Одним из методов лечения стабильной ишемической болезни сердца (ИБС), начиная с 1964 г. и по сей день, является коронарное шунтирование (КШ). Открытая коронарная хирургия всегда была сопряжена с риском развития периоперационных осложнений, которые за последние десятилетия значительно сократились в связи с совершенствованием метода. Разработаны многочисленные стратификационные шкалы для прогнозирования ближайших и отдаленных результатов КШ, основанные как на клинических, так и на анатомических переменных. В 2010 г. центральное место в рекомендациях ESC/EACTS по определению рисков периоперационной смертности при проведении реваскуляризации миокарда занимала шкала EuroSCORE [1—4], которая уже с 2014 г. не рекомендуется к использованию, уступив свои позиции скрининговой системе EuroSCORE II [5, 6]. Обе модели определяют риски смертности в пери- и в ближайший постоперационный периоды и основываются на клинической характеристике пациентов. На развитие периоперационных осложнений и госпитальной летальности влияют как анатомические, так и клинические факторы.

Цель исследования — оценка ближайших результатовреваскуляризации миокарда с помощью коронарного шунтирования (КШ) у больных стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) с оценкой факторов, влияющих на развитие летальных исходов и осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Материалом нашего исследования послужили результаты лечения 183 пациентов со стабильной ИБС, в возрасте от 35 до 79 лет (средний возраст 60,2±4,7 года), перенесших операцию реваскуляризации миокарда в период с 2011 по 2014 г. на базе отделения неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Критерием включения в исследование стало наличие показаний к реваскуляризации миокарда, критериями исключения — выраженная дисфункция клапанов на фоне ИБС, аневризма левого желудочка (ЛЖ), острый период инфаркта миокарда (ИМ), тяжелая систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса (ФВ) ЛЖ<35%). Пациенты были разделены на две группы, в зависимости от числа пораженных КА: 1-я группа с одно-, двухсосудистым поражением КА (n=78), 2-я группа — со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и/или тяжелым многососудистым поражением КА (n=105). В табл. 1 представлена клинико-анамнестическая характеристика пациентов.

Всем пациентам проведена реваскуляризация миокарда с помощью открытой коронарной хирургии: с использованием искусственного кровообращения (ИК) — 107 (58,5%) пациентов или на работающем сердце — 76 (41,5%). В данном исследовании изучалось развитие «больших» кардиальных осложнений и летальные исходы в раннем послеоперационном периоде. Статистическую обработку всех полученных результатов проводили с использованием программ Excel и Statistica 7.0. Результаты представлены как среднее значение±среднеквадратичное отклонение. Зависимость между различными показателями определяли посредством корреляционного анализа. Достоверным различие величин считали при p<0,05.

Для более полного детального анализа послеоперационных осложнений после КШ мы разделили пациентов в зависимости от выбранной тактики хирургического пособия: КШ с ИК — 107 (58,5%) пациентов и без ИК на работающем сердце — 76 (41,5%) пациентов. В зависимости от тяжести поражения КА: 1-я с одно-, двухсосудистым поражением коронарного русла (n=78), 2-я — со стенозом ствола и/или с многососудистым поражением КА (n=105).

Анализ раннего периоперационного периода после КШ выявил различия в развитии летальных исходов и различных осложнений в зависимости от тяжести поражения коронарного русла. Госпитальная летальность после КШ наблюдалась только у больных в группе со стенозом ЛКА и/или многососудистым поражением КА (2,86% против 0%; p=0,038). В группе больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА чаще встречались различные периоперационные осложнения, чем в подгруппе с одно-, двухсосудистым поражением КА: ИМ — 1,9% против 0%; p=0,041; острая сердечная недостаточность (ОСН) — 8,57% против 2,56%; p=0,035; острая дыхательная недостаточность (ОДН) — 2,86% против 0%; p=0,038; фибрилляция предсердий (ФП) — 12,4% против 5,13%; p=0,033; большие кровотечения (рестернотомия) — 3,81% против 0%; p=0,027; полиорганная недостаточность — 0,95% против 0%; p=0,049; плеврит — 27,6% против 19,2%; p=0,048; ОНМК — 0,95% против 0%; p=0,049. Не наблюдалось достоверных различий между данными группами по частоте развития послеоперационной пневмонии и постгипоксической энцефалопатии.

В связи с тем что наибольшая частота развития различных периоперационных осложнений и летальности отмечалась только в группе больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением КА, дальнейший подробный анализ ближайших результатов КШ проводили на примере данной группы (n=105).

Дооперационная характеристика и интраоперационные параметры пациентов со стабильной ИБС со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением данных групп отображены в табл. 2.

Необходимо отметить, что исходная дооперационная сравнительная характеристика больных со стенозом ствола ЛКА и/или многососудистым поражением, оперированных в условиях ИК и на «работающем» сердце, не имела достоверных различий (см. табл. 2). Данные группы не различались по индексам коморбидности, реваскуляризации, показателям шкалы EuroSCORE II и SYNTAX score. Также не выявлялось различий в показателях интраоперационного периода (табл. 3).

Как представлено в табл. 3, у больных, оперированных с помощью ИК и без ИК, не отмечалось достоверных различий в длительности использования аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), нахождения пациента в реанимационном отделении и пребывания в стационаре. При этом различия в развитии летальных исходов и послеоперационных осложнений были статистически значимыми (табл. 4).

Представленные в табл. 3 данные свидетельствуют, что выполнение КШ на работающем сердце приводит к уменьшению частоты послеоперационных осложнений, таких как: периоперационный ИМ, ОНМК, полиорганная недостаточность (ПОН) и кровотечения, требующие проведения рестернотомии. Случаи летальных исходов после КШ зафиксированы после операции в условиях ИК.

Был проведен однофакторный логистический регрессионный анализ по определению факторов, ассоциирующихся с развитием летальных исходов и неблагоприятных кардиальных осложнений (нефатальный ИМ, тромбоз шунтов, сердечная недостаточность, нарушения ритма) (табл. 5).

Однофакторный анализ выявил повышение вероятности развития неблагоприятных кардиальных событий в раннемпослеоперационном периоде, в том числе летальных исходов в зависимости от возраста (p=0,032), сопутствующих заболеваний, таких как: сахарный диабет (СД) (p=0,044), ХОБЛ (p=0,039), заболевания периферических сосудов (p=0,049). Выявлена зависимость развития летальных исходов и неблагоприятных кардиальных осложнений от анатомической сложности поражения КА, при значении Syntax score 33 и более (p=0,031) и от клинических характеристик при показателях шкалы EuroSCORE II более 4 (p=0,023).

В нашем исследовании была выявлена зависимость между развитием ранних послеоперационных осложнений (летальные исходы и неблагоприятные кардиальные осложнения) и клинических факторов (возраст, сопутствующие заболевания, такие как: СД, ХОБЛ, заболевания периферических сосудов, показатели шкалы EuroSCORE II более 4) и от анатомических (сложность поражения КА — значения Syntax score 33 и более). В настоящее время классическая шкала SYNTAX имеет лидирующие позиции для оценки оптимального выбора метода реваскуляризации миокарда с учетом только анатомической сложности, является долгосрочным предиктором развития серьезных неблагоприятных кардиальных и цереброваскулярных событий у пациентов после ЧКВ, но не после КШ [7]. Данное исследование показывает, что оценка SYNTAX score может давать дополнительный прогноз при стратификации рисков возникновения летальных исходов и неблагоприятных кардиальных осложнений в раннем послеоперационном периоде после К.Ш. Высокие баллы по шкале SYNTAXscore (33 и более) указывают на возможную сложность выполнения, а в совокупности с показателями шкалы EuroSCOREII более 4 определяют группу пациентов наиболее высокого риска. «Золотым стандартом», согласно рекомендациям ESC/EACTS 2014 г. по реваскуляризации миокарда [8, 9], определения смертности в периоперационном и в раннем послеоперационном периодах является шкалаEuroSCOREII. Согласно распределению рисков по шкале EuroSCORE II, высокий риск развития летальных исходов (11,08%) определяется при значениях EuroSCORE II более 5. По данным нашего исследования, высокий порог оперативной и ранней послеоперационной смертности определен при показателях шкалы EuroSCORE II более 4. Вероятно, наилучшая шкала, прогнозирования периоперационных и ранних послеоперационных осложнений должна быть основана как на клинических, так и на анатомических характеристиках. Исследователи из Израиля [10] в 2014 г. опубликовали данные о значениях шкалы SYNTAX score в прогнозировании отдаленной выживаемости после К.Ш. Необходимо дальнейшее наблюдение с обобщением полученных результатов.

У пациентов в раннем послеоперационном периоде после реваскуляризации миокарда с помощью КШ наибольшее число летальных исходов отмечалось в группе оперированных в условиях ИК. С применением ИК связано немало неблагоприятных исходов, которые сопряжены со значительными изменениями гемодинамики и иных функций организма (неврологических осложнений, почечной дисфункции, синдрома системного воспалительного ответа), что в меньшей степени наблюдается при КШ на работающем сердце. Все это обусловливает сокращение времени ИВЛ, уменьшение кровопотери и необходимости гемотрансфузий, снижение вероятности возникновения синдрома низкого сердечного выброса и неврологических осложнений [11].

Мы считаем, что стратегия КШ на работающем сердце, направленная на исключение ИК и сведения к минимуму манипуляций на восходящей аорте, благоприятно сказывается на результатах операций, которые были получены в нашем исследовании с учетом равных условий коморбидности больных и тяжести поражения коронарного русла.

В нашем исследовании у подавляющего большинства больных при операции КШ в качестве основного кондуита использовалась внутренняя грудная артерия (ВГА), преимущества которой над остальными кондуитами давно известны. Особенности строения артериальной стенки определяют ее устойчивость к атеросклеротическим изменениям и обеспечивают высокую проходимость при использовании в качестве шунта [12—14]. Лучевая артерия (ЛА) в качестве кондуита использовалась крайне редко (1,6—2,3%), так как она обладает выраженной медией с большим количеством гладкомышечных клеток, вследствие чего крайне склонна к спазму. Применение Л.А. было продиктовано наличием у пациентов выраженной варикозной болезни нижних конечностей, и использовалась в качестве кондуита в строго определенной позиции (ветви огибающей артерии) при наличии стенозирования просвета артерии не менее 75%. АВШ широко применяли у больных с многососудистым поражением в качестве основного кондуита второго порядка после ВГА.

Таким образом, наше нерандомизированное проспективное исследование показало, что частота развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем послеоперационном периоде у пациентов со стабильной ИБС зависела от выбранной тактики хирургического пособия — КШ с ИК или на «работающем сердце», а также от клинических факторов (сопутствующие заболевания, показатели шкалы EuroSCORE II более 4) и от анатомической сложности поражения КА (Syntax score 33 и более).

Конфликт интересов отсутствует.