Введение
Широкое внедрение эндоваскулярных коронарных вмешательств и успехи медикаментозного лечения ишемической болезни сердца (ИБС) в последние годы обусловили рост числа пациентов с распространенным атеросклерозом среди кандидатов на хирургическое лечение. На коронарное шунтирование (КШ) все чаще направляют пациентов с наиболее тяжелыми формами атеросклеротического поражения, при которых чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) выполнить невозможно [1]. КШ остается наиболее эффективным методом лечения пациентов с многососудистой коронарной болезнью; исследования отдаленных клинических результатов у этой категории больных подтверждают превосходство хирургического лечения над эндоваскулярным [2—4]. Наиболее очевидно преимущество КШ у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД), со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА), а также при многососудистом поражении со значением Syntax score >23, при выраженном кальцинозе коронарных артерий (КА) и так называемом диффузном атеросклеротическом поражении русла.
Диффузное поражение коронарного русла рассматривается как независимый предиктор худших результатов реваскуляризации миокарда [5]. Несмотря на достигнутые успехи в коронарной хирургии, такой вариант стенозирующего поражения ограничивает технические возможности адекватного восстановления коронарного кровотока. Существует ряд дополнительных хирургических методик, позволяющих рассчитывать на полную реваскуляризацию миокарда: прямая и непрямая эндартерэктомия (ЭАЭ), секвенциальное шунтирование, различные техники пластики КА, шунтирование дистальных сегментов и др. Мнения об эффективности этих методик весьма противоречивы [6, 7].
Несмотря на то что распространенный коронарный атеросклероз ассоциируется с неудовлетворительными результатами оперативного лечения, до сегодняшнего дня нет общепринятых критериев оценки диффузного поражения КА. В исследовании Coronary Artery Surgery Study (CASS) была использована классификация поражения КА, введенная American College of Cardiology и American Heart Association (ACC/AHA). В ней диффузным называется поражение, при котором длина атеросклеротического поражения достигала 2 см и более [8]. В исследовании SYNTAX диффузным считается поражение в случае малого диаметра сосуда (менее 2 мм) на протяжении 75% сегмента артерии дистальнее поражения, независимо от наличия или отсутствия атеросклеротического поражения артерии этого участка [9]. В существующие шкалы оценки хирургического риска операций КШ не входит анализ состояния дистального русла целевых сосудов. При отсутствии единой классификации тяжести диффузного атеросклеротического поражения КА нет и общепринятых рекомендаций по лечению этой группы пациентов. Так или иначе, больные с диффузным поражением коронарного русла могут рассматриваться как отдельная категория кандидатов на КШ с худшим прогнозом лечения.
Материал и методы
В изучаемую 1-ю группу включены пациенты с множественным диффузным поражением КА (n=89), прооперированные в Отделе сердечно-сосудистой хирургии НМИЦ кардиологии в 2014 г. Пациенты с локальными множественными стенозами КА, которым было выполнено КШ в тот же период времени, сформировали 2-ю группу (n=258). Определение «диффузного поражения коронарного русла» формировалось по результатам оценки данных коронарографии тремя независимыми экспертами и интраоперационного подтверждения этой оценки. По совокупности признаков в вышеуказанных исследованиях CASS и SYNTAX к диффузной форме относили стенозирующее атеросклеротическое поражение основных ветвей и ветвей 1-го порядка КА различной степени тяжести длиной более 2 см дистальнее основного значимого стеноза или окклюзии с диаметром дистального сегмента менее 2 мм на протяжении 75% оцениваемого сосуда. Для пациентов обеих групп был выполнен дополнительный расчет данных коронарографии с использованием шкалы, предложенной канадскими специалистами [10], и ангиографического калькулятора SYNTAX score [9]. По шкале Graham и соавт. расчет «диффузности поражения» основан на балльной оценке c учетом локализации проксимальных стенозов, объемов ишемизированного миокарда, а также диаметра и поражения дистального русла сосудов. Критериями исключения из исследования были выраженная систолическая дисфункция миокарда левого желудочка — ЛЖ (фракция выброса — ФВ <35%), тяжелая легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии — СДЛА ≥55 мм рт.ст.), перенесенный в течение ближайших 1,5 мес инфаркт миокарда (ИМ), аневризма ЛЖ, требующая коррекции клапанная патология, сопутствующие обструктивная болезнь легких и почечная недостаточность. Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий, требующими реваскуляризации, перенесенными операциями на сердце в анамнезе, злокачественными новообразованиями также были исключены из исследования. Таким образом, сравнивали результаты изолированного КШ, отличающиеся характером стенозирующего процесса: в 1-й группе (n=89) оно было диффузным, во 2-й группе (n=258) — локальным, или сегментарным, как правило, проксимальным.
Операции выполнялись в условиях искусственного кровообращения (ИК), с применением операционного микроскопа, ультратонкого шовного материала (нить пролен 8−0, игла 6 мм) для дистальных анастомозов. Периоперационное ведение было стандартным в обеих группах, в качестве антитромботической терапии все пациенты получали монотерапию ацетилсалициловой кислотой 100 мг, начиная с первых суток после операции. В случае проведения ЭАЭ из КА в раннем послеоперационном периоде использовали антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином с последующим переходом на антагонисты витамина К в течение 6 мес с целевыми значениями МНО 2—3.
Выполнен анализ непосредственных результатов хирургического лечения в виде оценки и сравнения интраоперационных показателей, потребности в инотропной поддержке и ее длительности, а также частоты развития ИМ в периоперационном периоде. Периоперационный И.М. диагностировали согласно критериям, описанным в клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов [11].
Проведена оценка результатов хирургического лечения через год после операции с использованием модифицированного сиэтлского опросника стенокардии SAQ, на основании чего были выявлены пациенты с подозрением на рецидив стенокардии. Данные опроса также содержали информацию о повторных амбулаторных осмотрах, госпитализациях, возможных «новых» подтвержденных ИМ, эндоваскулярных вмешательствах после КШ, выживаемости, обстоятельствах смерти. Пациенты с подозрением на рецидив стенокардии были дообследованы с целью верификации ишемического генеза болей в грудной клетке (холтеровское мониторирование, нагрузочные тесты). В ходе исследования получены данные о 84 пациентах из 1-й группы и 234 пациентах из 2-й группы.
Результаты
Демографическая и клинико-функциональная характеристика обследуемых пациентов представлена в табл. 1.
Всем больным проводили детальную предоперационную ангиографическую оценку коронарного русла с использованием различных шкал и калькуляторов. В табл. 2 отображены
Оценка непосредственных результатов КШ состояла из количественной оценки интраоперационных данных и анализа частоты ранних осложнений.
Значения интраоперационных показателей в изучаемых группах представлены в табл. 3.
Наличие диффузного поражения КА делало хирургическую реваскуляризацию технически более сложной и значительно чаще при формировании дистальных анастомозов требовало применения сложных коронарных реконструкций (табл. 4).
В изучаемой группе во всех случаях применяли варианты специализированной техники формирования дистального анастомоза (коронарная ЭАЭ, анастомоз в дистальном отделе КА менее 1,5 мм в диаметре, on-lay пластика атеросклеротически измененной стенки КА) в зависимости от морфологических особенностей коронароатеросклероза. Высокая степень точности, достигаемая применением микроскопа, позволяла формировать анастомозы с мелкими (<1,5 мм) КА даже в случае атеросклеротически измененной стенки сосуда, что зачастую предотвращало травматичные ЭАЭ (из 196 шунтированных диффузно пораженных КА ЭАЭ выполнена лишь в 21% случаев). Однако в случаях невозможности формирования анастомоза без удаления атеросклеротической бляшки все же выполняли ЭАЭ, причем в одном случае потребовалось произвести экстракцию ранее установленных стентов.
При анализе госпитальных результатов лечения оценивали: а) госпитальную летальность; б) частоту развития кровотечений, потребовавших выполнения рестернотомии и дополнительного гемостаза; в) необходимость в кардиотонической поддержке в постперфузионном и раннем послеоперационном периодах; г) частоту периоперационного ИМ; д) частоту развития клинических признаков преходящей энцефалопатии в виде аллопсихической дезориентации. Все вышеперечисленные показатели отражены в табл. 5.
В группе больных с диффузным поражением КА чаще имели место проявления периоперационной сердечной недостаточности, что выразилось в достоверно более высокой частоте инотропной поддержки (более 20% больных), однако проявления эти были умеренными, а инотропная поддержка — недлительной. Надо отметить, что исходно в этой группе больных чаще были отмечены клинические признаки недостаточности кровообращения (см. табл. 1), что, возможно, определяло риск ее развития в постперфузионном периоде.
«Большие» неврологические осложнения (инсульт, кома) не были зарегистрированы ни в одной группе. Периоперационный И.М. диагностирован суммарно у 7 оперированных: у 3 из группы диффузного поражения и у 4 из группы контроля. В обеих группах причиной госпитальной летальности был ИМ; у пациента из 1-й группы при патологоанатомическом исследовании была выявлена окклюзия секвенциального шунта к огибающей артерии и артерии тупого края, у второго пациента патологоанатомическое исследование не проводили.
Представленные данные о годичных результатах после оперативного лечения демонстрируют, что рецидив стенокардии в группе больных с диффузным поражением развивался несколько чаще, чем в группе сравнения; различия не достигли статистической значимости. Аналогичное соотношение прослеживается и в отношении развития в течение года «нового» ИМ (табл. 6):
Обсуждение
Увеличение продолжительности жизни, наблюдающееся во многих странах мира, приводит тому, что на оперативное лечение все чаще отбираются пациенты пожилого возраста, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а это закономерно ведет к усугублению риска вмешательств [12]. При анализе состава кандидатов на КШ мы в своей клинике год от года наблюдаем рост числа больных, имеющих диффузное дистальное поражение коронарного русла, множественное стентирование КА в анамнезе, а также тяжелый коморбидный фон.
Понятие «диффузное поражение КА» все чаще используется в клинической практике как интервенционными специалистами, так и сердечно-сосудистыми хирургами. Наличие данного вида поражения КА означает трудности при выполнении процедуры ЧКВ и зачастую отказ от ее выполнения. По мнению ряда авторов, существует обратно пропорциональная зависимость между тяжестью диффузного поражения коронарного русла и результатами оперативного лечения: чем тяжелее такой вариант атеросклероза, тем хуже результаты [5, 8]. Однако относительно общепринятого определения диффузного поражения КА специалисты к единому мнению не пришли.
Наиболее современная попытка определения диффузного поражения коронарных артерий предложена в 2016 г. Н. Cubero-Gallego и соавт. опубликовали результаты исследования, в которое были включены 249 человек, перенесших КШ с 2007 по 2010 г., и оценили распространенность атеросклероза по шкале Distal Vessel Quality (DVQ), предложенной в работе. В шкале были использованы 3 параметра: диаметр, визуальная оценка кровотока и значимость в кровоснабжении миокарда. Рецидив стенокардии, ИМ или смерть от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 5 лет после операции были зарегистрированы у 16% пациентов. Диффузный характер поражения коронарных артерий являлся независимым предиктором сердечных событий [13].
В исследовании L. Dourado и соавт. (2017 г.) диффузным поражением называли атеросклеротическое поражение КА на протяжении всей длины с выраженным сужением сосуда, малым диаметром дистального русла (<1 мм), чаще всего вовлекающим все три магистральные артерии с их главными ветвями. Результаты свидетельствуют о низкой годичной смертности (1,6%) и хорошей клинической эффективности КШ у таких пациентов через 1 год после операции; эти результаты значительно превосходят таковые в исследованиях предшествующего десятилетия (госпитальная и 2-годичная смертность в исследовании M. McNeil составила 7,9 и 15,5% соответственно [5]), а это говорит о перспективности коронарной хирургии при диффузном поражении КА [14].
Известны исследования, использующие для определения диффузного поражения КА метод измерения фракционного резерва кровотока (ФРК) [15]. Так, Y. Shiono и соавт. в своей работе различали два основных типа поражений КА: первый — локальное поражение КА, характеризующееся резким снижением ФРК (n=58), и диффузное, характеризующееся постепенным снижением ФРК на протяжении всей длины артерии до гемодинамически значимых значений (n=31). Выполнена оценка годичных результатов операции КШ в обеих группах, данных о возврате стенокардии, ИМ или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний не получено, частота повторных реваскуляризаций составила 2% в 1-й группе и 3% во 2-й [15].
Полученные результаты хирургического лечения в нашем исследовании свидетельствуют о том, что КШ с использованием микрохирургической техники и дополнительных хирургических методик при диффузном поражении КА сопоставимо по эффективности и безопасности с результатами стандартных операций при локальных стенозах КА.
Мы обратили внимание на более частое проведение повторных, послеоперационных ЧКВ в группе больных с исходно локальным типом коронарной болезни. Думаем, что частота повторных реваскуляризаций миокарда в контрольной группе, которая в разы превышает число реинтервенций в исследуемой группе, отражает не худшее клиническое состояние этих больных, а скорее лучшие технические возможности проведения ЧКВ при проксимальном характере поражения; следует принять во внимание, что во всех без исключения случаях послеоперационных ЧКВ была выполнена пластика нативной КА, а не шунта.
Вывод
Полная реваскуляризация миокарда с шунтированием и реконструкцией КА при диффузном атеросклеротическом поражении позволяет добиться хороших результатов КШ в группе пациентов, ранее считавшихся сомнительно операбельными. Широко использующийся показатель SYNTAX score не полностью отражает тяжесть поражения дистального русла при диффузном коронароатеросклерозе.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Курбанов С.К., Власова Э.Е., Ширяев В.П., Васильев В.П..
Сбор и обработка материала: Курбанов С.К., Саличкин Д.В..
Написание текста: Курбанов С.К., Майоров Г.Б..
Редактирование: Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Власова Э.Е., Васильев В.П., Галяутдинов Д.М..
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Акчурин Ренат Сулейманович — акад. РАН, проф., зам. ген. директора по хирургии ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России
Ширяев Андрей Андреевич — д.м.н., проф., гл. науч. сотр. отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России
Васильев Владислав Петрович — к.м.н., ст. науч. сотр. отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России
Галяутдинов Дамир Мажитович — к.м.н., ст. науч. сотр. отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России
Саличкин Дмитрий Владимирович — к.м.н., врач отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России
Майоров Гарма Бадмаевич — аспирант отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России
Власова Элина Евгеньевна — к.м.н., ст. науч. сотр. отдела сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России
Курбанов Саид Курбанович — аспирант отделения сердечно-сосудистой хирургии Института клинической кардиологии ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России; e-mail: kurbanov_said_93@mail.ru; тел: +7(926)694-4403 (автор, ответственный за переписку)