Эндовазальные методики хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК) вошли в повседневную клиническую практику на рубеже XX и ХХI веков [1]. При анализе литературы, касающейся применения методов термооблитерации, обращает на себя внимание большое количество работ, в которых обсуждается плотность энергетического воздействия на венозную стенку лазеров c разной длиной волны, а также использование различных типов световодов (с торцевой или радиальной эмиссией). Также имеется значительное количество публикаций, описывающих технику проведения радиочастотной облитерации (РЧО), количество циклов радиочастотного воздействия для оптимального повреждения венозной стенки. В то же время работ, сравнивающих отдаленные результаты использования двух этих методов лечения, особенно в отечественной литературе, недостаточно.

Необходимо отметить, что в большинстве публикаций не учитываются изменения этих технологий, произошедшие за последние годы. В частности, для РЧО с 2007 г. используют принципиально новый катетер. Появились работы, исследующие глубину термического повреждения венозной стенки и дальнейшей ее трансформации в зависимости от кратности циклов нагрева [2—4].

Существенные изменения произошли и в технологии лазерной облитерации. В последние годы все большее распространение получают лазерные аппараты, генерирующие энергию, близкую к спектру поглощения водой. При этом утверждается, что эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО), проведенная с помощью таких устройств, имеет ряд значительных отличий от облитерации на длинах волн, поглощаемых гемоглобином [2, 5].

В различных клиниках ЭВЛО порой носит эмпирический характер, ее проводят с помощью лазеров разной длины волны в широком диапазоне энергетических режимов, зачастую без учета диаметра вен, что существенно затрудняет объективную оценку эффективности метода. Так, например, одним из основных параметров воздействия лазера на венозную стенку является линейная плотность энергии (ЛПЭ). Использование в практике гемоглобиновых и водных лазеров предопределяет значительный разброс данных при фиксации этого параметра. До данным разных авторов, ЛПЭ составляет от 16 до 190 Дж/см.

Кроме того, важное значение имеет диаметр вены — чем он больше, тем с большей энергией на нее необходимо воздействовать [2, 4]. Ряд авторов связывают развитие некоторых осложнений с попытками провести термическое воздействие на вены большого диаметра, так как увеличение ЛПЭ или количества циклов радиочастотного воздействия может привести к увеличению частоты перфорации сосуда и термическому повреждению паравазальных тканей [4, 6, 7].

По своему функциональному эффекту методы термооблитерации являются полноценной альтернативой классической хирургии — кроссэктомии и стриппингу. Методы сопоставимы по своей эффективности, частоте побочных эффектов и осложнений как в ранние сроки наблюдения, так и в отдаленном периоде [8].

Цель исследования — сравнить результаты ЭВЛО и РЧО ствола большой полой вены (БПВ) в комплексном хирургическом лечении пациентов с ВБНК в рутинной практике.

Материал и методы

В ретроспективном сравнительном многоцентровом исследовании был проведен анализ историй болезни 150 пациентов, прошедших оперативное лечение варикозной болезни в период с 2015 по 2017 г. Из них 76 пациентам была произведена ЭВЛО ствола БПВ на базе ФКУЗ «ГКГ МВД России» (группа ЭВЛО); 74 пациента были оперированы в ФГБУ «ОБП» в условиях дневного стационара и хирургического отделения, где им была проведена РЧО ствола БПВ (группа РЧО). Кроме того, всем пациентам была осуществлена одномоментная минифлебэктомия варикозно трансформированных притоков магистральных подкожных вен на голенях по Мюллеру. ЭВЛО проводили под спинальной анестезией, РЧО — под комбинированной общей анестезией.

Критерием включения в исследование было наличие ВБНК с клиническими классами С2—С4 по СЕАР. Критериями исключения являлись тяжелая сопутствующая патология, избыточная (ИМТ >35 кг/м²) или недостаточная (ИМТ <19 кг/м²) масса тела, наличие тромбоза любой локализации в анамнезе, проведение симультанного вмешательства на двух конечностях, наличие доказанной тромбофилии; прием пероральных контрацептивов курящими пациентками. Дополнительными критериями исключения, по данным ультразвукового ангиосканирования (УЗАС), считали диаметр ствола БПВ более 15 мм, наличие крупных приустьевых эктазий БПВ, извитой ход ствола БПВ, наличие крупных несостоятельных приустьевых притоков на расстоянии менее 5 мм от сафенофеморального соустья (СФС), F-, С-образное и плексиформное строение СФС, несостоятельные перфорантные вены на бедре.

Особенности вмешательств

Пункцию БПВ производили под ультразвуковым контролем в верхней трети голени. Конец световода или радиочастотного катетера позиционировали на расстоянии от 0,3 до 0,7 мм от остиального клапана, зачастую сразу дистальнее впадения v. epigastrica superficialis. У всех пациентов термооблитерацию ствола БПВ на бедре дополняли минифлебэктомией на голени. При необходимости осуществляли обработку несостоятельных, предварительно визуализированных при УЗАС перфорантных вен на голени. При проведении ЭВЛО использовали лазер с длиной волны 1,56 мкм (1560 нм) и световоды радиального типа от 400—600 мкм. Мощность излучения составляла 8—10 Вт с мануальной тракцией световода со скоростью 0,1 см/с (ЛПЭ 80—100 Дж/см). При РЧО применяли 4 цикла воздействия на каждый сегмент вены, так как этот режим представляется оптимальным для повреждения всех слоев венозной стенки и ее последующей фиброзной трансформации [2].

Интраоперационно с профилактической целью больным ВБНК с классом С4 по СЕАР разово вводили антибиотики. Для рутинной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений введение антикоагулянтных препаратов в послеоперационном периоде не применяли.

В раннем послеоперационном периоде при необходимости для обезболивания назначался пероральный прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). В течение 60 сут после операции всем пациентам назначали флеботоники. Сразу после операции использовали эластичные чулки 2 класса компрессии в течение первых 7 сут в круглосуточном режиме, далее — в дневном режиме до 8 нед.

Всем пациентам в ближайшем (через 3-е суток) и отдаленном (через 6 и 12 мес) послеоперационном периоде проводили оценку жалоб, общего состояния, данных физикального осмотра, болевых ощущений по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), тяжести заболевания по шкале оценки тяжести хронических заболеваний вен (Venous Clinical Severity Score — VCSS), качества жизни по опроснику CIVIQ-2 (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire). Кроме того, производили контрольное УЗАС на 3-и сутки и через 12 мес после операции.

Результаты лечения оценивали по следующим критериям:

1. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде по ВАШ. Уровень болевых ощущений оценивали в зоне оперативного вмешательства (проекция БПВ на бедре) с первых суток послеоперационного периода до момента полного исчезновения болевых ощущений.
2. Наличие и размер экхимозов в зоне оперативного вмешательства. Замер производили, используя прозрачную размеченную пищевую пленку. Выраженность экхимозов определяли в баллах, где 1 балл соответствовал 10 см² площади кожных покровов.
3. Гиперпигментация и «ощущение струны» по внутренней поверхности бедра в зоне вмешательства. Использовались фотографирование зоны операции и оценка по ВАШ.
4. Реканализация БПВ через 12 мес после оперативного вмешательства.
5. Качество жизни по CIVIQ-2 и степень тяжести заболевания по VCSS 12 мес.

Дополнительно регистрировали послеоперационные осложнения, сравнительный анализ которых не проводили.

Для регистрации результатов лечения на основании существующих международных рекомендаций [9, 10] была использована анкета, состоящая из трех частей [5]. Первая часть включает паспортные данные, ИМТ, сведения о локализации поражения, диагноз по CEAP, исходные показатели по VCSS и CIVIQ, а также полную информацию об оперативном вмешательстве. Вторая часть содержит описание операции и ведения пациента в послеоперационном периоде. В третьей части фиксируются осложнения с разделением их по характеру и тяжести, а также результаты вмешательства при контрольном осмотре пациента. При регистрации технического (анатомического) результата были выделены следующие параметры: достигнута или нет облитерация вены, протяженность и локализация сегмента с наличием реканализации. При регистрации клинического результата заново определяли класс CEAP, показатели по VCSS и CIVIQ-2.

Статистический анализ. Использовали общедоступные статистические онлайн-калькуляторы и программу Statistica 10.0 (Stat Soft, США). Проводили проверку на нормальность распределения при помощи критерия Колмогорова—Смирнова. При анализе применяли методы непараметрической статистики: критерии χ², Манна—Уитни для несвязанных показателей и Уилкоксона для связанных показателей.

Результаты

Среди 76 пациентов группы ЭВЛО были 30 мужчин и 46 женщин. Средний возраст пациентов составил 38,6±11,8 года, длительность заболевания — 10,3±5,8 года, диаметр СФС — 9,1±2,5 мм, средний балл по CIVIQ-2 — 36,5±10,6 балла, средний балл по VCSS — 4,0±1,1 балла.

В группе РЧО, в которую вошли 74 пациента, были 32 мужчины и 42 женщины. Средний возраст пациентов составил 37,1±10,6 года, длительность заболевания — 11,8±5,4 года, диаметр СФС — 8,9±2,4 мм, средний балл по CIVIQ-2 — 36,3±10,2 балла, средний балл по VCSS — 4,1±0,8 балла (см. таблицу).

Ближайшие результаты

В ближайшем послеоперационном периоде в обеих группах не зарегистрировали осложнений, требующих дополнительных назначений или госпитализации. Удалось достичь облитерации ствола БПВ у 100% пациентов обеих групп в ближайшем послеоперационном периоде на 3-и сутки.

Выраженность экхимозов при ЭВЛО (1560 нм) представлена на диаграмме, значения составляют от 1 до 2,6 балла, среднее значение — 1,63 балла. Выраженность экхимозов при РЧО колеблется от 1 до 2,6 балла, средний балл оказался сопоставим с группой ЭВЛО, он составляет 1,57 балла (рис. 1).

Чувство тяжа («струны») на бедре отмечено в группе ЭВЛО у 1 (1,3%) пациента, в группе РЧО — у 2 (2,7%) пациентов (p=0,547). Ощущение перестало беспокоить пациентов через 3—4 нед. По-видимому, это ощущение было обусловлено малым количеством подкожной клетчатки на бедре в зоне ствола БПВ.

В 1 случае в каждой из групп (1,3 и 1,4%, р=0,984) имел место флебит, который полностью регрессировал в течение 5 сут после вмешательства на фоне приема НПВС и местного применения мази, содержащей гепарин.

Болевые ощущения по ВАШ в среднем после ЭВЛО составили 2,5 балла, после РЧО — 2 балла (р=0,143), а в дальнейшие послеоперационные дни было зафиксировано плавное снижение выраженности боли (в среднем на 0,5 балла в сутки) с полным ее исчезновением к 6—7-м суткам (рис. 2).

Онемения и парестезий в зоне оперативного вмешательства начиная с первых суток послеоперационного периода не наблюдали ни в одном случае. Случаев термоиндуцированного тромбоза при выполнении ЭВЛО и РЧО ствола БПВ зафиксировано не было.

Спустя 14 сут после перенесенной операции у пациентов обеих групп отсутствовала какая-либо субъективная симптоматика в зоне операции. У части пациентов некоторый дискомфорт вызывала необходимость ношения медицинского компрессионного трикотажа. Через 1 мес все пациенты вне зависимости от вида деятельности занимались своим привычным трудом в полном объеме. По данным анкетирования, все пациенты отметили положительные результаты после проведенного вмешательства.

В настоящем исследовании не было выявлено принципиальных различий по срокам реабилитации как после выполнения ЭВЛО (1560 нм), так и после РЧО ствола БПВ.

Единственным отличием является то, что уровень болевых ощущений в первые 3-е суток был несколько ниже в группе РЧО, в последующие сутки уровень болевых ощущений был одинаковым в обеих группах.

Среднесрочные результаты

В обеих группах ни в одном случае не было зафиксировано жалоб. При физикальном осмотре признаков рецидива варикозной болезни также не было выявлено ни в одном случае.

Через 12 мес при УЗАС среди пациентов после ЭВЛО ствол БПВ не был визуализирован у 73 (96%) пациентов, после РЧО — у 69 (93%) больных (p=0,683). В остальных случаях в обеих группах ствол визуализировали, была отмечена его полная облитерация.

Оценка качества жизни по CIVIQ-2 в обеих группах показала положительную динамику (рис. 3). По VCSS была отмечена аналогичная ситуация — снижение суммы баллов (рис. 4).

Обсуждение

На сегодняшний день в комплексном хирургическом лечении пациентов с ВБНК широко используются методы эндовенозной термооблитерации. Частота успешной облитерации, полученная в настоящем исследовании, отличается от данных ряда опубликованных проспективных исследований [5, 12, 13]. Так, в исследовании Е.В. Шайдакова и соавт. [5] частота реканализации оперированных вен через 12 мес составила 5,95% в группе ЭВЛО и 8,33% в группе РЧО. В работе I. Nordon и соавт. [12] приводятся данные о реканализации в 3% случаев после РЧО и в 4% случаев после ЭВЛО при 3-месячном сроке наблюдения. D. Creton и соавт. [13] сообщают о 3,1% реканализации ствола вены через 12 мес после проведения РЧО.

В настоящем наблюдении у оперированных больных через 12 мес после вмешательства не было зарегистрировано реканализации магистральных вен у пациентов и группы ЭВЛО, и группы РЧО. Разница в результатах, по-видимому, связана, во-первых, с совершенствованием техники оперативных вмешательств — применением радиальных световодов при ЭВЛО и 4-кратным радиочастотным воздействием на каждый сегмент обрабатываемой вены. В других исследованиях использовали световоды с торцевой эмиссией, а при проведении РЧО в проксимальном сегменте выполняли 2 цикла воздействия и далее в дистальном направлении по 1 циклу на каждый 7-сантиметровый сегмент. Во-вторых, это связано с более тщательным отбором пациентов для проведения термооблитерации с помощью УЗАС (оценка диаметра ствола БПВ, наличия крупных приустьевых притоков и эктазий БПВ, несостоятельных перфорантных вен на бедре, вида и формы строения СФС). В других исследованиях [5, 13] применялись менее жесткие критерии отбора пациентов для проведения термооблитерации, не учитывались диаметр ствола БПВ, форма строения СФС, что также могло повлиять на результаты вмешательства.

Статистически значимой разницы между группами по степени изменения качества жизни и тяжести заболевания через 12 мес после проведенного оперативного вмешательства в настоящем исследовании не было установлено. В работе Е.В. Шайдакова и соавт. [5] была установлена статистически значимая разница между группами по степени изменения качества жизни и тяжести заболевания, однако, по мнению авторов, это различие не имеет клинического значения, поскольку медианы изменений значений по CIVIQ-2 и VCSS различаются лишь на 1 балл.

В настоящем исследовании не было выявлено преимуществ РЧО перед ЭВЛО в отношении уровня боли в ближайшем послеоперационном периоде. Этот результат не совпадает по оценке послеоперационной боли с аналогичными исследованиями [5, 11], где болевые ощущения в 1-е сутки были более выражены в группе ЭВЛО.

На наш взгляд, это связано со следующими причинами:

— пациенты в настоящем наблюдении были оперированы под спинальной анестезией при ЭВЛО и под комбинированной общей или внутривенной анестезией при РЧО. Учитывая разную продолжительность обезболивающего эффекта, сложно сравнивать болевые ощущения в ближайшем послеоперационном периоде;

— при проведении РЧО производилось 4-кратное воздействие на каждый сегмент вены — в отличие от аналогичных исследований [5, 11, 12]. Именно 4-кратное воздействие на каждый обрабатываемый сегмент вены дает оптимальное повреждение венозной стенки для ее дальнейшего склерозирования. Однако это может повышать уровень болевых ощущений в ближайшем послеоперационном периоде, поэтому разницы в уровне боли в группах ЭВЛО и РЧО не было зафиксировано.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что на сегодняшний день отмечается необоснованное расширение показаний к проведению эндовенозной термооблитерации. Это, с одной стороны, позволяет пролечить большее число пациентов, но с другой — существенно увеличивает количество осложнений и побочных эффектов, что в конечном итоге может привести к дискредитации методики. На это обращают внимание ведущие российские флебологи, анализирующие в своих публикациях работы ряда коллег [7, 14, 15]. Так, Ю.М. Стойко пишет, что классическую флебэктомию критиковали за рецидивы, необходимость повторных вмешательств и осложнения. Теперь же сторонники методов термооблитерации рассуждают о том, что 40% рецидивов и 50% повторных вмешательств через 5 лет — это вполне приемлемо. Нельзя широко тиражировать в каждодневной врачебной практике то, что может помочь далеко не всем и далеко не в каждых руках. [7]. Тем более что Российские клинические рекомендации отмечают эффективность и безопасность кроссэктомии с коротким стриппингом БПВ [8].

Ограничения исследования. К числу ограничений исследования относится прежде всего его ретроспективный характер, а также то, что фактически было проведено сравнение результатов лечения двух различных центров. Вместе с тем последнее может служить и достоинством исследования, поскольку в каждой из клиник пациенты получали то лечение, в котором врачи центра имели максимальный опыт. Еще одним недостатком может быть относительно короткий срок наблюдения за пациентами — всего 12 мес.

Заключение

ЭВЛО и РЧО ствола БПВ обеспечивают схожие результаты лечения на сроке наблюдения до 12 мес. Оба метода позволяют добиваться хороших клинических и косметических результатов в комплексном лечении пациентов с ВБНК при минимальном количестве осложнений и побочных эффектов при соблюдении критериев отбора пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.Д., А.В., А.Ш.

Сбор и обработка материала — А.В., Д.Т., А.М., Р.Г., С.Ц., В.Ш., Э.П.

Написание текста — А.В., А.Ш.

Редактирование — М.Д., А.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.