Введение
Наиболее распространенным вариантом устранения ретикулярных вен и телеангиэктазий (ТАЭ) нижних конечностей служит компрессионная микросклеротерапия (КМ), заключающаяся во введении склерозирующего препарата с последующей длительной компрессией. Несмотря на широкое распространение, метод в отдельных случаях сопровождается возникновением редких опасных осложнений, таких как некрозы кожи, тромбоз глубоких и поверхностных вен, анафилактический шок [1—3]. Кроме того, микросклеротерапия нередко характеризуется низкой удовлетворенностью пациентов непосредственными результатами лечения в связи с высокой частотой нежелательных явлений, таких как гиперпигментация и вторичные ТАЭ [1, 3—6]. После каждой процедуры в течение, как правило, не менее трех недель рекомендуется ежедневное ношение компрессионного трикотажа, что не всегда удобно [5].
Логичным продолжением развития этого аспекта флебологии стало внедрение в клиническую практику трансдермального лазера [7]. Его действие основано на эффекте селективного фототермолиза, то есть минимального непосредственного воздействия световой энергии на кожу и преимущественного поглощения энергии гемоглобином в расширенной вене с эффектом ее коагуляции [8]. В то же время для надежной коагуляции ТАЭ требуется интенсивное лазерное воздействие (экспозиция энергии более 90 Дж/см2), которое сопровождается интенсивными болевыми ощущениями во время процедуры и может осложняться ожогом кожи или эпидермолизом. Причинами ожога служат недостаточная селективность длины волны лазера, большое количество пигмента (темная кожа), недостаточное предварительное охлаждение эпидермиса и избыточная продолжительность лазерного импульса [9—12].
В последние годы приобретает популярность комбинированная методика устранения сосудов без существенного повреждения кожных покровов «CLACS» — криолазер и криосклеротерапия, вариантом которой является «ЛАСТИК» (аббревиатура по первым буквам от ЛАзерная СклероТерапия И Криообезболивание), заключающаяся в воздействии на охлажденную кожу трансдермального микросекундного неодимового (NdYAG с длиной волны 1064 нм) лазера с низкой экспозицией энергии — в диапазоне от 50 до 90 Дж/см2 (в зависимости от фототипа кожи) в сочетании с микросклеротерапией склерозантом высокой вязкости [13, 14].
Использование лазера с длиной волны 1064 нм предпочтительно, так как, с одной стороны, эта длина волны лежит в одном из двух диапазонов, в котором максимально реализуется эффект селективного фототермолиза гемоглобина, с другой — она обеспечивает достаточную глубину проникновения. В отличие от лазеров в диапазоне 500—600 нм с глубиной эффективного воздействия около 1 мм лазеры с длиной волны около 1000 нм способны коагулировать сосуды с глубиной залегания до 6 мм, то есть ретикулярные вены [7, 9, 15].
Метод ЛАСТИК может применяться для устранения ретикулярных вен. Надо отметить, что с анатомической точки зрения различие между «подкожным» притоком и «ретикулярной» веной не определено [16]. Согласно классификации СЕАР, ретикулярная вена диаметром более 3 мм признается варикозно расширенным притоком, и в то же время в последней версии этой классификации их обозначают как «Ret» от «reticular» [17].
Стерильный гипертонический 75% раствор глюкозы (а также ее аналога — декстрозы) является слабым склерозантом осмотического типа, который применяется за рубежом, в первую очередь в странах Латинской Америки, на протяжении более 100 лет. По данным экспериментальных работ, склеротерапия этим препаратом не приводит к образованию кожных некрозов. В то же время его широкое применение ограничено низкой эффективностью в отношении первичных ТАЭ. Причиной относительно высокой безопасности 75% раствора глюкозы или декстрозы является высокая вязкость, которая значительно превышает вязкость широко применяемых растворов на основе детергентов. Как показали эксперименты на биологической модели, при высоком давлении на поршень шприца во время инъекции более вязкий склерозант не попадает в капилляры в отличие от менее вязкого, снижая риск некроза кожи [18].
Помимо типа концентрации склерозанта и параметров транскутанного лазерного воздействия, непосредственные и отсроченные результаты зависят в значительной степени от полноты визуализации питающих вен и успешного их устранения. Для выявления питающих вен используются различные устройства визуализации или «дополненной реальности» — от красной круговой подсветки до тепловизоров и проекционных веновизоров. Для исключения вертикального вено-венозного рефлюкса по магистральным подкожным и глубоким венам рекомендуется проведение дуплексного сканирования вен [17].
Ведение пациентов после инвазивных вмешательств на венозной системе может включать назначение компрессионного трикотажа, пероральных препаратов и топических гепариносодержащих гелей. Российские клинические рекомендации 2018 г. описывают возможность применения наружно комбинированного трехкомпонентного препарата, в состав которого входят эссенциальные фосфолипиды, флеботропная лекарственная субстанция эсцин и гепарин. Компоненты препарата обладают фармакодинамическим и фармакокинетическим синергизмом и оказывают местное антикоагулянтное, противовоспалительное, венотонизирующее и антиагрегантное действие, снижают проницаемость вен, улучшают микроциркуляцию. Эссенциальные фосфолипиды служат основой для образования липосом, которые являются трансдермальной транспортной системой для эсцина и гепарина. Высокая эффективность этой комбинации подтверждена научными исследованиями [19—21].
Цель исследования — сравнить эффективность КМ и комбинированной методики и изучить влияние на результаты этих процедур применения геля на основе эсцина, гепарина и эссенциальных фосфолипидов (ЭГЭФ).
Материал и методы
Дизайн. В проспективное сравнительное нерандомизированное исследование последовательно включали пациентов с хроническими заболеваниями вен классов C1 и C2, испытывавших психоэмоциональный дискомфорт в связи с наличием расширенных вен.
Критерии исключения — диаметр расширенных вен более 4 мм, рефлюкс по магистральным подкожным, перфорантным или глубоким венам [17, 22], признаки обструкции глубоких вен, синдром тазового венозного полнокровия и варикозное расширение вен наружных половых органов и промежности, наличие относительных или абсолютных противопоказаний к склеротерапии и/или лазерной коагуляции (грудное вскармливание, беременность, злокачественное новообразование; известная аллергия на склерозант; сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации или обострения; активное заболевание кожи в области расширения вен; непереносимость или неудовлетворительный результат лечения лазером NdYAG в прошлом).
Исследование проведено в двух клиниках — ООО «Медицинский центр «Ластикмед» и ЧУЗ «РЖД-Медицина», г. Выборг». В первой проводится только процедура ЛАСТИК, исходя из соображений минимального ожидаемого риска осложнений у этой процедуры, а в ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Выборг» — только КМ из-за отсутствия неодимового лазера. Соответственно этому сформированы две группы сравнения — группа ЛАСТИК и группа КМ.
Обследование включало осмотр, опрос, фотографирование, термографию и дуплексное сканирование вен нижних конечностей. На всех стадиях лечения (для предварительного обследования, поиска «питающих вен», во время процедур и для оценки результатов) в обеих клиниках использовали прибор проекционного типа для визуализации ретикулярных питающих вен (веновизор). Фотографирование осуществляли в положении стоя (нижняя конечность целиком) до процедуры и лежа непосредственно после процедуры, а затем на контрольных осмотрах опять стоя.
Вмешательства в группах. Процедуру ЛАСТИК проводили с помощью микроимпульсного NdYAG лазера с длиной волны 1064 нм. Помимо относительно низкого энергетического режима в диапазоне от 50 до 90 Дж/см2 [13] мы применяли импульсы в 1500 микросекунд (мкс) с диаметром пятна 3—5 мм для крупных ТАЭ и ретикулярных вен, а для самых мелких розовых ТАЭ — 650 мкс с диаметром пятна 2—3 мм. Такие короткие импульсы полностью поглощаются стенкой венозного сосуда с минимальным рассеиванием избыточной энергии в окружающую кожу. Благодаря этому риск ожога кожи практически исключается. Коагуляцию крупных глубоко (на границе видимости) расположенных питающих ретикулярных вен осуществляли двумя, а иногда тремя прохождениями на указанных параметрах с пятном 5 мм. Коагуляцию мелких розовых ТАЭ осуществляли одним, иногда двумя прохождениями с указанными параметрами, с пятном 2 мм, шагом 2 мм и контактным охлаждением кожи.
Визуальные признаки эффективного лазерного воздействия включали:
— мгновенное кратковременное потемнение или временное исчезновение (термоиндуцированный спазм) сосуда;
— размытость, нечеткость контура сосуда через несколько секунд после воздействия;
— отек и исчезновение участков или сосуда целиком через несколько минут после воздействия.
Использование микросекундного лазера позволяло работать после кратковременного контактного охлаждения кожи. Прикладыванием на 10 с гелевых охлаждающих пакетов мы добивались охлаждения кожи до 15—18 °C, что вполне достаточно для комфортного и безопасного проведения процедуры. Температуру кожи регистрировали бесконтактным термометром. Такой вариант нам кажется более экономичным и удобным, так как позволяет отказаться от использования шумного и дорогостоящего воздушного охлаждения кожи, необходимого при работе длительными импульсами в диапазоне 5—25 мс.
Сразу после обработки лазером проводили склеротерапию. Ее методика в группах не отличалась. Для приготовления склерозирующего раствора в обеих группах применяли раствор препарата на основе официнального 3% натрия тетрадецилсульфата, разведенного официнальным раствором 40% глюкозы в соотношении 1:9 до концентрации натрия тетрадецилсульфата 3 мг/мл (0,3%).
Инъекции проводили шприцами объемом 5 мл через иглы 27 или 30G длиной 12 мм, как правило, без обратной тракции. Точность попадания в ретикулярную вену оценивали визуально или с помощью веновизора. За одну инъекцию в ретикулярную вену или ТАЭ медленно вводили до 0,5 мл раствора (до полного вытеснения крови). Общее количество инъекций на сегмент конечности в 100 см2 варьировало в зависимости от типа ТАЭ: крупные синие — до 20, мелкие розовые — более 20.
Применяемая нами методика предполагает очень незначительное давление на поршень шприца в момент инъекции, так что до проникновения иглы в просвет вены склерозант не поступал в ткани и капилляры из-за противодействующего тканевого давления.
Особенности ведения пациентов после процедуры. После процедуры всем пациентам рекомендован гель ЭГЭФ (Детрагель) для наружного применения длительностью 1—2 недели. Гель рекомендовали наносить на кожу дважды в день. У некоторых пациентов препарат назначали на более длительный срок (еще на 2 недели). Показаниями к продлению терапии считали выявленные при контрольном осмотре:
— подкожные кровоизлияния после склеротерапии;
— локальные уплотнения, свидетельствующие о формировании сгустков крови в просвете;
— вторичные ТАЭ.
Пациенты группы ЛАСТИК компрессионный трикотаж не использовали. После КМ назначали ношение чулок 1-го класса в течение двух месяцев.
Оценка результатов. Оценку проводили по фотографиям, привлекая независимого эксперта. Основным критерием было изменение выраженности ТАЭ/ретикулярного варикоза до и после лечения, оцененное по пятибалльной шкале:
1 — усиление ТАЭ (вторичные ТАЭ);
2 — на прежнем уровне;
3 — уменьшение менее чем на 50%;
4 — уменьшение более чем на 50%;
5 — уменьшение более чем на 75%.
Кроме этого оценивали частоту развития вторичных ТЭА и гиперпигментации, боль, количество склерозанта, необходимость пункции вен и удаления сгустков крови.
Статистическую обработку провели с помощью языка статистического программирования R (версия 4.0), мощность исследования оценивали с помощью программы G*Power. Для числовых (возраст) и ранговых переменных (оценка боли по визульной аналоговой шкале (ВАШ), оценка состояния через 1—2 нед и 6—10 нед и т.п.) применяли тест Манна—Уитни—Уилкоксона, для номинальных переменных (гиперпигментация, выраженный мэттинг) использовали точный тест Фишера.
Результаты
Всего с декабря 2019 г. по ноябрь 2020 г. включили в исследование 211 пациентов. Анализ результатов провели у 188, поскольку в 23 случаях оказалась невозможной оценка объема поражения по фотографиям. В группу ЛАСТИК включены 147 пациентов (141 женщина, 6 мужчин), обратившихся в ООО «Ластикмед». В группу КМ вошел 41 пациент (39 женщин и 2 мужчин), последовательно обратившийся в ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Выборг» в этот же период.
Итоговый количественный состав групп сравнения представлен на рис. 1, характеристика пациентов по полу и возрасту — на рис. 2. Среди всех 188 пациентов, включенных в анализ, было 180 (96%) женщин и 8 (4%) мужчин (рис. 2, а). Средний возраст пациентов группы ЛАСТИК составил 42,62±10,47 года (мода 51 год) и группы КМ — 43,05±8,92 года (мода 38 лет) (рис. 2, б, в). Выборки сопоставимы по возрасту (p=0,584) и полу (p=0,69).
Рис. 1. Схема формирования групп исследования.
ТАЭ — телеангиэктазии.
Fig. 1. Scheme of grouping.
ТАЭ — telangiectasia.
Рис. 2. Характеристика пациентов по полу и возрасту.
Fig. 2. Characteristics of patients by gender and age.
Непосредственные результаты через одну неделю удалость отследить у 147 (89,6%) исследуемых после процедур ЛАСТИК и 41 (86,7%) после процедур КМ. Отдаленные результаты лечения удалось отследить у 121 (74,2%) пациента группы ЛАСТИК и у 22 (51,1%) пациентов группы КМ.
Среднее количество обработанных сегментов за одну процедуру в группе ЛАСТИК было меньше (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика вмешательств
Table 1. Characteristics of interventions
| Группа | Количество сегментов (мода) | Количество склерозанта (мл) | Длительность процедуры (мин) | Уровень боли на лазерном этапе (мода) | Уровень боли на этапе склеротерапии (мода) |
| ЛАСТИК | 2 | 1—3 | 30 | 1 | 2 |
| КМ | 3 | 2—5 | 30 | — | 2 |
Средний уровень боли по ВАШ во время процедуры был незначительно ниже у пациентов группы КМ: 1,9±0,7 по сравнению с 2,1±0,2 у пациентов группы ЛАСТИК (p>0,05). Таких осложнений, как сгустки крови, которые требовалось бы аспирировать, после процедур ЛАСТИК не наблюдали. После процедур КМ было 11 (26,8%) таких ситуаций. Гиперпигментацию выявили у 5% пациентов после процедур ЛАСТИК по сравнению с 21% после процедур КМ (p=0006).
Болезненность, дискомфорт, длительно сохраняющаяся пастозность кожи после процедур отмечали одинаково редко в обеих группах.
Эффективность лечения, оцененная независимым экспертом путем сравнения фотографий до и через 1—2 нед после процедур, представлена в табл. 2.
Таблица 2. Эффективность процедур, оценка через 1—2 недели
Table 2. Effectiveness of procedures after 1—2 weeks
| Группа | Эффективность, баллы | ||||
| 1 — усиление ТАЭ (вторичные ТАЭ) | 2 — на прежнем уровне | 3 — уменьшение менее чем на 50% | 4 —уменьшение более чем на 50% | 5 — уменьшение более чем на 75% | |
| ЛАСТИК (n =147), n (%) | 2 (1,4) | 4 (2,7) | 36 (24,5) | 72 (49,0) | 33 (22,4) |
| КМ (n=41), n (%) | 9 (22,0) | 16 (35,6) | 12 (26,7) | 3 (6,7) | 1 (0,5) |
Примечание. ТАЭ — телеангиэктазии.
Среднее количество баллов по пятибалльной шкале оценки эффективности через 1—2 нед после процедур ЛАСТИК и КМ составило 3,9±0,6 и 2,3±0,8 соответственно. Можно отметить, что медиана эффективности в группе ЛАСТИК значительно превышает медиану в группе КМ (4 по сравнению с 2), при этом Q1 группы ЛАСТИК равна Q3 группы КМ (p<0,0001).
Вторичные ТАЭ выявили в 65% случаев после процедур КМ и в 8,0% случаев после процедур ЛАСТИК. Выраженное вторичное поражение (так называемый мэттинг), в результате которого внешний вид обработанного участка кожи через 1—2 недели после процедур оценивался экспертом хуже, чем исходно, отметили у 2 (1,4%) пациентов после процедур ЛАСТИК и у 9 (22%) после процедур склеротерапии (p<0,0001).
Эффективность процедур, оцененная независимым экспертом путем сравнения фотографий до и через 6—10 нед после лечения, представлена в табл. 3.
Таблица 3. Эффективность процедур, оценка через 6—10 недель
Table 3. Effectiveness of procedures after 6—10 weeks
| Группы | Эффективность, баллы | ||||
| 1 — усиление ТАЭ (вторичные ТАЭ) | 2 — в среднем на прежнем уровне | 3 — уменьшение менее чем на 50% | 4 — уменьшение более чем на 50% | 5 — уменьшение более чем на 75% | |
| ЛАСТИК (n=121), n (%) | 0 | 0 | 4 (3,3) | 49 (40,5) | 68 (56,2) |
| КМ, (n=22), n (%) | 0 | 1 (4,5) | 6 (27,3) | 11 (50,0) | 4 (18,2) |
Через 6—10 нед после процедур среднее количество баллов в группах составило 4,5±0,4 (ЛАСТИК) и 3,8±0,7 (КМ), p<0,0001.
Некрозов кожи, тромботических осложнений, аллергических реакций ни у одного пациента не зафиксировали.
Влияние местной терапии на результаты процедур. Одной из задач данного исследования было проведение субанализа для оценки влияния местной терапии на результаты лечения. Результаты сравнения подгрупп пациентов, применявших ЭГЭФ после процедур ЛАСТИК и КМ и не использовавших местное средство, представлены в табл. 4, 5.
Таблица 4. Оценка результатов лечения методом ЛАСТИК у пациентов, применявших гель на основе эсцина, гепарина и эссенциальных фосфолипидов (ЭГЭФ) и не использовавших местное средство (среднее количество баллов)
Table 4. Outcomes after CLaCS with and without additional application of a gel based on aescin, heparin and essential phospholipids (EGEP) (mean score)
| Этапы оценки | С ЭГЭФ (n=74) | Без ЭГЭФ (n=48) | p |
| Сразу после процедуры | 4,3 | 4,3 | 0,622 |
| Через 1—2 нед | 4,2 | 3,4 | <0,0001 |
| Через 6—10 нед | 4,6* | 4,3** | 0,106 |
Примечание. * — n=68; ** — n=30.
Таблица 5. Оценка результатов компрессионной микросклеротерапии у пациентов, применявших гель на основе эсцина, гепарина и эссенциальных фосфолипидов (ЭГЭФ) и не использовавших местное средство (среднее количество баллов)
Table 5. Outcomes after CM with and without additional application of a gel based on aescin, heparin and essential phospholipids (EGEP) (mean score)
| Этапы оценки | С ЭГЭФ (n=16) | Без ЭГЭФ (n=18) | p |
| Сразу после процедуры | 2,9 | 2,8 | 0,211 |
| Через 1—2 нед | 2,6 | 1,7 | 0,0006 |
| Через 6—10 нед | 3,8* | 3,7* | — |
Примечание. * — n=9.
Обсуждение
Мы провели сравнение эффективности процедур КМ и ЛАСТИК и изучили влияние на результаты этих вариантов лечения наружного применения геля на основе эсцина, гепарина и эссенциальных фосфолипидов. Вместо 75% раствора глюкозы, как это делает основоположник метода CLaCS R.K. Miyake [13], в данном исследовании мы использовали раствор натрия тетрадецилсульфата в разведении 40% раствором глюкозы из-за недоступности для приобретения 75% раствора. В инструкции по применению натрия тетрадецилсульфата указано, что недопустимо его смешивание с раствором гепарина в одном шприце из-за фармакологической несовместимости. Таким образом, возможность разведения этого препарата 40% раствором глюкозы для повышения вязкости раствора не исключается.
Мы не проводили аспирационной шприцевой пробы при микросклеротерапии. Эта проба не снижает риск внутриартериального введения препарата, а подкожное введение склерозанта, по нашим наблюдениям, никогда не приводило к нежелательным явлениям. Микросклеротерапию внутрикожных вен проводили с давлением на поршень шприца, не превышающим тканевого давления, поэтому склерозант начинал поступать в сосуд только после попадания иглы в его просвет, что легко контролировать визуально.
Частота появления вторичных ТАЭ после склеротерапии в литературе варьирует в широких пределах — от 1—3% [5, 23] до 33% [24], что можно объяснить различиями выполнения методики КМ и отсутствием единого алгоритма оценки. В нашем исследовании выявлены статистически значимые различия в частоте вторичных ТАЭ между группами в пользу методики ЛАСТИК.
Из-за относительно глубокого расположения сосудов нижних конечностей критерии выбора оптимального трансдермального лазера для их устранения отличаются от критериев выбора аппаратов, традиционно применяемых для устранения ТАЭ на лице [25]. Длина волны в данном случае имеет гораздо более принципиальное значение, чем при эндовазальной лазерной облитерации, при которой лазерная энергия доставляется непосредственно внутрь вены инвазивно посредством световода [26]. Эффект селективного фототермолиза (относительно низкого поглощения кожей) в сочетании с достаточной (не менее 3 мм) глубиной вены максимально выражен у NdYAG лазеров [17].
Выбор типа лазерной системы является немаловажным фактором для успешной реализации обсуждаемой методики. Основными параметрами, определяющими эффективность и безопасность процедуры, а также ее комфортность для пациента, являются плотность энергии, длина волны и длительность лазерного импульса.
Для устранения расширенных вен нижних конечностей наиболее подходит неодимовый лазер (ND:YAG) с длиной волны 1064 нм. Эта длина волны имеет локальный пик поглощения как окси-, так и дезоксигемоглобина и достаточно большую глубину проникновения благодаря низкому поглощению в воде.
Принцип термической селективности, положенный в основу выбора лазера, помимо длины волны реализуется благодаря длительности импульса, которая не должна значительно превышать время термической релаксации объекта воздействия, в данном случае сосуда. При выполнении этого условия вся энергия поглощается объектом и не распространяется в окружающие ткани. При минимально достаточном для эффективной коагуляции значении плотности энергии микросекундный лазер минимизирует нежелательный нагрев кожи и неприятные ощущения пациента как при проведении процедуры, так и в постпроцедурном периоде.
В результате оценки имеющихся на данный момент лазерных систем на соответствие перечисленным выше параметрам автором выбран аппарат, обеспечивающий при длительности импульса 0,65—1,5 мс лазерное излучение с длиной волны 1064 нм и экспозицией энергии до 100 Дж/см2 при рабочем диаметре пятна от 2 до 5 мм.
Основным ограничением для методики ЛАСТИК является глубина залегания сосуда более 5—6 мм. При изолированном использовании лазера рекомендуют коагулировать сосуды диаметром до 3 мм, однако максимальный диаметр вены, измеренный в положении стоя до лечения по методике ЛАСТИК, может быть существенно больше. В положении лежа после криообезболивания диаметр расширенных вен существенно уменьшается. За счет сочетания лазерного воздействия с инъекциями склерозанта повышается эффективность процедуры. Для устранения вен, в которых сохранялся диаметр более 3 мм в положении лежа после охлаждения кожи, перспективным является применение варианта терапии ЛАСТИК с большим диаметром светового пятна, экспозицией энергии 50—70 Дж/см2 в сочетании с введением пенной формы склерозанта.
Цель дополнительной терапии после процедуры — способствовать максимально быстрому восстановлению кожи после повреждающего воздействия лазера и склеротерапии, а также профилактика тромботических осложнений, нецелевой окклюзии (при попадании склерозанта в интактные вены), постинъекционных экхимозов, вторичных ТАЭ и гиперпигментации. В отношении микросклеротерапии нет данных о том, что эта процедура сопровождается значительным повышением риска развития тромботических осложнений. Применяемая нами методика сопряжена с введением небольшого количества слабого склерозанта в жидкой форме. Мы предполагаем, что, повышая вязкость раствора и понижая его концентрацию, мы минимизируем риск нецелевой окклюзии как более крупных здоровых вен, так и микроциркуляторного русла, что может приводить к некрозам. После воздействия трансдермальным лазером компрессионный трикотаж не назначается. В этом отношении эффект компрессионного трикотажа после терапии ЛАСТИК (вариант CLaCS) неочевиден, и необходимость его применения не подтверждена клиническими исследованиями. Основоположник метода R.K. Miyake не назначает компрессию после процедур CLaCS [13].
Выполнение пациентами рекомендации по использованию геля ЭГЭФ (Детрагель) повлияло положительно на результаты процедур. Несмотря на относительно небольшое число пациентов в группе КМ, у пациентов этой группы отмечен статистически значимый эффект в течение 5 дней после процедуры. В срок 1—2 недели отмечается преимущество в результатах лечения у пациентов, получавших местное лечение ЭГЭФ. Различия между этими подгруппами статистически значимые (p<0,0001). Принимая во внимание высокую частоту вторичных ТАЭ и гиперпигментации в этой группе, можно предположить, что повышение эффективности КМ, которое оценивалось по фотографиям, обусловлено уменьшением выраженности этих нежелательных явлений.
Мы не обнаружили в доступной нам литературе исследований с аналогичным дизайном, в связи с чем не сможем сопоставить наши данные с какими-либо другими. Относительно высокие показатели исчезновения ТАЭ непосредственно после процедуры ЛАСТИК (в среднем уменьшение ТАЭ более чем на 50%) можно объяснить отеком венозной стенки и окружающих тканей в результате комбинированного термического, химического и осмотического воздействия на вену.
Из-под наблюдения выбыло 25,8% пациентов группы ЛАСТИК и 48,9% пациентов группы КМ, что мы объясняем большей приверженностью к лечению пациентов группы ЛАСТИК. В пользу такого объяснения говорит большая эффективность устранения ТАЭ по методике ЛАСТИК на первоначально обработанном участке (через 6—10 нед после процедур среднее количество баллов в группах составило 4,5±0,4 (ЛАСТИК) по сравнению с 3,8±0,7 (КМ), p<0,0001.
Ограничения исследования. К ограничениям исследования относятся его нерандомизированный характер, нестандартизированность освещения и используемого фотооборудования. Большая доля пациентов в обеих группах оказалась недоступна для финального осмотра, что может служить источником систематической ошибки в оценке данных.
Заключение
После применения комбинированной методики, сочетающей воздействие на охлажденную кожу трансдермального микросекундного неодимового лазера и микросклеротерапию препаратом высокой вязкости, отмечается тенденция к быстрому улучшению внешнего вида, значительному уменьшению частоты гиперпигментации и вторичных телеангиэктазий, чем после микросклеротерапии. Независимо от применявшейся методики, полученные данные позволяют рассматривать возможность применения наружного комбинированного препарата на основе эсцина, гепарина и эссенциальных фосфолипидов для ускорения достижения эстетического эффекта.
Конфликт интересов. Статья подготовлена при поддержке фармацевтической компании «Сервье».
Conflict of interest. The manuscript was prepared under support of the Servier pharmaceutical company.