Введение

Лимфедема конечностей является распространенным заболеванием, которое ухудшает качество жизни пациентов, приводит к физическим и косметическим недостаткам, а также к инфекционным осложнениям [1, 2]. Для консервативного лечения лимфедемы за рубежом используют комплексную противоотечную терапию (Complete Decongestive Therapy, CDPT), а в России — комплексную терапию лимфатических отеков (КТЛО) [3, 4]. Комплексные консервативные программы включают физиотерапевтические, физикальные, лимфодренирующие, компрессионные и другие методы лечения лимфедемы, которые при постоянном использовании в большинстве случаев дают хороший клинический эффект. При правильном и регулярном применении комплексных программ консервативного лечения лимфедемы у большинства больных не возникает необходимости в хирургических резекционных операциях [3, 4].

Однако при агрессивных видах лимфедемы и при несоблюдении пациентами рекомендаций по использованию методов консервативного лечения развиваются массивные лимфатические отеки, деформирующие конечность. Такие формы лимфедемы принято называть «слоновостью» конечностей или массивной локализованной лимфедемой (МЛЛ) [5—8].

При МЛЛ использование комплексного консервативного лечения позволяет удалить из тканей только застойную лимфатическую жидкость. В то же время оставшиеся избыточные ткани продолжают деформировать конечность. Они затрудняют проведение различных лимфодренажных процедур, усложняют наложение бандажей, ношение компрессионных изделий, а также создают условия для рецидива отека [8].

В этих случаях наиболее эффективными являются резекционные методы, которые позволяют удалить избыточные ткани и смоделировать нормальную форму конечности. Существует несколько разных способов резекционно-пластических операций, которые имеют авторские названия — E. Kondoleon, R. Charles, W. Sistrunk, J. Homans, E. Poth, M. Servelle, M. Mavili [9—15].

Однако авторы, предложившие варианты резекционных операций, не сообщали о технических приемах пластики обширной раны, которая образуется после удаления избыточных лимфедематозных тканей. Фиброзное изменение кожи и подкожных тканей при лимфедеме приводит к снижению ее растяжимости, что затрудняет хирургической этап пластики раны. В этом аспекте техника пластики обширной раны имеет огромное значение в связи со сложностью сближения и удержания кожных краев. Высокий риск прорезывания швов заставляет уменьшать объем резецируемых тканей, что снижает эффективность операции.

Таким образом, разработка технических приемов пластики обширной раны является важным фактором совершенствования резекционно-пластических операций при лечении деформирующих форм лимфедемы.

Цель исследования — разработать технические приемы тракционной пластики обширной раны и определить их эффективность при резекционной редукции лимфедематозных тканей конечности у больных с деформирующими формами лимфедемы.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование, включающее 78 пациентов, которым в период с 2009 по 2021 г. были выполнены резекционные операции по поводу деформирующих форм лимфедемы верхних и нижних конечностей, из них в 52 (66,7%) случаях — на нижних конечностях, в 26 (33,3%) — на верхних конечностях. Все больные с деформирующими формами лимфедемы имели IV—V стадию по классификации C. Campisi [16] или III стадию по ISL [17].

В исследование включали пациентов любого возраста с лимфедемой верхних и нижних конечностей с III стадией по ISL или IV—V стадией по классификации C. Campisi, у которых после курса компрессионной терапии сохранялись избыточные ткани, вызывавшие деформацию конечности.

Критериями исключения являлись: рожистое воспаление, метастазирование в ткани отечной конечности, экссудативная мацерация кожи, отеки конечностей нелимфатической этиологии (сердечные, почечные, венозные отеки).

На первом этапе всем пациентам проводили КТЛО, заключавшуюся в активной лимфодренирующей терапии с помощью аппаратов пневматической компрессии, наложении компрессионных бандажей из эластичных бинтов не менее чем в четыре слоя, дезинфекции кожных покровов, противовоспалительной терапии по показаниям. Дополнительно использовали электромагнитную и инфракрасную лазерную терапию.

Основной целью комплексной терапии первого этапа являлось удаление отечной жидкости из подкожного жирового слоя. После этого у больных сохранялся большой объем избыточных поверхностных тканей, образовавшихся ранее в результате их растяжения депонированной жидкостью.

На втором этапе хирургической редукции для удаления избыточных тканей проводили иссечение лимфедематозных тканей и ремоделирование формы конечности.

На коже пораженной конечности с помощью маркера проводили разметку подлежащих удалению избыточных тканей (рис. 1, а). Ориентиром служили размеры интактной конечности. Резекцию выполняли по предварительно маркированным линиям. Для создания максимального редукционного эффекта проводили мобилизацию кожных лоскутов с обеих краев раны вместе с подкожной клетчаткой вплоть по глубокой фасции (рис. 2, а). Последнюю не иссекали. Мобилизацию кожных лоскутов проводили на 2—3 см вглубь от намеченных на коже линий.

Рис. 1. Схематическое изображение этапов операции с использованием тракционного метода пластики раны.

а — разметка маркером, выкраивание и резекция тканей; б — тракционный этап. Использование цапок по всей длине раны; в — конечный этап операции, косметический шов на кожу; г — вид и уровни ушивания раны. 1—2-й уровень — ушивание подкожной жировой клетчатки, 3-й уровень — косметический непрерывный шов на кожу.

Рис. 2. Схематическое изображение тракционного метода при пластике обширной раны.

а — резекционный этап с мобилизацией краев раны над глубокой фасцией (указано стрелками); б — тракционный этап, сближение краев раны и фиксация их цапками.

Оригинальный тракционный прием применяли на этапе ушивания раны. Он заключался в сближении краев раны хирургическими цапками. Вначале в положении максимального разведения бранш острыми концами цапки фиксировали кожные края раны на расстоянии около 1 см с обеих сторон раны (см. рис. 2, а). Затем проводили поочередное полное сведение бранш с защелкиванием кремальер, что одновременно приводило к постепенному сведению краев на всем протяжении раны (см. рис. 2, б). В результате осуществляли фиксацию сведенных краев раны по всей ее длине. Для равномерного сведения краев раны цапки накладывали через каждые 3—4 см. Этим достигали формирования нормальной формы конечности (см. рис. 1, б).

Для исключения прорезывания швов цапки, удерживающие кожные края раны, снимали только в момент прошивания тканей и вновь накладывали по мере затягивания шва. Цапки удерживали края раны на протяжении всего этапа шовной пластики раны и при необходимости вплоть до кожных швов (см. рис. 2, б).

Пластику раны проводили двухуровневым непрерывным швом подкожной клетчатки с последующим косметическим швом кожи (см. рис. 1, в, г).

На протяжении всего послеоперационного периода в качестве компрессионной терапии использовали компрессионные бандажи из эластичных бинтов средней растяжимости.

Третий этап заключался в реабилитационном лечении с целью сохранения размеров конечности после резекционно-пластической операции. Всем больным рекомендовали постоянное применение всех видов компрессионной и лимфодренирующей терапии в зависимости от состояния конечности. Для устойчивой стабилизации размеров конечности и профилактики рецидива отека в последние годы назначали регулируемый нерастяжимый компрессионный бандаж. Особенно это актуально при больших размерах окружности конечностей, учитывая формулу Лапласа для расчета наружного компрессионного давления изделия на ткани, где длина окружности обратно пропорциональна степени, его значению. В этих случаях удерживающая сила компрессионных изделий циркулярной, а также плоской вязки со швом значительно уступает регулируемому нерастяжимому компрессионному бандажу.

Для оценки эффективности ближайших и отдаленных результатов лечения применяли средние показатели линейных измерений окружности по сегментам путем вычисления процентного соотношения относительно исходных размеров конечности.

Для анализа результатов лечения использовали простой принцип обобщения линейных результатов измерения. Суть метода заключалась в вычислении процентного соотношения среднего арифметического значения окружности всех сегментов конечности до и после лечения, позволяющего, таким образом, дать количественную оценку проведенного лечения.

Линейные измерения окружности верхней конечности проводили в области кисти, нижней и верхней трети предплечья и плеча, нижней — на стопе, голени и бедре. Полученные линейные значения окружности сегментов суммировали, затем делили на число проведенных измерений. В результате получали среднее значение окружности для всей конечности.

,

где: СОК% — снижение окружности конечности после лечения в процентах от исходных значений; С_до — значение средних размеров всех сегментов окружности конечности до лечения; С_после — среднее значение размеров окружности всех сегментов конечности после лечения.

Хорошим результат признавали при СОК более 75%, удовлетворительным — 50—75%, неудовлетворительным — менее 50%.

Учитывая зависимость рецидива отека от правильного и постоянного использования пациентом компрессионной терапии, исходы лечения разделили на положительные и отрицательные. Суть анализа заключалась в определении значения резекционной операции к мотивации использования пациентом компрессионного бандажа и по степени снижения отека от исходных значений в течение времени.

К положительным были отнесены хорошие и удовлетворительные результаты с уменьшением значений СОК более чем на 50%, а к отрицательным — неудовлетворительные, когда значения снижались менее чем на 50%.

Таким образом, длительное сохранение уменьшения отека конечности более чем на 50% от исходных значений считали важным положительным фактором операции и применения компрессионного бандажа для улучшения качества жизни пациентов.

Оценку ближайших и отдаленных результатов осуществляли количественно и визуально по фотографиям, которые пациенты присылали в электронном виде, а также по размерам конечности по сегментам. Все цифровые показатели заносили в таблицу наблюдения за пациентом. На основании анализа показателей до и после операции проводили оценку результатов лечения в процентном отношении к исходным значениям и затем по предложенным нами критериям оценки.

Отдаленные результаты операций резекционного типа были изучены в течение 10 лет по показателям кумулятивной оценки свободы от отрицательных результатов с построением кривой Каплана—Мейера. Основным критерием цензурирования явилось время до наступления события, которым считали отрицательный результат.

Результаты

В ближайшем послеоперационном периоде (до 6 мес) провели оценку результатов лечения у 76 (97,5%) пациентов, в отдаленном периоде (до 10 лет) — у 62 (79,5%) больных.

До лечения средние показатели окружности верхней конечности на плече составляли 59,7±8,7 см, на предплечье — 44,6±6,2 см. На нижней конечности до лечения окружность бедра в среднем была 82,5±12,6 см, голени — 78,1±10,3 см. В послеоперационном периоде окружность верхней конечности в среднем одномоментно уменьшилась на 82,8±8,7%, нижней — на 79,2%±9,8%.

Основными видами осложнений в послеоперационном периоде были некрозы частично мобилизованных кожных лоскутов, выявленные у 28 (35,9%) пациентов, чаще на нижних конечностях. В большинстве случаев (у 20 больных) некроз локализовался в коже края лоскута без расхождения краев. Таким пациентам производили некрэктомию с последующим местным лечением или наложением вторичных швов, которые применили у в 4 случаях при ранах размером 3—4 см. При расхождении краев раны осуществляли консервативное лечение до полного ее заживления вторичным натяжением.

В одном случае гранулирующая рана после обширной некрэктомии потребовала проведения пластики расщепленным кожным лоскутом (рис. 3).

Рис. 3. Основные виды осложнений после резекционно-пластических операций в процентном отношении в ближайшем и отдаленном периоде.

Лимфорея развилась у 3 (3,8%) пациентов в результате интраоперационного повреждения лимфатических сосудов. Во всех случаях осложнение прошло самостоятельно.

Рубцовые изменения характеризовались доброкачественным разрастанием соединительной ткани в виде гипертрофического или келоидного рубца. Они были отмечены в отдаленном периоде (через 6 мес и более) у 18 (29%) больных. Появление таких изменений в большей степени было обусловлено наличием лимфедематозных, фиброзных тканей и, возможно, связано с вторичным заживлением при краевом некрозе и расхождении краев раны.

Результаты лечения в ближайшем и отдаленном периоде представлены на рис. 4. В ближайшем послеоперационном периоде положительная динамика была достигнута у 73 (93,6%) больных, тогда как в отдаленном она сохранилась у 49 (62,8%). Отрицательные или неудовлетворительные результаты в отдаленном послеоперационном периоде были связаны с нерегулярностью или отказом пациента в полном объеме проводить профилактическое компрессионное лечение. Кумулятивная кривая регистрации отрицательных результатов в отдаленном послеоперационном периоде представлена на рис. 5. В таблице указаны сроки выявления отрицательного результата у 62 больных после резекционно-пластических операций в определенный временной период с расчетом кумулятивной доли положительных результатов и стандартной ошибки. Кумулятивная доля положительных результатов в срок 4,6 года составила 64,9% (p=0,097), после чего показатели не изменялись и отрицательных результатов не регистрировали вплоть до 10,7 года наблюдения.

Рис. 4. Положительные результаты резекционно-пластических операций в ближайшем и отдаленном периоде

Рис. 5. Кумулятивная кривая регистрации времени наступления отрицательного результата после резекционно-пластической операции на третьем этапе реабилитационного лечения.

Кумулятивная доля положительных результатов при динамическом наблюдении пациентов после резекционных операций (n=62)

Примечание. * — случаи наступления события (отрицательный результат).

Клинический пример. В качестве иллюстрации приводим клинический пример поэтапного лечения при слоновости конечности (рис. 6—9). Первый этапе, который продолжался 8 сут, был направлен на редукцию отека. Удалось уменьшить объем лимфы, депонированной в подкожном жировом слое и добиться максимального уменьшения объема конечности (рис. 7, а, б). На втором этапе была проведена резекционно-пластическая операция. Удалили избыточные ткани выкраиванием кожного лоскута с подкожной жировой клетчаткой вплоть до глубокой фасции. Для пластики обширной раны использовали оригинальную методику тракционного сближение краев раны хирургическими цапками по всей длине (рис. 8). Ушивание подкожной жировой клетчатки провели рассасывающимся материалом непрерывным швом в два слоя, наложили косметический кожный шов (рис. 9). Результаты лечения со сроком наблюдения в 1,2 года представлены на рис. 10, а, б. Постоянное использование пациентом компрессионной терапии на этапе реабилитации позволило стабилизировать размеры конечности.

Рис. 6. Деформирующая форма лимфедемы. Вид конечности до проведения КТЛО

Рис. 7. Вид конечности после первого этапа компрессионно-консервативной редукции отека.

а —вид спереди; б — вид сбоку.

Рис. 8. Второй этап — хирургической редукции избыточных тканей.

Тракционный способ пластики раны с моделированием формы голени. Удаленный участок избыточных тканей.

Рис. 9. Вид конечности после ушивания и дренирования раны.

Рис. 10. Вид конечности через 1,2 года после операции. Пациент находится на реабилитационном этапе лечения.

а — вид спереди; б — вид сзади.

Обсуждение

Деформирующая форма лимфедемы является одним из наиболее тяжелых вариантов поражения. Фиброзное перерождение тканей, частые рецидивы рожистого воспаления, образование лимфатических полостей в тканях, огромный избыток тканей делают проблему лечения таких больных крайне сложной и актуальной. Для ее решения совершенствуются методы резекционно-пластических операций, которые позволяют восстановить форму и уменьшить размеры конечности. Последующая комплексная компрессионная терапия предотвращает рецидив отека конечности, что позволяет реабилитировать пациента, восстановить его работоспособность и провести социальную адаптацию в обществе.

Основоположником резекционных методов лечения лимфедемы является E. Kondoleone (1912). Основным принципом предложенной им технологии хирургического вмешательства служило широкое иссечение кожи и подкожной клетчатки вместе с фасцией по медиальной и латеральной поверхностям бедра и голени. Вмешательство было чрезвычайно травматичным и сопровождалось значительным числом осложнений. В последующем были предложены модификации этой операции по объему, распространенности удаления тканей и созданию условий для лимфатического дренажа [11, 12, 14, 18, 19].

R. Charles в 1912 г. при лечении «тропической» слоновости проводил тотальное удаление лимфедематозной подкожной жировой клетчатки и реплантацию кожи, в полную толщу [10]. E. Poth и соавт. (1947) предложили удалять кожу с оставлением полосы на передней поверхности большеберцовой кости, а затем проводить ее аутотрансплантацию [13]. F. Gergender (1938) выполнял тотальное иссечение кожи и подкожной жировой клетчатки на голени с пластикой дефекта по Тиршу [20]. Анализ результатов радикальных операций показал, что они в значительном числе случаев осложняются бородавчатыми разрастаниями на коже, лимфореей, язвами на реиплантированных лоскутах, взятых с лимфедематозной конечности [15, 21, 22].

В настоящее время резекционные операции не утратили актуальности, что связано с невозможностью получить положительный эффект при применении стандартных программ консервативного лечения [8, 23—26]. Крайне радикальные хирургические методы лечения лимфедемы с использованием метода Чарльза, несмотря на клиническую эффективность, имеют неудовлетворительный косметический результат [10, 27]. Попытки ряда авторов модифицировать операцию Чарльза для предотвращения осложнений были малоэффективными как в косметическом, так и в физиологическом отношении [15, 21].

Причина осложнений после реплантации кожи, взятой с лимфедематозной конечности, заключается в том, что все патофизиологические процессы лимфообращения происходят в дермальном слое кожи, где располагается поверхностная лимфатическая сеть. Затруднение оттока лимфы приводит к изменению начальных отделов лимфатической системы в коже в виде расширения и деформации инициальных отделов лимфатических капилляров. После приживления такой реплантированной кожи в ней возобновляется процесс образования лимфы, которая не может дренироваться через утолщенную глубокую фасцию. В результате лимфа начинает накапливаться в дермальных слоях и в конечном итоге происходит ее просачивание через эпидермис в виде капель. Этот симптом называют weeping skin (плачущая кожа) [15]. Таким образом, резекционные операции с удалением подкожной жировой клетчатки и реплантацией обработанной в полную толщу лимфедематозной кожи бесперспективны. Подкожная жировая клетчатка не продуцирует лимфу, поскольку в ней нет лимфатических капилляров. Все процессы лимфообразования происходят в сосочковом слое дермы, где располагаются начальные отделы лимфатических капилляров, которые при лимфедеме расширяются и деформируются, т.е. лимфа, которая накапливается и депонируется в подкожной жировой клетчатке, образуется преимущественно в коже. Поэтому снижение объема образующейся в конечности лимфы происходит пропорционально количеству удаленной избыточной кожи и достигает 30—40%. Тотальное удаление лимфедематозной клетчатки приводит только к иллюзи ликвидации лимфедемы, так как подкожная жировая клетчатка не производит, а только депонирует лимфу, стекающую из сосочкового слоя дермы. Реплантированная кожа в полную толщу при операции Чарльза несет в себе опасность развития тяжелых осложнений, обусловленных непосредственным поражением ее собственной лимфатической системы.

Липосакция также недостаточно оправдана в патофизиологическом аспекте, так как избыточная кожа сохраняется, а объем лимфопродукции не снижается [17].

Резекционно-пластические операции с удалением избыточных тканей и пластикой раны местными тканями являются наиболее приемлемыми и эффективными при лечении деформирующей формы лимфедемы как в косметическом, так и в патофизиологическом обосновании операции. Однако по своей сути такие операции являются паллиативными и требуют в последующем проведения пожизненного консервативного лечения.

В предполагаемом алгоритме лечения деформирующих форм лимфедемы в настоящем исследовании использовали КТЛО и оригинальные хирургические приемы пластики обширной раны с помощью специальных инструментов, стягивающих ее края. Тракционный метод сближения краев раны дает возможность увеличить объем резецируемых тканей, что позволяет провести максимальную их редукцию и смоделировать форму конечности [8].

Предложенная в представленной работе стратегия лечения строится на принципе последовательного проведения компрессионной подготовки конечности, резекционно-пластической операции с моделированием естественной формы конечности и комплекса профилактической и реабилитационной терапии в течение всей жизни для исключения рецидива отека, обеспечения активной функции конечности [3, 8, 28].

Ограничениями исследования служат ретроспективный дизайн и отсутствие группы сравнения. Вместе с тем редкость и сложность рассматриваемой патологии делает практически невозможным проведение проспективных сравнительных исследований.

Заключение

Резекционно-пластические операции эффективны при тяжелых деформирующих формах лимфедемы. Они позволяют удалить патологические избыточные ткани и ремоделировать форму конечности. Использование оригинального тракционного метода пластики обширной кожной раны позволяет оптимизировать процесс операции, что дает возможность удалить максимальный объем избыточных тканей, значительно снижая риск развития прорезывания и несостоятельности швов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А. Малинин, С.И. Прядко, А.А. Чомаева, В.Г. Папиташвили

Сбор и обработка материала — А.С. Пескова, А.А. Чомаева, В.Г. Папиташвили,

Статистическая обработка данных — А.А. Малинин

Написание текста — А.А. Малинин

Редактирование — А.А. Малинин

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.