Введение

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей являются одними из наиболее распространенных среди сердечно-сосудистых заболеваний. Боннское эпидемиологическое исследование с участием 3072 пациентов показало, что признаки ХЗВ имели 90,4% обследованных, из которых у 14,3% был установлен класс С2 по СЕАР, у 13,4% — С3, у 2,9% — С4, у 0,6% — С5, у 0,1% — С6, у 17% пациентов имелась клиника хронической венозной недостаточности [1]. В другом крупном эпидемиологическом исследовании — Vein Consult, проведенном в 20 странах мира и включающем 91 545 пациентов, ХЗВ были установлены в 83,6% случаев [2]. Доля пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей среди нозологических форм ХЗВ составляет 29% [3].

Одним из основных методов лечения варикозной болезни (ВБ) нижних конечностей остается хирургический, который показан пациентам с классом С2 и выше для устранения симптомов заболевания и опасности развития осложнений и, что немаловажно в современных условиях, эстетического дефекта [4].

Важной задачей хирургического лечения является устранение патологического вено-венозного рефлюкса различной локализации. Наиболее значимым является высокий вертикальный рефлюкс по большой подкожной вене (БПВ) и по основным ее притокам [5]. Для эффективного и безопасного лечения оперирующий хирург должен быть осведомлен о многообразии путей распространения вертикального рефлюкса по БПВ и ее притокам и их анатомическом строении. Это позволит выбрать оптимальную тактику и методику лечения конкретного пациента с ВБ.

В литературе имеется достаточно работ об анатомических вариантах строения сафенофеморального соустья и БПВ [6—13]. В то же время представленные в указанных работах сведения имеют большое значение при проведении кроссэктомии, когда задачей хирурга является пересечение БПВ и ее притоков в области впадения в бедренную вену. Мини-инвазивные вмешательства (радиочастотная облитерация, эндовенозная лазерная облитерация, клеевая технология) при ВБ имеют целью устранение вертикального венозного рефлюкса, в том числе и вне зоны сафенофеморального соустья, путем локального воздействия на несостоятельные вены. Поэтому знание путей и многообразия вариантов распространения рефлюкса при выполнении указанных вмешательств имеет значение в большей степени, нежели знание только анатомических особенностей строения сафенофеморального соустья. Публикаций, посвященных именно данному аспекту, немного, они содержат неполные сведения, что послужило поводом для проведения собственного исследования.

Цель исследования — определить возможные варианты формирования вертикального вено-венозного рефлюкса по БПВ, основным ее притокам с учетом анатомических особенностей их строения при ВБ.

Материал и методы

Настоящее исследование основано на опыте выполнения 6711 мини-инвазивных вмешательств на БПВ и ее основных притоках на бедре по поводу ВБ нижних конечностей с 2010 по 2019 г. в Медицинском центре флебологии и лимфологии «АРД-КЛИНИК» (Краснодар) и в Медицинском центре «Ангио Лайн» (Екатеринбург). Из указанного количества лазерную облитерацию выполняли в 5066 случаях, радиочастотную — в 1580, клеевую технологию применили в 65 случаях.

В качестве основного диагностического метода использовали ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен нижних конечностей. Исследование выполняли опытные специалисты ультразвуковой диагностики как в горизонтальном, так и вертикальном положении пациента. Определение рефлюкса по БПВ, ее притокам и измерение их диаметра осуществляли в вертикальном положении пациента в стандартных точках: в верхней, средней, нижней трети бедра и верхней, средней и нижней трети голени [4]. Места определения указанных параметров на притоках БПВ выбирали в зависимости от анатомических особенностей их строения. Основной точкой исследования было сафенофеморальное соустье, остальные локализовались дистальнее по ходу распространения патологического рефлюкса. Для выявления рефлюкса использовали пробу Вальсальвы, компрессионную пробу и предложенную нами пробу со скольжением [14].

Анализ протоколов УЗАС был проведен ретроспективно. При достаточно большом разнообразии патологических рефлюксов крови и произведенных на венах вмешательств всех их объединяли сходные черты: рефлюкс локализовывался в БПВ и/или ее значимых притоках на бедре.

Критерием включения пациентов в настоящее исследование было наличие ВБ нижних конечностей (класс С2—С6 по СЕАР).

К венам малого диаметра относили БПВ диаметром менее 4,0 мм. Этот критерий был выделен эмпирически, исходя из нашего опыта работы. При меньшем диаметре довольно часто возникали сложности пункции и приходилось применять специальные иглы и приемы. Понятие «большой диаметр» заимствовано из работ авторов, которые проводили сравнительный анализ результатов лазерной облитерации у пациентов с диаметром БПВ до 10,0 мм и большим диаметром, к которому относили БПВ более 10 мм [15, 16].

Из исследования исключались пациенты с ВБ и изолированным рефлюксом по малой подкожной вене (МПВ) и перфорантным венам голени.

Результаты

Нестандартные варианты вертикального вено-венозного рефлюкса, имеющие практическое значение при планировании вида и этапов хирургической мини-инвазивной коррекции и влияющие на результат лечения, были отмечены в 2848 случаях, что составило 42,4% от общего количества. Указанное количество было классифицировано как 12 различных вариантов, представленных ниже:

I вариант — малый диаметр несостоятельных подкожных вен (d<4,0 мм):

— Ia — малый диаметр ствола БПВ — 386 (5,8%) случаев (рис. 1);

Рис. 1. Малый диаметр большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

— Ib — малый диаметр добавочной БПВ — 211 (3,2%) случаев (рис. 2).

Рис. 2. Малый диаметр передней добавочной большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

II вариант — большой диаметр БПВ (d>10 мм):

— IIa — равномерное расширение ствола БПВ как минимум до средней трети бедра — 123 (1,8%) случая (рис. 3);

Рис. 3. Равномерное расширение большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

— IIb — аневризматическое расширение БПВ в приустьевом отделе или в пределах верхней трети бедра с последующим уменьшением диаметра и равномерным расширением как минимум до средней трети бедра — 157 (2,3%) случаев (рис. 4).

Рис. 4. Приустьевая аневризма большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

III вариант — БПВ с участками неравномерного сужения и/или с наличием внутрипросветных неполных перегородок в результате перенесенного варикотромбофлебита — 204 (3%) случая (рис. 5).

Рис. 5. Деформация большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

IV вариант — непрямолинейный ход ствола БПВ с С-образной, S-образной или углообразной извитостью — 398 (5,9%) случаев (рис. 6).

Рис. 6. Извитой ход большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

V вариант — рефлюкс по варикозно трансформированной передней добавочной БПВ (d>4,0 мм). Последняя, в свою очередь, в зависимости от хода делится на:

— Va — линейный ход на всем протяжении — 473 (7%) случая (рис. 7);

Рис. 7. Несостоятельная передняя добавочная большая подкожная вена (стрелками обозначен рефлюкс).

— Vb — извитой ход на всем протяжении — 166 (2,5%) случаев (рис. 8);

Рис. 8. Извитой ход передней добавочной большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

— Vc — извитой ход с коротким прямолинейным участком длиной 15—30 мм в верхней трети бедра до впадения в БПВ — 160 (2,4%) случаев (рис. 9).

Рис. 9. Прямой участок терминального отдела извитой передней добавочной большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

VI вариант — рефлюкс по поверхностной добавочной БПВ (ПовДБПВ) — 9 (0,13%) случаев (рис. 10). При этом варианте часто имела место аплазия основного ствола БПВ.

Рис. 10. Рефлюкс по поверхностной добавочной большой подкожной вене (обозначен стрелками).

VII вариант — комбинированный рефлюкс по стволу БПВ и передней добавочной БПВ (ПДБПВ) — 224 (3,3%) случая, кроме случаев с малым и большим диаметром указанных вен (рис. 11).

Рис. 11. Несостоятельность большой подкожной вены и передней добавочной большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

VIII вариант — рефлюкс крови по несостоятельной задней добавочной БПВ (ЗДБПВ) — 27 (0,4%) случаев (рис. 12).

Рис. 12. Рефлюкс по задней добавочной большой подкожной вене (обозначен стрелками).

IX вариант — несостоятельность поверхностной вены, окружающей подвздошную кость, куда впадает несостоятельный приток с передней поверхности бедра — 2 (0,03%) случая (рис. 13).

Рис. 13. Рефлюкс по поверхностной вене, окружающей подвздошную кость (обозначен стрелками).

X вариант — удвоение ствола БПВ на бедре между листками поверхностной фасции — 113 (1,7%) случаев, из которых 61 — с несостоятельностью одного ствола, 52 — двух стволов (рис. 14).

Рис. 14. Удвоение большой подкожной вены (стрелками обозначен рефлюкс).

XI вариант — рефлюкс по несостоятельным срамным венам в БПВ, сопровождающийся несостоятельностью ее нижележащих клапанов — 103 случая (1,6%) (рис. 15). Терминальный клапан БПВ, как правило, состоятельный.

Рис. 15. Источник рефлюкса — срамные вены (рефлюкс обозначен стрелками).

XII вариант — рефлюкс по несостоятельным перфорантным венам медиальной группы бедра в БПВ, сопровождающийся несостоятельностью ее нижележащих клапанов — 88 (1,3%) случаев (рис. 16). Терминальный и претерминальный клапаны БПВ также остаются состоятельными.

Рис. 16. Источник рефлюкса — несостоятельная перфорантная вена бедра (рефлюкс обозначен стрелками).

Обсуждение

Общеизвестно, что анатомия венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабильностью. Имеется достаточно много исследований, освещающих анатомические особенности строения магистральных поверхностных вен нижних конечностей. Значительная часть этих работ базируется на исследовании патолого-анатомического материала, описано относительно небольшое количество вариантов строения венозной системы. Кроме того, патолого-анатомические исследования практически неинформативны в плане патофизиологии венозного кровотока, поэтому результаты исследований не имеют большого значения для клинической практики. Клинические исследования, посвященные вариантам вертикального вено-венозного рефлюкса, также редко встречаются в литературе, причем и они недостаточно подробно освещают указанную проблему. В доступных нам исследованиях представлены, как правило, 3 вида вертикального рефлюкса: по БПВ, МПВ и обеим венам [17, 18], реже упоминается рефлюкс по передней добавочной БПВ (ПДБПВ) [19]. Между тем в нашей практической деятельности мы неоднократно убеждались, что вариантов высокого вертикального венозного рефлюкса по БПВ и ее основным притокам в различном сочетании множество. В первые годы нашей работы из-за допущенных диагностических ошибок мы часто встречали рецидивы в бассейне вены с неустраненным рефлюксом. Это побудило нас разработать специальный протокол ультразвукового исследования вен нижних конечностей, где кроме мест осмотра и определения диаметров БПВ указаны также очередность и места локации основных притоков БПВ. Разработанного протокола исследования мы придерживаемся и в ближайшие сутки после малоинвазивного вмешательства. Подобная тактика позволяла своевременно выявлять и устранять рефлюкс по «малозначимым» венам и одновременно установить различные варианты рефлюкса.

Исследования в области патофизиологии венозной системы остаются в высокой степени сложными в связи с тем, что практически каждый пациент представляется неповторимой индивидуальностью, и даже среди изученных нами 6711 случаев мы не встретили и двух абсолютно идентичных. Тем не менее, взяв за основу только ключевые различия, мы сгруппировали 12 основных вариантов высокого вертикального рефлюкса.

В основу выделения I и II вариантов рефлюкса взят диаметр вены. Причем малый диаметр (<4,0 мм) БПВ и ПДБПВ при I варианте нами был выбран эмпирически, исходя из нашего опыта работы.

Таким образом, проведенный нами анализ анатомических вариантов распространения вертикального рефлюкса по БПВ и ее притокам, изученных с помощью УЗАС вен в 2 клиниках, позволил выделить 12 основных вариантов высокого вертикального вено-венозного рефлюкса. Технические аспекты выполнения мини-инвазивных вмешательств при различных вариантах рефлюкса и результаты лечения ВБ планируется освещать в других исследованиях.

Вывод

У пациентов с ВБ в 42,4% случаев встречаются нестандартные варианты патологического вертикального вено-венозного рефлюкса по БПВ и ее основным притокам на бедре. Анализ анатомических особенностей строения позволил выделить 12 основных групп. Знание представленных вариантов позволит практикующим врачам правильно ориентироваться в выборе способа, этапности и очередности лечения пациентов с ВБ, предупреждая рецидивы заболевания.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.М. Беленцов, О.А. Алуханян, Р.Э. Габибуллаев

Сбор и обработка материала — С.М. Беленцов, А.Ю. Фирстова, Р.Э. Габибуллаев, А.Д. Дутлякова, А.О. Алуханян

Статистическая обработка данных — С.М. Беленцов, О.А. Алуханян

Написание текста — О.А. Алуханян, С.М. Беленцов, Р.Э. Габибуллаев

Редактирование — О.А. Алуханян, С.М. Беленцов, Р.Э. Габибуллаев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.