Введение

Распространенность хронических заболеваний вен (ХЗВ) в популяции возрастных групп 10 лет и старше составляет 62,4%, т.е. хотя бы один признак ХЗВ имеют ²/₃ населения мира [1]. За последние три десятилетия появилось много новых методов для лечения ХЗВ. В настоящее время одним из основополагающих принципов лечения варикозной болезни нижних конечностей при наличии рефлюкса по магистральным венам является его устранение с использованием разных методов, включая хирургическое удаление стволов, их термическую облитерацию, а также различные варианты воздействия на магистральную вену медикаментозными и механическими средствами [2].

«Золотым стандартом» вмешательства на магистральных подкожных венах служит термическая облитерация, надежность которой высока: стабильная окклюзия вены при ее использовании достигается более чем в 95% случаев. При этом предложен ряд методов, которые получили общее название «нетермальные нетумесцентные». Отсутствие необходимости использовать для повреждения внутренних слоев вены значительный объем тепловой энергии обеспечивает возможность отказа от проведения тумесцентной анестезии. В результате значительно снижается травматичность, уменьшается дискомфорт пациента во время процедуры, в то время как эффективность этих способов сопоставима с термическими.

Появление устройства для механохимической облитерации ClariVein стало своего рода прорывом в области использования малоинвазивных способов ликвидации стволового рефлюкса [3]. В методике сочетаются два активных фактора: механическое повреждение внутренней выстилки вены и ее химическая деструкция при введении склерозирующего средства. В просвете вены формируется сгусток крови с последующим фиброзом и стойкой окклюзией вены [4]. Наблюдение за пациентами, перенесшими механохимическую облитерацию, показало, что технический успех сохраняется в 88—100% случаев при сроке наблюдения 12 мес [5].

В 2011 г. появилось еще одно устройство для механохимической облитерации под названием Флебогриф [6]. В этом устройстве вращающийся сердечник, повреждающий эндотелий, был заменен на шарик с пятью режущими элементами [7].

Два вышеназванных устройства занимают достаточно заметную нишу в аресенале средств помощи при варикозной болезни и вместе с тем в отечественной специализированной литературе практическим аспектам их использования не уделяется достаточного внимания.

Цель работы — подробно описать методику механохимической облитерации магистральных подкожных вен при варикозной болезни нижних конечностей и обсудить полученные на практике результаты.

Методика механохимической облитерации

Подготовка пациента

Пациента укладывают на спину при вмешательстве на большой подкожной вене или на живот — на малой подкожной вене. Выполняют дезинфекцию кожи и обкладывают операционное поле стерильными салфетками. Перед использованием набора при помощи ультразвукового исследования оценивают состояние магистральной подкожной вены, осматривают сафено-феморальное или сафено-поплитеальное соустья. Дополнительно определяют уровень впадения крупных притоков и отхождения прямых перфорантных вен. Далее выбирают место для введения катетера. Оптимально пунктировать вену в наиболее дистальном расширенном и несостоятельном сегменте ствола или тотчас ниже этого места. При тотальной недостаточности магистрального ствола пункцию следует проводить так дистально, как это возможно, принимая во внимание, что вена должна быть хорошо визуализирована перед началом манипуляции.

Пункция и катетеризация магистральной вены

Иглой 18G под ультрасонографическим контролем пунктируют вену и проводят проводник проксимально до места впадения подкожной вены в глубокую. По проводнику вводят интродьюсер из набора. Перед введением интродьюсера можно сделать разрез в 0,5—1,0 мм, начиная от места проникновения проводника в кожный покров. Это позволяет легко провести интродьюсер под кожу. Катетер Флебогриф с режущими элементами для механохимической облитерации промывают в канале под проводником и в наружном канале, предварительно затягивая уплотнитель. Затем проводят его через интродьюсер на всю длину облитерируемой вены и помещают кончик проводника на 3 см ниже устья глубоких вен. С помощью эхосканирования убеждаются в правильности расположения конца катетера, после чего приступают к выполнению самой механохимической облитерации.

Следует обратить особое внимание на считающуюся безопасной дистанцию между кончиком катетера и глубокой веной. В отличие от термической облитерации, когда официальные инструкции производителей устройств указывают на необходимость размещения кончика лазерного волокна или радиочастотного катетера на расстоянии не меньшем, чем 2 см от соустья, при механохимической облитерации необходимо располагать катетер на дистанции в 3 см. При термооблитерации такой отступ необходим для снижения риска направленного термического повреждения глубокой вены. Интересно, что данная рекомендация производителей абсолютным большинством флебологов не выполняется. Дистанцию сокращают до минимума (до 0,5 см и даже менее), вводя специальный термин «термическая кроссэктомия». Такое отступление от правил связано с накоплением практического опыта, свидетельствующего о безопасности близкого расположения термического устройства к глубокой вене и с высокой частотой рецидивов в результате варикозной трансформации приустьевых притоков при требуемом инструкцией расположении катетера/волокна. Аналогичное отсутпление от инструкции неприемлемо при механохимической облитерации. Расстояние в 3 см необходимо для исключения поступления болюса склерозирующего препарата, который в момент его выхода из катетера наиболее активен, в глубокую вену. Сохранение требуемой дистанции обеспечивает падение концентрации склерозанта до безопасных уровней перед поступлением его в глубокую вену.

Механохимическая облитерация

На первом этапе выполняют механическое повреждение эндотелия. Для этого освобождают режущие элементы, сдвинув внешнюю часть катетера относительно остающегося неподвижным внутреннего штифта. Выпуск режущих элементов проводят под ультразвуковым контролем. Равномерными движениями катетер начинают сдвигать дистально, со средней скоростью 1 мм/с, при этом проводник остается на месте. Таким образом «надрезают» эндотелий режущими элементами по всей длине облитерируемой вены до интродьюсера. Затем убирают режущие элементы, сдвигая их к внешней стороне катетера, потянув за штифт при фиксированном положении наружной части катетера до визуализации маркера на штифте.

Катетер со убранными режущими элементами снова вводят в вену на исходную позицию, т.е. на 3 см ниже устья поверхностной вены при ее впадении в глубокую вену, и повторяют выпуск режущих элементов. К насадке катетера присоединяют шприц со склерозирующим препаратом в виде пены, приготовленной по методике Тессари, с использованием препарата лауромакрогол-400 30 мг — 2 мл³. Равномерным движением смещают катетер в дистальном направлении, надрезая режущими элементами эндотелий вены и одновременно вводя склерозант по всей длине облитерируемой вены до интродьюсера, где заканчивают манипуляцию, пряча режущие элементы в катетер. Механохимическая облитерация одной и той же вены может выполняться повторно, не превышая при этом максимально допустимой дозы облитерирующего средства, которую можно ввести пациенту во время одной процедуры (см. рисунок).

Схематическое изображение этапа механохимической облитерации с помощью катетера.

После извлечения катетера на место пункции накладывают асептическую повязку и надевают на конечность компрессионный чулок.

Результаты применения механохимической облитерации

Авторы настоящей статьи выполнили 10 процедур механохимической облитерации у 10 пациентов (8 женщин и 2 мужчин; средний возраст 43,8±11,5 года) с варикозной болезнью с поражением большой подкожной вены и наблюдали больных в течение 3 лет. У 6 (60%) пациентов заболевание соответствовало классу C2 согласно клиническому разделу CEAP, у 3 (30%) — C3, у 1 (10%) — C4а. Вмешательство на притоках сразу после механохимической облитерации не выполняли, рассчитывая на регресс варикозного расширения ветвей подкожных магистралей. У 3 пациентов с классом C3 спустя 2 мес была дополнительно выполнена пенная склеротерапия.

Нежелательных явлений и осложнений во время вмешательства и в ближайшем периоде, в том числе случаев спонтанного тромбоза глубоких вен или перехода сгустка крови в бедренную вену (аналогично термоиндуцированному тромбозу), не зарегистрировали. В ближайшие дни после процедуры и через 2 мес у всех пациентов большая подкожная вена была облитерирована на всей области вмешательства [16].

За время наблюдения в течение 36 мес у 1 из 10 пациентов был зарегистрирован случай реканализации большой подкожной вены, при этом ретроградного кровотока по магистральной вене не возникало.

Преимущества механохимической облитерации и «подводные камни»

Преимущества метода связаны с удачным сочетанием двух факторов воздействия — механической деструкции эндотелия и химического действия склерозанта [9]. Склеротерапия как самостоятельная процедура, используемая при облитерации варикозных вен, безусловно, эффективна, хотя и не настолько, насколько эффективна термическая облитерация [10]. Добавление механического фактора потенцирует результативность действия склерозирующего агента. По данным рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов, клинические результаты, уровень качества жизни и улучшение симптоматики в целом у пациентов при применении этого метода сравнимы с таковыми у больных, которым выполнили термическую и механохимическую облитерацию [4—8].

Несомненным достоинством метода служит исключение термического фактора, что значительно расширяет возможности его применения в зонах с высоким риском повреждения периферических нервов, нередко осложняющих термооблитерацию [11, 12]. Еще одним важным преимуществом исключения теплового воздействия является отсутствие необходимости в тумесцентной анестезии, которая является причиной подкожных кровоизлияний, повреждения артерий и стволов сопровождающих вену нервов [14]. Отличительной особенностью метода является возможность повторения механического повреждения стенки сосуда при сохранении исходного положения проводника. Хорошая видимость элементов рабочей части катетера на ультразвуковом изображении позволяет осуществлять точное позиционирование в выделенном месте, т.е. 3 см от устья подкожной вены до бедренной вены. Важным преимуществом метода является небольшая продолжительность процедуры (7—10 мин).

Вместе с тем одним из недостатков процедуры может служить невозможность одновременного заполнения препаратом крупных расширенных притоков, что определяется спецификой конструкции устройств. Необычное осложнение процедуры было описано в работе T. Lane и соавт. [7]. При вмешательстве произошло непреднамеренное «наматывание» вены на вращающийся кончик рабочей части катетера ClariVein, в результате чего вена оказалась извлеченной вместе с катетером. Однако другие авторы подобное осложнение не описывали, так же и специалисты, практикующие механохимическую облитерацию, при частном общении об осложнения такого характера не сообщали.

Следует помнить, что, как и любой метод лечения, механохимическая облитерации имеет противопоказания. К ним относят острый венозной тромбоз, беременность, острое инфекционное заболевание, ишемия нижних конечностей, выраженный лимфатический отек, геморрагический диатез, известную аллергию на склерозант, местные кожные инфекции.

Заключение

Механохимическая облитерация магистральных подкожных вен у пациентов с варикозной болезнью является эффективным и безопасным методом лечения, служащим хорошей альтернативой термическим способам. Механохимические вмешательства целесообразно широко использовать в клинической практике.

Участие авторов:

Концепция и планирование статьи — Х.М. Кургинян

Сбор данных — А.М. Норвардян

Написание текста, редактирование — Х.М. Кургинян, А.М. Норвардян

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.