характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью на уровне 94—96 и 94—98% соответственно [22]. Однако своевременное выполнение УЗАС не всегда возможно, что связано с организационными вопросами, высокой себестоимостью метода, отсутствием квалифицированного специалиста, особенно в ночное время и в выходные дни [12—17].
Современные клинические рекомендации постулируют обязательное назначение антикоагулянтной терапии при ВТЭО [7, 11]. По данным S. Smith и соавт., раннее начало введения антикоагулянтов ассоциируется со снижением смертности от легочной эмболии. Авторы сравнили внутрибольничную и 30-дневную летальность у пациентов 2 групп: одним антикоагулянтную терапию начинали в отделении неотложной помощи, другим — после подтверждения диагноза и госпитализации в специализированное отделение [8]. Оказалось, что у больных, получивших гепарин еще до подтверждения диагноза, были более низкими показатели внутрибольничной (1,4% против 6,7%; p=0,009) и 30-дневной (4,4% против 15,3%; p<0,001) летальности. Более того, пациенты, у которых терапевтический диапазон активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) был достигнут в течение 24 ч, имели более низкие показатели внутрибольничной (1,5% против 5,6%; p=0,093) и 30-дневной (5,6% против 14,8%; p=0,037) летальности [8]. Исследование R. Hull и соавт. наглядно показало важность быстрого обеспечения терапевтической антикоагуляции при лечении ВТЭО. Отсутствие целевых значений АЧТВ в течение первых 24 ч ассоциировалось с частотой рецидива ВТЭО на уровне 23,3% по сравнению с 4—6% при их достижении (p=0,02) [10].
На рубеже конца XX и первого десятилетия XXI века остро встал вопрос о необходимости начала антикоагулянтной терапии у пациентов с подозрением на ТГВ до момента инструментального подтверждения диагноза. Проводились исследования по разработке способов клинической оценки вероятности наличия тромбоза с акцентом на удобство использования при оказании первичной медико-санитарной помощи, что могло бы помочь в принятии решения о начале антикоагулянтной терапии до получения результатов УЗАС. Для этого было необходимо решить два основных вопроса: насколько безопасно начинать введение антикоагулянтов у больных без тромбоза и как определить группу пациентов с высокой вероятностью наличия ТГВ.
Многочисленные исследования доказали безопасность введения лечебных доз антикоагулянтов у пациентов с вероятным ТГВ до момента инструментальной верификации [12—17]. Частота обнаружения тромбоза в этих исследованиях колебалась в интервале от 13,1 до 37,3%, в который укладывается цифра 35,3%, полученная в текущей работе при анализе данных за 2012—2013 гг. (табл. 5) [12—19].
Таблица 5. Распространенность тромбоза глубоких вен среди поступивших пациентов по данным литературы и собственным данным
| Исследование | Число пациентов с подозрением на ТГВ (абс.) | Число пациентов с подтвержденным ТГВ (абс.) | Доля верных диагнозов ТГВ (%) | Метод инструментального обследования |
| D. Anderson и соавт. (1999) [12] | 344 | 45 | 13,1 | УЗИ, флебография |
| D. Bauld, M. Kovacs (1999) [13] | 128 | 44 | 34,37 | УЗИ |
| D. O’Shaughnessy и соавт. (2000) [14] | 5191 | 1347 | 25,95 | УЗИ, флебография |
| D. Imberti и соавт. (2006) [16] | 534 | 102 | 19,1 | УЗИ |
| P. Gagne и соавт. (2009) [17] | 276 | 103 | 37,31 | УЗИ |
| P. Wells и соавт. (1997) [18] | 593 | 95 | 16,0 | УЗИ, флебография |
| P. Wells и соавт. (2003) [19] | 1082 | 172 | 15,7 | УЗИ, флебография |
| И.В. Счастливцев (данные 2012—2013 гг.) | 326 | 115 | 35,3 | УЗИ |
| И.В. Счастливцев (данные 2014—2018 гг.) | 541 | 347 | 64,1 | УЗИ |
Довольно низкая частота подтверждения диагноза ТГВ среди больных с подозрением на тромбоз высвечивает вторую проблему: необходимость выявления группы пациентов с высоким шансом наличия ТГВ по клинической картине. Для ее реализации потребовалась разработка шкал балльной оценки предтестовой вероятности ТГВ. Среди множества описанных в литературе шкал (Wells, Oudega, Hamilton, Kahn, Constans, St Andre) наиболее известной и валидированной является шкала Wells [23].
Первая версия шкалы Wells, предложенная в 1995 г., оказалась сложной и неудобной [24]. Она включала в себя 7 основных критериев (активный рак; паралич, парез или недавняя гипсовая иммобилизация нижних конечностей; постельный режим более 3 дней или большая операция в течение 4 нед; локальная болезненность по ходу глубоких вен; отек голени и бедра; отек голени >3 см по сравнению со здоровой ногой; семейный анамнез ВТЭО) и 5 второстепенных (травма конечности, в которой подозревают тромбоз, в последние 60 дней, локальный отек конечности, расширенные неварикозные поверхностные вены, госпитализация в последние 6 мес; эритема). Клиническая вероятность ТГВ оценивалась как высокая, умеренная или низкая на основании комбинации основных и второстепенных показателей. Отсутствие альтернативного диагноза, включающего травмы опорно-двигательного аппарата, целлюлит или выраженную лимфаденопатию паховой области, во всех случаях являлось обязательным условием диагностики ТГВ. Распространенность тромбоза среди пациентов с высокой предтестовой вероятностью составила 85%, с умеренной — 33%, с низкой — всего 5%.
Позже была разработана упрощенная шкала Wells, которая успешно прошла валидацию в проспективном когортном исследовании с участием 593 амбулаторных пациентов [18]. Некоторые критерии были исключены, оставлены 8 описанных выше клинических факторов риска и симптомов, каждый из которых оценивается в 1 положительный балл; 9-й признак — альтернативный диагноз, при наличии которого из общей суммы вычитаются 2 балла. Шкала разделяет пациентов на 3 группы: низкой (<1 балла), средней (1—2 балла) и высокой (>3 баллов) вероятности наличия ТГВ, в которых распространенность заболевания достигает 3, 17 и 75% соответственно.
В 2003 г. шкала Wells была модифицирована [19]. Был добавлен еще один параметр — ТГВ в анамнезе, увеличена продолжительность признака «предшествующая большая операция» с 4 до 12 нед, а также введена упрощенная 2-уровневая оценка. При наличии 1 балла и менее диагноз ТГВ считают маловероятным, а при наличии 2 баллов и более — вероятным.
Последующие исследования показали сопоставимую точность оценки при использовании как исходной (1997 г.), так и модифицированной (2003 г.) шкалы Wells [25, 26].
С целью улучшения диагностики ТГВ и снижения количества УЗИ к использованию шкал балльной оценки клинической вероятности добавили тест на D-димер. Было показано, что сочетание низкой клинической вероятности по шкале Wells с нормальным уровнем D-димера позволяет безопасно исключить ТГВ, не прибегая к выполнению УЗАС. Риск пропустить тромбоз при таком подходе составляет всего 0,4—0,5% [19, 27]. Метаанализ 13 исследований с использованием исходной или модифицированной шкалы Wells и различных тестов на D-димер, объединивший данные о 10 002 пациентах, подтвердил безопасность описанной стратегии при риске ошибки на уровне 1,2% (95% ДИ 0,7—1,8%) [28]. Внедрение данного подхода позволяет сэкономить до 24% от общей стоимости диагностического комплекса для каждого пациента и исключить ТГВ почти у 30—40% пациентов без помощи инструментальных методов [29].
К сожалению, анализ на D-димер, нормальные значения которого представляют большую ценность для исключения венозного тромбоза, не способен помочь в определении диагноза при его повышении ввиду низкой специфичности этого маркера [19, 20].
Таким образом, вопрос о том, кому необходимо назначать антикоагулянтную терапию при подозрении на ТГВ без инструментальной верификации, остается открытым. Настоящее исследование позволяет по-новому взглянуть на шкалу Wells в фокусе выделения пациентов с высокой вероятностью венозного тромбоза и начала лечения до инструментального подтверждения диагноза.
По данным настоящего исследования, при распространенности тромбоза в популяции >30% положительная посттестовая вероятность для оценки 2 балла и более по шкале Wells превышает 80%, что позволяет принимать обоснованное решение о введении антикоагулянта до выполнения УЗАС. Так же, как и в ранее проведенных исследованиях, не было получено ни одного геморрагического осложнения при назначении гепаринов до инструментального подтверждения диагноза ТГВ [12—17].
Внедренная образовательная программа по повышению осведомленности врачей, направляющих пациентов в стационар, о методах диагностики и лечения ВТЭО позволила увеличить долю верных диагнозов с 35,3 до 64,1%. При этом положительная предсказательная способность шкалы Wells зависит от распространенности ТГВ в исследуемой популяции, что объясняет высокий разброс доли больных с подтвержденным диагнозом среди группы высокой вероятности. В работе D. Anderson и соавт. диагноз ТГВ был инструментально подтвержден в 49% случаев у пациентов из группы высокой вероятности, в 14,3% — умеренной, в 3,3% — низкой [12]. В исследовании D. Imberti и соавт. частота ТГВ составила 50,5, 14,8, 4,4% в таких группах соответственно [16]. В публикации P. Wells и соавт. (1997) частота ТГВ в группах риска составила 75, 17, 3% соответственно [18]. Однако уже в 2003 г. на вдвое большей когорте больных, используя 2-уровневую шкалу, P. Wells и соавт. получили данные, кардинально отличающиеся от предыдущих: доля верных диагнозов ТГВ в группе высокой вероятности составила всего 27,9%, а в группе низкой вероятности — 5,5% [19].
Полученное распределение PPV в зависимости от распространенности ТГВ дает возможность каждому учреждению или региону принимать решение о целесообразности начала терапии тромбоза до момента его верификации, исходя из эпидемиологической ситуации и материально-технической оснащенности, что имеет потенциальные перспективы повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с венозным тромбозом.
Ограничения исследования. Основным ограничением исследования является его ретроспективный дизайн. В то же время основные данные были собраны по единой форме проспективным образом, что повышает их достоверность.
Заключение
Предсказательная способность шкалы Wells зависит от популяции пациентов, в которой она применяется. При распространенности ТГВ среди поступивших больных >30% положительная посттестовая вероятность шкалы Wells превышает 80%, что оправдывает начало антикоагулянтной терапии до подтверждения диагноза.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Счастливцев И.В., Лобастов К.В.
Сбор и обработка материала — Счастливцев И.В., Цаплин С.Н.
Статистическая обработка данных — Лобастов К.В., Бурлов Н.Н., Кузнецов М.С.
Написание текста — Счастливцев И.В., Лобастов К.В., Бурлов Н.Н.
Редактирование — Родоман Г.В., Журавлев С.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.