Введение

Хронические заболевания вен (ХЗВ) представляют собой важную медико-социальную проблему [1]. Наличие рефлюкса по поверхностным венам ухудшает проявления ХЗВ и влияет на качество жизни пациента [2—5], что определяет необходимость его устранения с помощью открытых методик (кроссэктомия и стриппинг) или эндоваскулярных вмешательств [6—8]. Последние могут быть разделены на термические тумесцентные (лазерная, радиочастотная, паровая, микроволновая облитерация) и нетермические нетумесцентные: склеротерапия, механохимическая облитерация (МОСА), цианоакрилатная эмболизация (ЦАЭ). Нетермические технологии, в частности ЦАЭ и MOCA, обеспечивают надежный технический результат, сопряженный с отсутствием потребности в местной анестезии, уменьшением продолжительности вмешательства, большим комфортом для пациента и отсутствием риска термического повреждения нервных структур [9].

Методика эмболизации поверхностных вен цианоакрилатом была разработана более 25 лет назад и обрела популярность в последние годы, что связано с появлением современных клеевых композиций и устройств для их доставки [10]. ЦАЭ не требует тумесцентной анестезии, демонстрирует низкий уровень интра- и послеоперационной боли, минимальную выраженность кожных кровоизлияний, высокую частоту окклюзии, сопоставимую с радиочастотной облитерацией при сроке наблюдения до 5 лет, отсутствие необходимости в послеоперационной эластичной компрессии и высокий уровень спонтанного регресса расширенных притоков [11—14]. Все вышеперечисленное обусловливает быструю реабилитацию, возвращение к труду и высокую удовлетворенность пациентов. Основными ограничениями и недостатками технологии являются относительно высокая частота развития воспалительной реакции в окклюзированной вене и окружающих тканях, а также отсутствие резорбции клея.

Цель исследования — оценка результатов эмболизации цианоакрилатом большой (БПВ) и малой (МПВ) подкожных вен у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК).

Материал и методы

В 2017 г. начато проспективное наблюдательное исследование на базе МСЧ «Нефтяник» (Тюмень, Россия). Критериями включения являлись: возраст старше 18 лет; ВБНК класса С2 и выше по CEAP; рефлюкс по БПВ или МПВ длительностью 0,5 с и более; подписанное информированное согласие. Критериями исключения служили технические ограничения или отказ пациента от ЦАЭ; беременность и грудное вскармливание; анамнестические указания на аллергические реакции на цианоакрилаты или множественная аллергия; венозные тромбоэмболические осложнения в анамнезе; ожидаемая низкая приверженность пациента; отказ от участия в исследовании и сборе данных.

ЦАЭ по методике VenaSeal выполняли в соответствии с утвержденной инструкцией [11, 12, 15]. После выполнения внутрикожной анестезии в дистальной точке рефлюкса вену пунктировали иглой 16G под ультразвуковой навигацией с последующим введением J-проводника и проведением его до соустья. Затем по проводнику устанавливали 7F-интродьюсер и позиционировали его на расстоянии 5 см ниже соустья. Шприц с 3 мл клея подключали к пистолету-дозатору и катетеру. После заполнения катетера клеем до дистальной отметки его вводили в интродьюсер до проксимальной отметки, что означало положение катетера на 5 см ниже соустья. Выполняли вытягивание интродьюсера на 5 см и фиксацию его с катетером и пистолетом-дозатором, чем достигали окончательной готовности системы доставки. Перед началом процедуры положение кончика катетера контролировали с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Он должен был оставаться на 5 см ниже соустья. На расстоянии 2 см ниже соустья вену пережимали поперечно ультразвуковым датчиком. Вводили клей в количестве 0,1 мл, и катетер вытягивали на 1 см, после этого вновь вводили 0,1 мл клея и катетер вытягивали из вены на 3 см. Производили мануальную компрессию обработанного сегмента вены с продолжающейся компрессией датчиком зоны соустья в течение 3 мин. После этого клей по 0,1 мл доставляли на каждые 3 см вены с компрессией ультразвуковым датчиком в течение 30 с. Принцип идентичен для БПВ и МПВ.

Вмешательство на варикозно измененных притоках проводили как совместно с ЦАЭ, так и в отсроченном порядке, спустя несколько месяцев. Решение основывали на симптоматике и предпочтениях пациента. Отсроченное устранение притоков обычно выполняли при отсутствии их спонтанной регрессии на протяжении нескольких месяцев и/или при сохранении жалоб. Эхоконтролируемая пенная склеротерапия (ЭхоСТ) являлась методом выбора [16].

Компрессионные чулки с давлением 23—32 мм рт.ст. на лодыжке применялись только после ЭхоСТ или у пациентов с выраженной субъективной симптоматикой на протяжении 3—6 нед. Изолированная ЦАЭ у пациентов без симптомов не требует эластичной компрессии [12].

Плановый осмотр пациентов с обязательным выполнением УЗАС проводили через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес и далее ежегодно. При наличии каких-либо жалоб или нежелательных явлений (НЯ) были возможны незапланированные визиты вне указанных интервалов. Осмотр включал определение клинического класса ХЗВ по CEAP (версия 2004 г. [17]) и тяжести ХЗВ по шкале VCSS [18] перед вмешательством, через 6 и 12 мес после интервенции и далее ежегодно. В состав клинического обследования также входило выявление возможных НЯ.

УЗАС выполняли в соответствии с рекомендациями по ультразвуковому обследованию пациентов после венозных вмещательств [19]. Рефлюкс продолжительностью 0,5 с и более считали патологическим [20].

В качестве критериев эффективности использовали: 1) технический успех ЦАЭ; 2) отсутствие реканализации; 3) отсутствие резидуального рефлюкса в стволе вены; 4) отсутствие рефлюкса через сафенофеморальное соустье (СФС) после эмболизации БПВ; 5) длину культи после эмболизации БПВ; 6) инволюцию вены; 7) отсутствие необходимости в дополнительном вмешательстве на притоках через 3 мес; 8) отсутствие необходимости в повторном вмешательстве на стволе; 9) отсутствие рецидива ВБНК по мнению исследователя; 10) отсутствие рецидива ВБНК по мнению пациента; 11) регресс клинического класса CEAP на сроке 6, 12 мес и ежегодно; 12) снижение тяжести заболевания по шкале VCSS на сроке 6, 12 мес и ежегодно.

Технический успех определяли как отсутствие необходимости в повторном вмешательстве на стволе через неделю после эмболизации. Реканализацию определяли при УЗАС как сжимаемость вены и/или наличие кровотока на участке 5 см и более. Резидуальный рефлюкс в стволе или СФС определяли при УЗАС с применением провокационных проб и считали значимым при его продолжительности 0,5 с и более. Длину культи в области СФС оценивали при УЗАС как расстояние от проксимальной части клеевых масс в просвете вены до общей бедренной вены (ОБВ) по передней стенке БПВ. Инволюция ствола предполагала отсутствие характерной анатомической структуры в типичных зонах сканирования. Под рецидивом понимали появление новых варикозно расширенных притоков после их ликвидации или повторное расширение резидуальных притоков после их регресса. Отдельно отмечали их наличие по мнению исследователя и пациента.

Критерием безопасности считали отсутствие осложнений и НЯ, связанных с ЦАЭ, по мнению исследователей. НЯ определяли как любое неблагоприятное событие (включая изменение лабораторных показателей), развившиеся симптомы или заболевания, связанные с выполнением ЦАЭ. К серьезным НЯ (СНЯ) относили фатальное событие, угрожающее жизни, требующее госпитализации или увеличения сроков пребывания в стационаре, приводящее к постоянной или временной утрате трудоспособности, связанное с врожденной аномалией или врожденным дефектом развития или являющееся серьезным по мнению исследователя. Вероятность наличия причинно-следственной связи НЯ и СНЯ с выполнением ЦАЭ была оценена тремя исследователями.

Частота регистрации клинических исходов соответствует последнему визиту для каждого пациента, если не указано иное.

Протокол исследования был утвержден этическим комитетом Тюменского государственного медицинского университета.

Статистический анализ. Основной единицей анализа является нижняя конечность, если не указано иное. Абсолютные значения представлены в виде средней величины со стандартным отклонением (σ) или медианы с интерквартильным размахом (ИКР). Относительные величины представлены в виде процентов и 95% доверительного интервала (ДИ), рассчитанного по методу Вильсона. Для сравнения относительных величин использован тест χ², для сравнения абсолютных величин — парный t-тест. Время до возникновения события представлено в виде кривых Каплана—Мейера. Статистически значимым принято значение p<0,05. Статистический анализ выполнен в программном пакете IBM SPSS Statistics v. 26 (IBM, США).

Результаты

С декабря 2017 г. по февраль 2020 г. ЦАЭ была выполнена на 142 конечностях у 115 пациентов — 56 женщин и 59 мужчин в возрасте от 28 до 82 лет (средний возраст 45,9±10,8 года) со следующим распределением клинического класса по CEAP: C2 (n=72; 50%), C3 (n=47; 33%), C4 (n=22; 16%), C5 (n=1; 1%). Балл по VCSS варьировал от 2 до 13 со средним значением 5,9±2,1.

Ствол БПВ диаметром 4,5—18,0 мм (в среднем 8,7±2,6 мм), измеренным в области средней трети бедра в вертикальном положении тела, был эмболизирован на 117 (82%) конечностях. Ствол МПВ диаметром 3,7—13,0 мм (в среднем 6,9±2,2 мм) в вертикальном положении был эмболизирован на 25 (18%) конечностях. БПВ была катетеризирована в нижней трети голени в 21 (18%) случае, в средней трети голени — в 5 (4%) случаях, в верхней трети голени — в 65 (56%) случаях, в нижней трети бедра — в 26 (22%) случаях. Длина эмболизированного ствола БПВ варьировала в пределах 15—80 см (в среднем 50±14 см). МПВ была катетеризирована в нижней трети голени в 6 (24%) случаях, в средней трети голени — в 19 (76%) случаях. Длина эмболизированного фрагмента варьировала от 12 до 35 см (в среднем 24±6 см). Симультанная склеротерапия притоков выполнена на 70 (49%) конечностях. В общей сложности в 80 (56%) случаях ЭхоСТ была проведена в течение первых 3 мес наблюдения. Компрессионный трикотаж рекомендован в 92 (65%) случаях: в 38 (27%) случаях — на 3 нед, в 54 (38%) случаях — на 6 нед.

Срок наблюдения за пациентами варьировал от 1 до 24 мес (медиана — 6 мес, ИКР: 1—12 мес). Через 1 нед и 1 мес отслежены результаты на 142 (100%) конечностях, через 3 мес — на 101 (71%), через 6 мес — на 72 (51%), через 12 мес — на 49 (35%).

Результаты представлены в табл. 1. Технический успех был достигнут во всех случаях. Длина культи БПВ варьировала от 0 до 48 мм (в среднем 19,1±9,7 мм) на 1-й неделе после эмболизации и значительно сократилась — до 0—45 мм (в среднем 16,7±9,0 мм) при последнем измерении (p<0,01). Реканализация ствола параллельно с появлением рефлюкса была обнаружена на 13 (9,2%) из 142 конечностей через 3—12 мес после вмешательства. Время наступления события представлено на рисунке. Всего 10 (8,5%) из 117 стволов БПВ и 3 (12,0%) из 22 стволов МПВ оказались реканализованы без достоверных различий (p=0,70). Рефлюкс через СФС одновременно с реканализацией БПВ был обнаружен на 3 (2,6%) из 117 конечностей. В связи с прогрессированием жалоб и/или рецидивом ВБНК было принято решение провести повторное вмешательство во всех случаях. При сегментарной реканализации стволов выполнили повторную ЦАЭ (n=2), ЭхоСТ (n=7), лазерную облитерацию (n=1). Радиочастотная облитерация (n=3) была использована при тотальной реканализации магистральной вены. Все повторные процедуры были технически успешны.

Таблица 1. Эффективность цианоакрилатной эмболизации подкожных вен

Примечание. ЦАЭ — цианоакрилатная эмболизация; ДИ — доверительный интервал; БПВ — большая подкожная вена; СФС — сафенофеморальное соустье.

Рис. Кривые Каплана—Мейера для критериев эффективности цианоакрилатной эмболизации подкожных вен.

Инволюцию вены наблюдали в 3 (2,1%) случаях из 142. Никаких признаков структуры венозной стенки или остатков клеевых масс не было обнаружено на сроке наблюдения от 12 до 24 мес после эмболизации БПВ. Первоначальный диаметр этих вен составлял 6,0 мм, 8,2 мм и 9,8 мм соответственно.

Склеротерапия притоков через 3 мес и более после вмешательства потребовалась на 38 (26,8%) конечностях. Из них первичное лечение варикозных притоков выполнялось в 16 случаях, повторное вмешательство — в 22 случаях. В общей сложности на 22 (15,5%) конечностях из 142 выполнялась повторная склеротерапия, в 46 (32,4%) случаях вмешательство на притоковых венах не проводилось вовсе.

Рецидив варикозных вен был выявлен исследователем на 8 (5,6%) конечностях и отмечен пациентами только в 3 (2,1%) случаях. Время наступления события представлено на рисунке. Взаимосвязь повторного появления варикозного расширения вен с реканализацией магистральной вены была обнаружена в 3 из 8 случаев. Таким образом, новые расширенные притоки были обнаружены на 5 (3,9%) из 129 конечностей без реканализации и в 3 (37,5%) из 13 случаев с реканализацией ранее эмболизированного ствола (p<0,05).

Через 6 мес после вмешательства регресс клинического класса СЕАР отмечен в 53 (73,6%) из 72 случаев, через 12 мес — в 27 (55,1%) из 49 случаев. Никакой динамики не наблюдали при исходном классе C4 и C5. Балл по VCSS снизился с 6,2±2,1 до 1,6±1,5 через 6 мес (p<0,01) и с 6,4±1,8 до 1,8±1,5 через 12 мес (p<0,01).

В общей сложности НЯ, непосредственно и опосредованно связанные с проведением ЦАЭ, были зарегистрированы у 33 (23,2%) из 115 пациентов (табл. 2). Наличие нескольких НЯ одновременно отмечено у 14 (9,9%) пациентов. Наиболее распространенным НЯ оказался флебит эмболизированной вены, представлявший собой воспалительную реакцию кожи и мягких тканей. Его наблюдали на 16 (11,3%) из 142 конечностей через 5—34 дня после вмешательства (табл. 3). В большинстве случаев продолжительность симптомов ограничивалась 5—10 днями и требовала использования только системных или местных нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и/или применения антигистаминных препаратов (АГ). У одного пациента симптомы возникли через 24 мес после двусторонней ЦАЭ ствола БПВ. В связи с нехарактерной хронологией манифестации НЯ больной был дообследован. Уровень D-димера оказался в пределах нормы при значительном повышении концентрации С-реактивного белка (66,4 мг/л при референсных значениях показателя до 5 мг/л). Пациенту были назначены антикоагулянтная терапия и НПВС, в течение 5 дней симптомы были купированы. Флебит с тромбозом необлитерированных притоков был обнаружен на 8 (5,6%) из 142 конечностей через 7—180 дней после вмешательства. Во всех случаях симптомы были купированы в течение 2—7 дней с применением местных или системных НПВС.

Таблица 2. Нежелательные явления, связанные с цианоакрилатной эмболизацией подкожных вен

Примечание. ДИ — доверительный интервал; ОБВ — общая бедренная вена.

Таблица 3. Индивидуальная характеристика нежелательных явлений после цианоакрилатной эмболизации подкожных вен

Примечание. НЯ — нежелательное явление; АГ — антигистаминное средство; ОБВ — общая бедренная вена; ГКС — глюкокортикостероиды; БПВ — большая подкожная вена; НПВС — нестероидное противовоспалительное средство; МПВ — малая подкожная вена; д — день; н — неделя; м — месяц.

Ощущение тяжа вдоль эмболизированной вены было выявлено на 8 (5,6%) конечностях: в 7 случаях — после вмешательства на БПВ, в 1 — на МПВ. Тяж обнаруживали в сроки от 5 дней до 1 мес после операции. Он полностью исчезал в течение 1—6 мес без специфического лечения.

Распространение клея за пределы СФС с окклюзией 25—50% ОБВ было обнаружено на 3 (2,1%) конечностях через неделю после вмешательства. Пациенту с окклюзией бедренной вены до 50% была назначена антикоагулянтная терапия на 1 мес. Два других случая не требовали антикоагулянтной терапии или другого специфического лечения. Полная резорбция клея в бедренной вене была зарегистрирована в сроки 9—12 мес. Эпизодов симптоматических венозных тромбоэмболических осложнений не наблюдали.

Нарушения кожной чувствительности в зоне вмешательства были выявлены на 5 (3,5%) конечностях, из которых 4 случая представляли собой парестезию, возникшую через сутки после эмболизации ствола БПВ и полностью регрессировавшую в течение 1—12 мес. В этих наблюдениях БПВ была пунктирована в нижней трети бедра (n=2) и верхней трети голени (n=2). Единственный случай гипестезии возник сразу после эмболизации ствола МПВ с доступом в нижней трети голени и самостоятельно разрешился через 7 сут.

Подкожная гранулема была зарегистрирована в 1 (0,7%) случае после эмболизации ствола БПВ. Она была обнаружена через 12 дней после вмешательства в виде мягкого болезненного образования с перифокальной эритемой кожи, располагающегося в зоне сосудистого доступа на уровне верхней трети голени. Ультразвуковое исследование подтвердило экстравазальное скопление клея с перифокальной воспалительной реакцией. Гранулема сохранялась на протяжении 4 мес без признаков нагноения и/или изъязвления. В связи с сохранением симптомов, в том числе болезненных ощущений, она была удалена хирургически в другом медицинском учреждении. В связи с этим информация о макроскопической и микроскопической структуре образования оказалась недоступна. Осложнение произошло на начальном этапе освоения методики ЦАЭ и, вероятнее всего, было связано с экстравазацией клея в момент завершения процедуры. После этого было принято решение останавливать доставку клея на расстоянии от места пункции.

Подкожную гематому наблюдали в 2 (1,4%) случаях в зоне сосудистого доступа. Гематома не требовала дренирования и регрессировала в течение 7 сут после процедуры.

Симптоматический тромбоз мышечных вен голени был диагностирован в 1 (0,7%) случае через 1 мес после вмешательства. Тромбоз не был спровоцирован другими факторами и потребовал стандартной терапии антикоагулянтами.

Системная аллергия развилась у 5 (4,3%) из 115 пациентов в сроки от 1 дня до 6 мес после эмболизации. Во всех случаях реакция успешно купирована парентеральными или местными глюкокортикостероидами (ГКС) и антигистаминными средствами. У одного пациента аллергический конъюнктивит развился через 6 мес после процедуры и потребовал проведения нескольких курсов лечения ГКС и АГ, при этом полное купирование симптомов наступило через 18 мес после вмешательства. Через 24 мес после эмболизации у этого же пациента развился двусторонний флебит на бедре, сопровождавшийся значительным увеличением концентрации С-реактивного белка.

Обсуждение

ЦАЭ является надежным методом устранения рефлюкса по подкожным венам, как это было показано в предыдущих работах [15]. В проспективном обсервационном исследовании eSCOPE частота окклюзии БПВ составила 93% через 12 мес [12]. Рандомизированное клиническое исследование VeClose не выявило различий в частоте реканализации между ЦАЭ и радиочастотной облитерацией при длительности наблюдения до 5 лет [14]. Частота окклюзии БПВ после ЦАЭ в сроки 1, 2, 3 и 5 лет составляет 97,2%, 95,3%, 94,4% и 91,4% соответственно [13, 14, 21, 22]. В проспективном когортном исследовании WAVES через 12 мес частота окклюзии для БПВ, МПВ и передней добавочной подкожной вены составляли 100%, 100% и 92% соответственно [23]. В нашей работе представлены результаты наблюдения за самой большой когортой пациентов после ЦАЭ в России на сегодняшний день. Полученные результаты не отличаются от ранее опубликованных и подтверждают высокую эффективность метода. Частота надежной окклюзии 91% (95% ДИ 84,9—94,5%) при среднем сроке наблюдения 6 мес может показаться ниже в сравнении с данными упомянутных исследований. Однако следует учитывать, что средний диаметр БПВ в eSCOPE был равен 7,8±2,1 мм, в VeClose — 6,9 мм, в WAVES —10,0±3,8 мм — по сравнению с 8,7±2,6 мм у наших пациентов. Несомненно, диаметр магистральной вены может повлиять на технический результат [24]. Несмотря на достаточно длинную культю БПВ (16,7±9,0 мм), рецидив рефлюкса через соустье при отсутствии реканализации ствола не наблюдали. Длина культи БПВ оказалась сопоставима с таковой в исследовании VeClose после ЦАЭ (22,5 мм) или радиочастотной абляции (18,9 мм).

Помимо технической надежности преимуществом ЦАЭ является отсутствие необходимости в компрессии после вмешательства, как было продемонстрировано в исследовании eSCOPE. Авторы наблюдали улучшение у всех пациентов и спонтанный регресс варикозно-расширенных притоков в 40% случаев без эластичной компрессии [12]. В нашей работе компрессионный трикотаж не применяли у 50 (35%) пациентов, у которых не удаляли притоки. Анализ данных, полученных в этой подгруппе, показал регресс клинического класса через 6 мес в 17 (63%) из 27 случаев параллельно со значительным снижением балла по VCSS — с 6,0±2,3 до 1,4±1,4 (p<0,01). Частота спонтанной инволюции варикозно расширенных притоков и связанный с этим отказ от запланированного вмешательства были изучены в исследовании WAVES [23]. Перед эмболизацией потребность в мини-флебэктомии и склеротерапии прогнозировали в 74% и 90% случаев соответственно. Однако через 3 мес после ЦАЭ реальная потребность оказалась равной 14% и 66%. Цифры, полученные нами, оказались сопоставимы. Спустя 3 мес наблюдения дополнительные сеансы склеротерапии потребовались только на 27% конечностей, а в 32% случаев необходимость вмешательства на притоках отсутствовала в течение всего периода наблюдения. Улучшение по шкале VCSS сопровождается повышением качества жизни и не отличается у пациентов, перенесших ЦАЭ и радиочастотную облитерацию [13, 14, 21, 22]. При этом средний балл по VCSS, зарегистрированный через 6 мес наблюдения в исследовании VeClose, сопоставим с полученными нами данными.

Вопрос о резорбции цианоакрилатного клея обсуждается до сих пор. Существуют сведения о наличии хронической воспалительной реакции и появлении гранулем инородного тела за пределами сосуда через 12 мес после ЦАЭ [25], а также единичные наблюдения иссечения подкожных вен в срок до 5,5 года, демонстрирующие остатки клея и фиброз в просвете вены с развитием воспалительной реакции инородного тела вокруг сосуда [26]. В настоящем исследовании через 12—24 мес после вмешательства было невозможно определить эмболизированный ствол БПВ и/или остатки клея в 3 случаях, что может быть связано как с субтотальной или полной резорбцией клея, так и с низкой разрешающей способностью ультразвукового аппарата.

Что касается НЯ, то наиболее распространенным осложнением ЦАЭ является флебит, частота которого достигает 20% [15]. Было предложено разделять флебит, связанный с воспалением венозной стенки, и воспалительную реакцию по типу гиперчувствительности, ассоциированную с иммунным ответом со стороны кожи и мягких тканей. Последняя может возникнуть как над облитерированной веной, так и на расстоянии от нее, может проявляться эритемой, отеком, зудом и изменением чувствительности, а также лучше поддается лечению АГ, чем НПВС. Происхождение этой реакции описывается как сочетание гиперчувствительности I и IV типов [15]. Между тем в клинической практике довольно трудно определить истинную природу воспаления, поэтому и классический флебит, и реакция по типу гиперчувствительности в наших наблюдениях были объединены. Частота развития флебита составила 11,3%, что не отличается от ранее опубликованных данных. Все случаи флебита, кроме двух, не требовали назначения рецептурных препаратов [27]. Прямой оральный антикоагулянт был использован только в одном случае — у пациента с двусторонним флебитом, который произошел через 24 мес после вмешательства. Флебитов длительностью более 30 дней или требующих иссечения вен не наблюдали. Срок появления симптомов (13±8 дней) и их длительность (6±3 дня) в 14 случаях (за исключением атипичного билатерального поражения) были сопоставимы с ранее опубликованными данными (13±4 и 11±5 дней соответственно) [27].

Распространенность флебита с тромбозом необлитерированных притоков составила 5,6% и существенно не отличалась от ранее опубликованных цифр (3—4%) [15]. Обычно это НЯ трактуется как неспецифический флебит, или поверхностный тромбофлебит, который не имеет четкой связи с ЦАЭ. Между тем в наших наблюдениях 3 случая из 8 были ассоциированы с воспалительными изменениями эмболизированного ствола БПВ. Таким образом, истинная частота флебита с тромбозом расширенных притоков может быть ниже и составлять 3,5%.

Другие осложнения были редкими, полностью разрешались, а их частота не превышает ранее опубликованные показатели [15]. Интерес может представлять распространение клея за пределы СФС и подкожные гранулемы. Пролабирование клея, также известное как индуцированный клеем тромбоз, наблюдали в 2,1% случаев. НЯ разрешилось в течение 12 мес, независимо от применения антикоагулянтов. Реальная природа этого состояния до конца не ясна. Открытым остается вопрос: присутствуют ли при этом какие-либо тромботические компоненты, требующие применения антикоагулянтов, или это просто клеевые массы. Тем не менее на сегодняшний день легочная эмболия после применения ЦАЭ подкожных вен не была зарегистрирована, а все случаи распространения клея за пределы соустья завершились полной его резорбцией [15, 28].

Случай подкожной гранулемы, потребовавшей хирургического удаления, был описан ранее [29]. Это осложнение, вероятнее всего, связано с нарушением техники операции, что приводит к экстравазации клея. В обоих случаях не было никаких признаков отторжения клея, изъязвления или нагноения гранулемы при сроках наблюдения от 3 нед до 4 мес. Между тем описан казуистический случай гранулематозного флебита, который привел к миграции клея в паравазальное пространство с развитием воспалительной реакции кожи и мягких тканей, с последующим нагноением, изъязвлением и некрозом тканей, что потребовало полного удаления эмболизированного ствола БПВ [30]. Такие осложнения редки, но должны обсуждаться с пациентом перед вмешательством.

Основными ограничениями данного исследования являются небольшая выборка, короткий срок наблюдения, отсутствие группы контроля. Между тем работа представляет новые сведения о результатах применения ЦАЭ в условиях реальной клинической практики и дополняет ранее опубликованные данные.

Заключение

Цианоакрилатная эндовенозная эмболизация является надежным методом устранения рефлюкса по подкожным венам, ассоциируется с приемлемой частотой развития преимущественного легких и самостоятельно разрешающихся НЯ и низкой потребностью в повторных вмешательствах. Тем не менее риск развития отдельных реакций на имплантацию клея следует обсудить с пациентом перед вмешательством.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — К.В. Лобастов, Л.А. Лаберко, И.Б. Попов

Сбор и обработка материала — Е.Л. Мурзина, А.Б. Барганджия

Статистическая обработка данных — Е.Л. Мурзина, К.В. Лобастов

Написание текста — Е.Л. Мурзина, К.В. Лобастов

Редактирование — Е.Л. Мурзина, К.В. Лобастов, А.Б. Барганджия, Л.А. Лаберко, И.Б. Попов

Общая ответственность — К.В. Лобастов

Конфликт интересов: исследование проводилось без какой-либо финансовой или технической поддержки. Е.Л. Мурзина получила гонорары за мастер-классы от Medtronic. К.В. Лобастов, А.Б. Барганджия, Л.А. Лаберко, И.Б. Попов заявляют об отсутствии конфликта интересов.