Введение

Лимфатический отек конечностей на сегодняшний день является распространенной патологией, которой страдают около 120 млн человек во всем мире. Различают первичную (врожденную) и вторичную формы заболевания. В структуре заболеваемости врожденная форма заболевания занимает около 10%, характеризуется дебютом в детском или подростковом возрасте, возникает в результате наследственных дефектов развития или функции лимфатических сосудов. Всего выделяют около 40 синдромов. Вторичный лимфатический отек встречается намного чаще. По данным разных авторов, до 68% случаев вторичной лимфедемы конечностей обусловлены ятрогенными причинами, в основном связанными с комбинированным лечением рака молочной железы и органов малого таза [1].

Лимфедема существенно снижает качество жизни пациентов в связи с невозможностью полноценного использования конечности, необходимостью постоянного ношения компрессионного трикотажа, болевым синдромом, а также частым возникновением инфекционных осложнений. Описаны случаи развития лимфангиосаркомы на фоне длительно существующего лимфатического отека [2].

Хирургия лимфатических отеков — одна из самых динамично развивающихся отраслей медицины на сегодняшний день. Несмотря на то что первые сообщения по данной тематике опубликованы более 70 лет назад, долгое время хирургические методы лечения не демонстрировали существенных результатов и основным методом коррекции лимфатических отеков оставалась комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ). По мере развития микрохирургической техники, а также внедрения в повседневную практику таких диагностических методов исследования, как флуоресцентная лимфография и лимфосцинтиграфия, появляется все больше данных об эффективности хирургического лечения лимфатического отека конечностей.

Цель данной статьи — обзор современных хирургических методик, применяемых для лечения больных, страдающих как первичными, так и вторичными формами лимфатического отека конечностей.

Эпидемиология

Лимфатическим отеком конечностей страдают более 120 млн человек во всем мире. В недавно опубликованном метаанализе общая расчетная частота лимфатических отеков рук после лечения рака молочной железы составила 21,4%, иными словами, это каждая пятая пациентка после прохождения комплексного лечения основного заболевания [3]. По другим данным, частота возникновения лимфатического отека конечностей варьирует от 50% до 80% [4].

Обширное хирургическое вмешательство или сочетание хирургического лечения и лучевой терапии, а также ожирение были определены как общие факторы высокого риска развития вторичного лимфатического отека [5]. C.L. Brunelle и соавт. (2020) сообщили, что болезнь Мондора является независимым фактором риска развития лимфатического отека конечностей и предложили болезнь Мондора в качестве дополнительного критерия для стратификации риска лимфедемы [6].

Развитие вторичного лимфатического отека верхней конечности зависит от объема предшествующего оперативного лечения: аксиллярная лимфодиссекция приводит к лимфедеме в 53,5% случаев, а биопсия сторожевых лимфатических узлов — в 15,8% случаев [7]. Метаанализ заболеваемости лимфедемой пациенток с односторонним раком молочной железы показал, что у пациенток, подвергавшихся полноценной аксиллярной лимфодиссекции, частота лимфедемы в 4 раза выше, чем у тех, кому была выполнена биопсия сигнального лимфоузла [3].

Для пациенток, у которых было удалено более пяти лимфоузлов, частота заболеваемости составила 18,2%; для пациенток с менее чем пятью удаленными узлами частота заболеваемости составила 3,3% [8].

Однако на сегодняшний день нет четкого понимания того, каковы сроки развития отека у каждого конкретного пациента. Известно, что в течение первого года после операции начальные изменения по данным флуоресцентной лимфографии обнаруживаются у 80% больных.

В среднем клинические признаки развиваются в течение 8 мес после операции, причем у 75% больных признаки лимфедемы развиваются в течение первых 3 лет.

В 10-летнем проспективном исследовании с участием 964 женщин клинические проявления лимфатического отека имелись у 13,5% пациенток через 2 года наблюдения, у 30,2% пациенток через 5 лет наблюдения и у 41,1% пациенток через 10 лет наблюдения [9].

Таким образом, распространенность этой патологии диктует необходимость всестороннего понимания проблемы, разработки и внедрения эффективных методов лечения.

Патогенез

Патогенез заболевания имеет несколько стадий. Затруднение оттока лимфатической жидкости приводит к повышению давления в лимфатических капиллярах и их деструкции. Накопление высокобелковой лимфатической жидкости в окружающих тканях приводит к развитию хронического воспаления с участием Т-лимфоцитов, макрофагов и дендритных клеток, что сопровождается разрастанием подкожно-жировой клетчатки с дальнейшим ее фиброзированием [22].

Пролиферация жировой ткани при лимфедеме происходит преимущественно в поверхностном слое подкожно-жировой клетчатки, что позволяет считать дисфункцию поверхностной лимфатической системы основной причиной развития отека [23].

В экспериментах на животных методом проточной цитометрии было показано, что ведущая роль в регуляции фиброза и экспрессии провоспалительных цитокинов принадлежит клеткам CD4⁺ [24].

Субъективные жалобы (жалобы самих больных) на отек, или тяжесть руки, и/или разницу в объеме между конечностями >200 мл (или >10% [1]) считаются элементами постмастэктомического синдрома, описанного академиком Н.О. Милановым в 1982 г. Общие симптомы включают: отек, тяжесть, утолщение/плотность тканей, парестезии, рецидивирующие инфекции и болевой синдром [25].

Стадирование и методы диагностики

Международным обществом лимфологов (ISL) была предложена и утверждена классификация, согласно которой выделяют три стадии лимфатического отека (таблица).

Таблица. Классификация лимфедемы Международного общества лимфологов (ISL)

«Золотым стандартом» в диагностике лимфедемы является флуоресцентная лимфография с индоцианином зеленым. В отношении определения хирургической тактики его основным преимуществом является возможность оценки лимфатической системы в реальном времени. Контрастный препарат вводят интрадермально в дистальные участки верхней или нижней конечности. Связываясь с белками лимфатической жидкости в течение 20—30 мин, контраст распространяется, в инфракрасном излучении фотодинамической камеры возникает транскутанная флуоресценция.

Различают физиологический тип распределения контраста (linear pattern), а также несколько патологических типов, объединяемых понятием «обратный кожный ток лимфы». Суть явления состоит в создании альтернативного пути лимфооттока через кожные капилляры, в обход поврежденных лимфоколлекторов. По мере прогрессирования отека и усиления пропитывания тканей лимфатической жидкостью меняется интенсивность и рисунок контрастирования, а также площадь его распространения (рис. 1).

Рис. 1. Стадирование лимфедемы по результатам ICG-лимфографии.

Также методика позволяет оценить скорость движения лимфы и развитие компенсаторных путей лимфооттока.

Хирургические методы коррекции лимфатического отека

Первые попытки хирургического лечения лимфедемы датируются началом ХХ века, когда была выполнена операция по удалению мягких тканей до уровня глубокой фасции с последующим замещением дефекта с помощью аутодермопластики. Данная операция получила название операции Чарльза и применяется до сих пор для лечения тяжелых случаев лимфедемы. Суть методики заключается в тотальном иссечении мягких тканей до уровня глубокой фасции с последующей пластикой образовавшегося обширного дефекта с помощью расщепленного кожного трансплантата. Ввиду обезображивающего характера данной манипуляции показанием к ее использованию является терминальная стадия развития отека, когда другие методики неэффективны [30]. У нас в стране первые сообщения о лечении лимфатического отека принадлежат профессору МОНИКИ Н.И. Махову, который в 1950 г. выполнил лимфодренирующую операцию пациентке с лимфедемой нижней конечности путем перемещения нескольких лимфатических сосудов в просвет большой подкожной вены через анатомические отверстия [31]. Спустя 30 лет он сообщил о достигнутых удовлетворительных результатах лечения [32].

С появлением и развитием микрохирургической техники открылись новые возможности и новые физиологичные варианты хирургической коррекции лимфатического отека. Наиболее часто практикуемые процедуры включают формирование лимфовенозных анастомозов (lymphovenous anastomosis — LVA) и аутотрансплантацию васкуляризированных лимфатических узлов (vascularized lymph node transfer — VLNT). Эти операции направлены на устранение физиологических нарушений, которые приводят к лимфедеме, путем отвода лимфы в венозную систему в обход поврежденных областей или восстановления утраченных лимфатических узлов и каналов соответственно [33].

Лимфовенозные анастомозы

Техника формирования лимфовенозных анастомозов была впервые описана в 1977 г. B.M. O’Brien [34]. В нашей стране этот вопрос впервые осветили в научной литературе Н.А. Бубнова и К.Г. Абалмасов в 1992 г. [35].

Принцип этого подхода состоит в том, чтобы осуществить дренаж лимфы в подкожную венозную систему [36].

Формирование LVA возможно, когда по данным флуоресцентной лимфографии определяются участки с линейным типом контрастирования, что свидетельствует о наличии функционирующих лимфоколлекторов и о сохранной лимфодинамике. После определяется место формирования анастомоза. Эта процедура может проводиться как под общей, так и под местной анестезией из-за ее малоинвазивного характера [20].

В среднем диаметр лимфатических сосудов составляет около 0,1—0,6 мм Важным техническим аспектом выполнения данной хирургической манипуляции является то, что диаметр подкожных венул должен соответствовать и быть не более 0,8 мм. Они имеют чрезвычайно тонкую стенку и легко спадаются. При наложении анастомоза точное сопоставление «интима — интима» является необходимым, чтобы избежать венозно-лимфатического рефлюкса и тромбоза, наблюдаемого при использовании более крупных вен [37].

Перед наложением анастомоза венулу рассекают и проверяют на наличие венозного оттока. По данным T. Yamamoto, анастомозы по типу «бок в конец» и «бок в бок», а также метод инвагинации являются наиболее надежными способами соединения, в то время как анастомозы «конец в бок» чаще приводят к венозно-лимфатическому рефлюксу и тромбозу [38].

Что касается расположения и количества анастомозов, то на сегодняшний день у специалистов нет единого мнения по этому вопросу. Анастомозы могут быть выполнены на одном или нескольких уровнях пораженной конечности (например, на уровнях запястья и предплечья) [36].

В послеоперационном периоде мониторинг проходимости может быть обеспечен с помощью тех же методов визуализации, которые используются и при предоперационном планировании. Подсчитано, что не менее 56,5% LVA были проходимыми через 1 год наблюдения [39].

Даже при значительных различиях в хирургических методах операция по формированию LVA зарекомендовала себя как важный инструмент в лечении лимфедемы. В долгосрочном наблюдении за 90 пациентами B.M. O’Brien и соавт. обнаружили объективные улучшения у 42% пациентов, субъективные улучшения у 73% пациентов и уменьшение объема в среднем на 44% у всех пациентов [40].

D.W. Chang и соавт. также опубликовали проспективный анализ LVA у 100 пролеченных пациентов через 12 мес после формирования LVA, обнаружив уменьшение объема в среднем на 61% при лимфедеме верхней конечности на ранней стадии и в среднем на 17% при лимфедеме даже на поздних стадиях [20].

В большой обзорной работе, проведенной группой европейских авторов во главе с M.F. Scaglioni, был проанализирован ряд исследований с участием 939 пациентов, которым выполнялась операция по формированию LVA. Исследования, включенные в этот обзор, описывают значительные различия в хирургических техниках, количестве анастомозов и дополнительных вмешательствах. Во всех исследованиях сообщалось об объективном уменьшении размеров окружности. Субъективное облегчение симптомов отмечено у 50—100% пациентов [41].

Однако имеются также работы, где данная методика использовалась при запущенных формах и длительно существующих клинических проявлениях. В проспективном исследовании было продемонстрировано, что в таких случаях значительного уменьшения объема конечностей не происходит, вероятно, из-за хронического фиброза [42].

Наилучший эффект достигается при верном определении показаний, преимущественно на ранних стадиях лимфедемы и при наличии инструментального подтверждения по результатам лимфографии [43]. В отдаленном периоде наблюдения отмечается стойкое уменьшение объема, снижение частоты инфекций и психоэмоциональное облегчение от частичного или полного отказа от компрессионного трикотажа [44].

Операция по формированию лимфовенозных анастомозов является эффективной хирургической методикой при условии верной интерпретации данных клинико-инструментальных исследований и при правильном определении показаний к этому типу лечения.

Микрохирургическая аутотрансплантация васкуляризированных лимфатических узлов (VLNT)

Методику VLNT следует считать вариантом выбора для II—III стадий лимфедемы по ISL, когда достоверно известно о деструкции лимфатических коллекторов и есть застой лимфы по данным лимфографии. Пересадка васкуляризированных лимфатических узлов (VLNT) основана на перемещении клетчатки, содержащей лимфатические узлы на питающих сосудах, с последующим наложением микрохирургического анастомоза в реципиентной области [45]. Существует несколько потенциальных донорских областей, которые можно использовать для аутотрансплантации лимфатических узлов. В настоящее время нет четкого консенсуса относительно того, какой бассейн лимфатических узлов представляет собой идеальный донорский участок. Это остается областью активных исследований, но наиболее популярными являются паховые узлы, подподбородочные узлы, надключичные узлы, сальник и т.д. [46]. Сравнения эффективности лимфатических узлов различной локализации не продемонстрировали значительных различий [47].

Эффективность метода VLNT впервые подтверждена в статье C. Becker и соавт. (2006). В исследовании описан опыт лечения 24 пациенток, страдающих лимфатическим отеком руки после лечения рака молочной железы. Клинические проявления лимфостаза у них имелись более 5 лет, всем была выполнена пересадка паховых лимфатических узлов в подмышечную область. Осложнений в послеоперационном периоде не возникло. Инфекционные заболевания кожи исчезли у 100% больных. Объем руки нормализовался в 42% случаев, снизился в 50% случаев и не изменился только у 8% пациенток. Консервативную терапию удалось прекратить у 63% исследуемых. Более половины пациенток отказались от использования компрессионного трикотажа [48].

Результаты лечения лимфатического отека по этой методике представлены в обзорной статье в European Journal of Cancer в 2021 г. Цель работы заключалась в оценке эффективности лечения по критериям уменьшения объема конечностей и снижения частоты развития рожистых воспалений. Всего в анализ была включена 31 работа (581 пациент). Объем верхней конечности уменьшился в среднем на 42,7% при среднем периоде наблюдения от 8 мес до 32 мес. Было обнаружено, что среднее число эпизодов инфекционных осложнений снижалось на 50% ежегодно. Вероятность полной потери лоскута составила 0,35% [49].

Пациентки с постмастэктомическим синдромом нуждаются помимо всего прочего также и в реконструкции молочной железы. На сегодняшний день описаны и широко применяются микрохирургические методики, позволяющие восстановить грудь собственными тканями и выполнить пересадку лимфатических узлов за одну операцию.

Примером может послужить отсроченная реконструкция молочной железы DIEP-лоскутом с включением паховых лимфатических узлов [50]. Ткань пересаживаемого лоскута формирует новую грудь, а привнесение кровоснабжаемых лимфоидных элементов в подмышечную ямку незамедлительно запускает каскад физиологических реакций, восстанавливающих отток лимфы в пораженной конечности.

В 2021 г. M.V. Schaverien и E.I. Chang из госпиталя MD Anderson оценили результаты лечения у 22 пациенток с лимфатическими отеками верхней конечности. Всем выполнили реконструкцию DIEP-лоскутом с включением паховых лимфоузлов. Через год после операции компрессионную терапию прекратили 11 (50%) пациенток. Из 6 пациенток с рецидивирующими рожистыми воспалениями у 50% вообще не возникло повторной инфекции, а у остальных 50% частота возникновения инфекции была снижена вдвое при среднем сроке наблюдения в течение 29 мес после операции [51].

В 2017 г. группой авторов из Японии во главе с S. Akita и H. Tokumoto была выполнена работа, в которой оценивались результаты одномоментной микрохирургической реконструкции молочной железы DIEP-лоскутом с включением паховых лимфатических узлов в сравнении с переносом только лимфатического пахового лоскута (без реконструкции молочной железы). Стадирование лимфатического отека конечности производили по классификации ISL и результатам флуоресцентной лимфографии. В исследование были включены пациентки имеющие II и III стадии по ISL. Всего были прооперированы 27 пациенток (1-я группа (13 пациенток) — DIEP+VLNT; 2-я группа (14 пациенток) — только лимфатический лоскут). Средний период наблюдения составил 18 мес. По данным предоперационного обследования, среднее количество лимфоузлов, включенных в лоскуты, было сопоставимым в обеих группах и составило 2,8. Обе методики имеют сходную эффективность в отношении уменьшения объема конечности. Лимфография в отдаленном послеоперационном периоде (через 8 мес после операции) продемонстрировала существенное улучшение лимфодинамики в обеих группах. При сравнении с данными предоперационного исследования увеличилась скорость движения лимфы, образовались новые лимфатические коллекторы и достоверно определено накопление контраста в пересаженных лимфоузлах. В целом количество пациенток, которые в результате уменьшили время нахождения в трикотаже, было значительно выше в группе DIEP+VLNT, их доля составила 73%. Отказаться полностью от компрессионного трикотажа смогли 43% пациенток. Указанный показатель оказался хуже во 2-й группе: только 22% пациенток смогли полностью отказаться от трикотажа. Ни у кого из исследуемых не возникло лимфатического отека в донорской области. Все лоскуты выжили [52].

Аспект безопасности относительно возникновения ятрогенного лимфатического отека донорской области является одним и самых важных вопросов. Так, в исследование A.A. Maldonado и соавт. из Медицинского центра Чикагского университета были включены 100 пациентов с лимфатическим отеком руки, которым была выполнена пересадка надключичных лимфоузлов в период с 2013 по 2015 г. У 78% из них лимфатический отек был вторичным, то есть связан с лечением рака груди, а у 22% отек был первичным. По классификации ISL у 58% пациентов имелась I стадия лимфедемы, у 42% пациентов — II стадия лимфедемы. Средняя разница объемов в сравнении со здоровой конечностью составила 26%, средняя длительность существования отека — 8,2 года. В отдаленном периоде наблюдения не было зафиксировано ни одного случая возникновения лимфатического отека в донорской области. Все лоскуты выжили, однако у 2 пациентов возникла инфекция раны донорской области, с которой успешно справились с помощью антибактериальной терапии [53].

Также предложена методика двойного картирования паховых лимфоузлов. В исследовании на трупном материале было показано, что во избежание ятрогенной лимфедемы безопасно можно забирать лимфоузлы из латеральной паховой группы (находящиеся латеральнее бедренных сосудов) [45].

Подводя итоги, можно сказать, что хирургическая методика пересадки кровоснабжаемых лимфоузлов в отношении лечения лимфатических отеков является эффективной и безопасной, позволяет существенно улучшить качество жизни пациентов и добиться стойких результатов лечения.

Липосакция

Как уже было сказано выше, в условиях замедленной лимфодинамики или при ее отсутствии застой высокобелковой жидкости в мягких тканях путем различных механизмов приводит к хроническому воспалению и последующей гипертрофии подкожно-жировой клетчатки. Консервативная терапия и микрохирургические методы лечения, такие как LVA и VLNT, способны повлиять на жидкостный компонент отека, однако в ряде случаев не позволяют добиться выраженного уменьшения объема конечности. Доступным клиническим тестом, позволяющим определить преобладание жидкостного компонента отека над жировой тканью, является питтинг-тест. Если при сильном надавливании пальцем на кожу в течение одной минуты остается ямка глубиной от 4—5 мм, тест считают положительным и это говорит преимущественно о начальной стадии заболевания [54] (рис. 2). Определенно, при такой клинической картине рациональнее использовать микрохирургические методики, являющиеся более физиологичными.

Рис. 2. Положительный питтинг-тест.

Липосакция является отработанной методикой в пластической хирургии. Первое упоминание в литературе об этом методе в аспекте коррекции лимфатических отеков датируется 1987 г. Чтобы оценить долгосрочные результаты липосакции, H. Brorson, которого можно считать основоположником этой техники, опубликовал проспективные данные за 21 год у 146 женщин с лимфедемой рук. В среднем уменьшение объема составило 103% (диапазон 50—194%) через 3 мес и более 100% в течение 21 года наблюдения. Среднее соотношение объемов между пораженной и здоровой руками до операции составляло 1,5, снижалось до 1,0 через 3 мес и до <1,0 через 1 год [55]. Это свидетельствует о долгосрочной эффективности и стабильности методики. Однако обязательным условием сохранения результата является постоянное использование компрессионного трикотажа [56].

Одним из самых грозных осложнений, которые возникают у пациентов с лимфедемой, является развитие рожистых воспалений и других инфекционных процессов. Известно, что при сниженном клиренсе лимфатической жидкости в очаге хронического воспаления имеет место снижение функции местного иммунитета. В недавнем исследовании группы европейских ученых были опубликованы результаты лечения 130 пациентов с лимфедемой верхней конечности. Количество эпизодов развившейся инфекции снизилось с 534 приступов за суммарный период в 1147 лет наблюдения до 60 приступов за 983 года наблюдения, то есть на 87% [57].

Ввиду необходимости тотального удаления подкожно-жировой клетчатки как в поверхностном, так и глубоком слое имелись опасения ятрогенного повреждения лимфатических и кровеносных сосудов с последующим ухудшением транспортных способностей лимфоколлекторов и увеличением обратного кожного тока.

Чтобы изучить влияние липосакции на транспорт лимфы, было проведено исследование с использованием непрямой лимфосцинтиграфии у 20 пациенток с постмастэктомической лимфедемой рук. Через 3 мес и 12 мес после липосакции визуализация не изменилась, это свидетельствует о том, что уже сниженный транспорт лимфы не уменьшился после липосакции [58].

В другой работе изучали послеоперационные изменения лимфооттока с помощью биоимпедансной спектроскопии. J. Boyages и соавт. обнаружили, что после липосакции относительное количество внеклеточной жидкости уменьшилось, это свидетельствует об улучшении оттока лимфатической жидкости [59].

Таким образом, липосакция гипертрофированной подкожно-жировой клетчатки на сегодняшний день является эффективной и безопасной методикой и основным инструментом для редукции объема пораженной конечности и снижения частоты инфекционных осложнений.

Обсуждение

На сегодняшний день имеется большой арсенал методик, с помощью которых возможна успешная коррекция вторичного лимфатического отека верхней конечности у пациенток в рамках постмастэктомического синдрома.

Современные методы диагностики и стадирование, четкое определение показаний к тому или иному виду хирургического лечения позволяют добиваться удовлетворительных долгосрочных результатов и обеспечивают улучшение качества жизни пациенток, перенесших рак молочной железы.

Ввиду низкой осведомленности пациентов и профильных специалистов о современных возможностях хирургического лечения лимфатических отеков более половины пациентов обращаются тогда, когда избыточный объем руки уже не позволяет им жить привычной повседневной жизнью.

Липосакция определенно позволяет решить проблему излишнего объема конечности, делает ее легче, снижается частота развития инфекционных осложнений. Однако необходимым условием для долгосрочной стабилизации результата является обязательное ношение компрессионного трикотажа. Это доставляет большой дискомфорт, а в случае некоторых профессий полноценная социальная реабилитация и вовсе остается невозможной.

Комбинации различных методик позволяют индивидуально подходить к плану лечения каждого конкретного пациента и добиваться наилучших результатов.

Так, например, в ретроспективном обсервационном исследовании приводятся данные о лечении больных с использованием липосакции гипертрофированной подкожно-жировой клетчатки с последующей аутотрансплантацией лимфоузлов в аксиллярную область и реконструкцией молочной железы. Всего в исследовании приняли участие 47 больных: 20 из них было выполнено одномоментное удаление подкожно-жировой клетчатки с VLNT в подмышечную область (как в виде лимфатического лоскута, так методом включения лимфоузлов в DIEP/TRAM-лоскут для реконструкции молочной железы); 27 больным выполнена только пересадка лимфоузлов. В обеих группах в послеоперационном периоде использовали компрессионный трикотаж в круглосуточном режиме не менее 6 мес после операции. Проводили регулярное измерение объема руки, уровня болевого синдрома, частоты развития рожистых воспалений, а также анализировали результаты лимфосцинтиграфии в динамике. В результате в группе с комбинированной методикой объем руки после операции уменьшился на 87,7%, более того, 60% больных этой группы смогли полностью отказаться от использования компрессионного трикотажа; результаты лимфосцинтиграфии улучшились у 74% больных. Во второй группе объем конечности уменьшился в среднем лишь на 27%, 48% больных смогли смягчить режим ношения трикотажа. Количество рожистых воспалений существенно снизилось в обеих группах [60].

Заключение

Одномоментная операция по реконструкции молочной железы и аутотрансплантации лимфатических узлов в аксиллярную область для коррекции лимфатического отека является перспективным направлением для лечения пациенток с постмастэктомическим синдромом. Однако имеется ряд практических вопросов, которые необходимо разрешить для внедрения этой методики в повседневную практику пластического хирурга. Основной задачей на сегодняшний день является стандартизация дизайна лоскута относительно доминантного перфоранта с учетом анатомо-физиологических взаимоотношений всех его элементов, а также риска возникновения ятрогенных осложнений донорской области.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.