Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и онкологические заболевания занимают 1-е и 2-е места по заболеваемости в мире среди неинфекционных болезней [1]. В период с 1990 по 2019 г. произошел почти двукратный рост смертности от ССЗ — с 12,1 млн до 18,6 млн человек [2, 3]. В 2020 г. злокачественные опухоли различной локализации диагностированы у 19,3 млн человек во всем мире, умерли по этой причине примерно 10 млн человек [4]. Рак желудка (РЖ) занимает 3-е место в структуре мировой онкологической смертности, уступая по частоте раку легкого и колоректальному раку, — примерно 1 из 12 случаев смерти от онкологических заболеваний приходится на РЖ [5]. Среди всех видов рака РЖ занимает 6-е место по распространенности: на него приходится 5,7% новых случаев выявления злокачественных опухолей; ежегодно во всем мире диагностируется более 1 млн новых случаев заболевания [6, 7]. Рак пищевода (РП) находится на 5-м месте по смертности среди всех онкологических болезней, ежегодно в мире от РП погибают примерно 510 тыс. человек и диагностируют почти 570 тыс. новых случаев заболевания [5]. В Российской Федерации ежегодно регистрируют около 36 тыс. новых случаев РЖ и более 34 тыс. больных умирают от этой болезни [8]. Злокачественные опухоли различной локализации выявляют у 3,4—7% пациентов, страдающих ССЗ [9, 10]. Онкологический процесс нередко является противопоказанием к кардиохирургической операции, а тяжелый соматический статус, в свою очередь, не позволяет выполнить радикальную операцию по поводу рака [9—11]. У больных РЖ использование экстракорпорального кровообращения и введение больших доз гепарина, что зачастую является обязательным условием проведения сердечно-сосудистой операции, значительно повышают риски опухолевого кровотечения, приводят к изменениям системы гемостаза и провоцируют системную воспалительную реакцию [11, 12]. У лиц, страдающих злокачественными заболеваниями, также повышен риск тромботических осложнений: онкологический процесс способствует активации свертывающей системы крови организма человека, что приводит к состоянию гиперкоагуляции и хроническому синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания [13].

Исходя из вышесказанного, вопросы тактики лечения пациентов, страдающих РЖ и тяжелыми ССЗ, являются актуальной проблемой.

Цель исследования — оценка безопасности и эффективности симультанных операций у пациентов с кардиохирургическими заболеваниями и раком желудка и пищевода.

Материал и методы

С января 2020 г. по январь 2022 г. в клинике факультетской хирургии Сеченовского университета произведено 126 первичных операций больным злокачественными опухолями желудка и пищевода; 9 (7,1%) больным выполнили одномоментные онкологические и сердечно-сосудистые вмешательства, что и стало критерием включения их в работу. Мы включили в группу наблюдения больного РП по принципу органопринадлежности опухоли к верхнему отделу желудочно-кишечного тракта и в связи с отсутствием в мировой литературе описания подобных операций, за исключением нашего собственного [14]. Проведен ретроспективный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения этих пациентов. Отдаленные результаты (больше 6 мес) оценивали посредством прямого контакта с больными и/или их родственниками и по данным контрольных инструментальных обследований.

Группу наблюдения составили 7 мужчин и 2 женщины (табл. 1). Средний возраст больных 65,7±5,7 года. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) с многососудистым поражением диагностирована у 3 пациентов, при этом у 1 больного она сочеталась с пороком аортального клапана, аневризма инфраренального отдела аорты — у 2 пациентов, 4 пациента страдали изолироваными митральным пороком, стенозом левой позвоночной артерии, стенозом внутренней и наружной сонных артерий и синдромом Лериша. Всем пациентам перед операцией выполняли коронароангиографию и оценивали фракцию выброса путем трансторакальной ЭхоКГ.

Таблица 1. Характеристика больных группы наблюдения (n=9) (2019—2021 гг.)

Примечание. ASA — классификация Американского общества анестезиологов; ECOG — шкала Восточной объединенной группы по изучению онкологических заболеваний; ИБС — ишемическая болезнь сердца.

В соответствии с системой классификации Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system) физический статус у 5 больных соответствовал II классу, у 4 больных — III классу. Оценка по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) у 1 пациента составила 0 баллов, еще у 1 пациента — 2 балла и у 7 пациентов — 1 балл.

Все пациенты перед операцией были обсуждены на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме. Предоперационную химиотерапию не проводили ни в одном из наблюдений ввиду кардиотоксичности и высокого риска развития осложнений, обусловленного отягощенным соматическим статусом. У 1 пациента плоскоклеточный рак G3 среднегрудного отдела пищевода сочетался с пороком митрального клапана, у 4 больных РЖ опухоли локализовывались в теле, у 2 — в кардии и у 2 — в антральном отделе желудка. Опухоли желудка были гетерогенны по степени дифференцировки и распространенности процесса (см. табл. 1). Наиболее частыми симптомами, обусловленными злокачественными новообразованиями, были анемия, снижение массы тела, опухолевое кровотечение. Дисфагии и/или регургитации пищи у больных группы наблюдения не было.

Результаты

Всем 9 пациентам выполнены симультанные операции. Следует отметить, что все операции на желудке и пищеводе проводили с соблюдением онкологических стандартов объемов резекции и лимфодиссекции. Характеристика выполненных операций, лекарственной терапии и результаты лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика выполненных операций и их результатов (n=9)

Примечание. LAP — лапароскопический доступ; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; СС — сердечно-сосудистая; АКШ — аортокоронарное шунтирование; АББШ — аортобедренное бифуркационное шунтирование; МКШ — маммарокоронарное шунтирование; ККЭАЭ — комбинированная каротидная эндартерэктомия; ПХТ — полихимиотерапия; АББП — аортобедренное бифуркационное протезирование; ИК — искусственное кровообращение.

Последовательность выполнения этапов операции (онкологического и сердечно-сосудистого) зависела от локализации ССЗ (см. табл. 2). При локализации обоих патологических процессов в брюшной полости первым выполняли желудочно-кишечный этап, вторым — сосудистый. Так, у одного больного через срединную лапаротомию выполнили гастрэктомию и линейное протезирование аорты. У другого пациента после лапароскопической дистальной резекции желудка из нижнесрединной мини-лапаротомии сформировали гастроэнтероанастомоз по Гофмайстеру—Финстереру, мобилизовали инфраренальный отдел аорты и выполнили аортобедренное бифуркационное шунтирование. Перед началом сосудистого этапа брюшную полость промывали растворами антисептиков. Данный подход к выполнению этапов операции позволил минимизировать риски послеоперационных гнойно-септических осложнений.

У больного РП и митральным пороком первым этапом через правостороннюю торакотомию по пятому межреберью осуществили протезирование митрального клапана механическим протезом. После этого мобилизовали пищевод единым блоком с регионарными лимфатическими узлами от нижнегрудного отдела до верхнегрудной апертуры и пересекли его на этом уровне. Вторым этапом из срединной лапаротомии удалили макропрепарат, сформировали узкий желудочный трансплантат, который был анастомозирован с пищеводом в средостении. Такая последовательность операции дала возможность адекватно и безопасно работать на сердце и пищеводе.

Пациентам, страдавшим ИБС и оклюзионным поражением брахиоцефальных сосудов, с целью предупреждения ишемии миокарда и головного мозга первым этапом выполняли вмешательства на сердце и/или сосудах и уже после нейтрализации гепарина и обеспечения возможности адекватного гемостаза переходили к абдоминальному онкологическому этапу. При этом полное закрытие стернотомной раны осуществляли только после полного окончания вмешательства на желудке, чтобы при возникновении нештатных кардиохирургических ситуаций, таких как кровотечение или тромбоз шунтов, была возможность их скорейшего устранения.

Продолжительность одномоментных операций в среднем составила 453 мин (от 280 до 680 мин). В палате интенсивной терапии пациенты в среднем проводили 4 сут (от 3 до 11 сут). Максимальная продолжительность продленной искусственной вентиляции легких составила 96 ч. Средний срок послеоперационного пребывания в стационаре 16,8 койко-дня (от 10 до 24 койко-дней).

В раннем послеоперационном периоде у 8 (88,9%) пациентов развились осложнения I—V степени по классификации Clavien—Dindo. В 2 наблюдениях развившиеся осложнения привели к летальному исходу. Пациент 60 лет, перенесший аортокоронарное шунтирование (АКШ) и маммарокоронарное шунтирование в сочетании с дистальной субтотальной резекцией желудка по Billroth II по поводу ИБС и рака нижней трети тела желудка, в раннем послеоперационном периоде заболел новой короновирусной инфекцией с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии (КТ-3) и умер на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности. Пациенту 72 лет, который обратился в клинику с диагнозом «Аневризма инфраренального отдела аорты размером 60×65 мм. Кардиоэзофагеальный рак, Зиверт III, гистологически высокодифференцированная аденокарцинома субкардии, cT3N0M0. ИБС. Системный атеросклероз. Постинфарктный кардиосклероз. Острый инфаркт миокарда в 2013 г. Состояние после стентирования и рестентирования коронарных артерий в 2014, 2018 и 2021 гг. Артериальная гипертензия 3-й степени, риск 4», выполнили проксимальную резекцию желудка с реконструкцией типа «двойной тракт», лимфаденэктомию D2, аортобедренное бифуркационное шунтирование. На 3-и сутки после операции у пациента развился деструктивный панкреатит с ферментативным перитонитом, прогрессирующей полиорганной недостаточностью; несмотря на комплексное консервативное и хирургическое лечение, на 17-е сутки после операции наступил летальный исход. У пациентки 76 лет, перенесшей маммарокоронарное шунтирование, АКШ, аннулопластику трикуспидального клапана, протезирование аортального клапана биологическим протезом, дистальную субтотальную резекцию желудка по Billroth II, лимфаденэктомию D2 по поводу ИБС, комбинированного аортального порока с преобладанием тяжелого стеноза, трикуспидальной недостаточности 3—4-й степени, рака нижней трети тела желудка, гистологически умеренно дифференцированной аденокарциномы, cT3N0M0, в 1-е сутки развилась острая почечная и дыхательная недостаточность, потребовавшая продленной искусственной вентиляции легких и проведения сеанса ультрагемофильтрации. На фоне терапии отмечена положительная динамика, пациентка переведена в общую палату из отделения интенсивной терапии на 5-е сутки после операции. У остальных пациентов мы не наблюдали осложнений, требующих повторных операций и/или использования экстракорпоральных методов поддержки функционирования основных систем организма.

Максимальный период наблюдения составил 18 мес. Послеоперационную химиотерапию получили 6 больных, из них 2 пациента прошли 8 курсов и 2 пациента — 4 курса адьювантной полихимиотерапии (ПХТ) FLOT, еще 1 пациент прошел курс ПХТ XELOX. Больной РП прошел 6 курсов ПХТ PF с добавлением биологически активных препаратов, на фоне проводимого лечения отмечена прогрессия заболевания в виде множественного билобарного метастатического поражения печени. Больной умер через 14 мес после операции. Еще 1 пациент умер спустя 6 мес после лечения от двусторонней полисегментарной пневмонии, обусловленной новой коронавирусной инфекцией. Кардиохирургических осложнений при контрольных обследованиях не выявлено.

Обсуждение

В настоящее время проблема хирургической тактики лечения пациентов, страдающих одновременно ССЗ и злокачественными опухолями, становится все более актуальной. ССЗ и рак являются многофакторными болезнями со схожими факторами риска (курение, метаболический синдром, радиационное излучение, возраст, загрязнение воздуха и токсичность окружающей среды) [15]. Прибавив к вышеперечисленному списку мировую тенденцию к увеличению продолжительности жизни населения, можно сделать вывод, что число людей, подверженных риску развития сочетанных ССЗ и онкологических заболеваний, а следовательно, и пациентов будет лишь увеличиваться [16].

С точки зрения хирурга основная дилемма состоит в проведении двухэтапного вмешательства или одномоментной операции. Зачастую и небезосновательно предпочтение отдается этапной тактике, так как значительное увеличение времени вмешательства и большая хирургическая агрессия при симультанных операциях повышают риски осложнений и летального исхода [17]. Однако при выборе этапного лечения возникает ряд проблем: когда операцию на сердце выполняют изолировано перед онкологическим вмешательством, возрастает риск массивного опухолевого кровотечение из-за необходимости введении гепарина во время использования ИК [18]. Более того, в интервале до второй операции, который составляет обычно от 3 до 6 нед, при штатном течении послеоперационного периода онкологическое заболевание может прогрессировать. Кроме того, во время онкологического этапа есть риск возникновения интра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений, которые могут привести к летальному исходу [19].

Первые сообщения об успешно проведенных резекции желудка и гастрэктомии при раке в сочетании с протезированием аорты по поводу аневризмы появились еще в 1960-х годах [20, 21]. В последующие 30 лет в мировой литературе, за редким исключением, публиковали преимущественно клинические наблюдения успешных одномоментных вмешательств при раке желудка и пищевода, сочетавшихся в основном с аневризмой абдоминальной аорты (ААА) и реже с грудной, тяжелой ИБС и различными клапанными пороками [22—29]. При этом наибольшее число публикаций по теме принадлежит японским коллегам [23—26, 28, 30—33]. Так, Y. Morimoto и соавт. в 2007 г. поделились опытом реконструкции висцеральных ветвей аорты в ходе одномоментного хирургического лечения больных местнораспространенным РЖ и аневризмой брюшной аорты [34]. С середины 1990-х годов стали появляться сообщения о симультанных вмешательствах при ССЗ и РЖ с применением внутрисосудистых стент-графтов [35—38].

С конца 1990-х годов до настоящего времени опубликованы работы, содержащие серию наблюдений больных ССЗ и РЖ [17, 39—42]. K. Matsumoto и соавт. описали опыт одномоментного лечения 9 пациентов, страдавших ранним РЖ (I стадия TNM 8) и ААА [39]. Авторы подчеркивают безопасность вмешательств, а также экономическую эффективность, обусловленную меньшим временем пребывания в стационаре благодаря выполнению операции в течение одной госпитализации.

Y. Tsuji и соавт. [40], проанализировав результаты 4 одномоментных и 10 этапных операций по поводу РЖ, сочетавшегося с ААА или ИБС, пришли к выводу, что одномоментные операции безопасны для пациентов, а продолжительность жизни у таких больных зависит в основном от стадии онкологического процесса. T. Komokata и соавт. [17], проанализировав 10 симультанных вмешательств при РЖ в сочетании с ИБС, митральным и аортальными пороками, сделали заключение, что сочетанные операции являются приемлемой альтернативой этапному лечению. Авторы сообщают о развитии ранних послеоперационных осложнений у 4 (36,3%) больных, при этом 2 из них потребовалась повторная операция, 1 больной умер. Авторы, как и мы, придерживаются мнения, что при локализации патологических процессов в разных анатомических областях операцию целесообразнее начинать с кардиохирургического вмешательства. Во всех публикациях обращают на себя внимание высокие показатели отдаленной выживаемости, низкой летальности и частоты осложнений. Скорее всего, это обусловлено тем, что больные, представленные в выборках, страдали ранними формами РЖ, у них изначально был более тяжелый соматический статус, и работой в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции.

Коллектив хирургов-онкологов из РОНЦ им. Н.Н. Блохина сообщил об опыте одномоментного и этапного хирургического лечения 51 больного РЖ и тяжелыми ССЗ [41]. Авторы отметили высокую эффективность АКШ в профилактике инфаркта миокарда как при симультанных операциях, так и при последовательной тактике. По их мнению, мультидисциплинарный хирургических подход в лечении позволил в отдаленные сроки у 36,2% больных провести необходимую химиотерапию или повторные оперативные вмешательства без сердечно-сосудистых осложнений, а у радикально оперированных больных достичь 3-летней и 5-летней выживаемости в 51,1% и 40,4% случаев соответственно. А.В. Безденежных и соавт. [42] сообщили об успешном одномоментном выполнении АКШ и гастрэктомии у больного ИБС и РЖ. В.В. Жарков и соавт. [43] описали 16 наблюдений одномоментных операций у пациентов с ИБС и раком желудка, пищевода и кардиоэзофагеальным раком; ранние послеоперационные осложнения наблюдали у 5 пациентов, а максимальный период наблюдения за пациентами в работе составил 109 мес. Авторы пришли к выводу, что симультанные вмешательства позволяют расширить круг больных, которым можно выполнить радикальное хирургическое лечение РЖ, а также помогают снизить частоту кардиогенных осложнений и летальности в онкохирургической практике.

Полученные нами результаты в целом сопоставимы с данными отечественной и мировой литературы, однако ввиду более тяжелого соматического статуса больных, большего числа пациентов с местнораспространенными стадиями онкологического процесса и работы в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции мы столкнулись с более тяжелым течением послеоперационного периода.

Заключение

Безопасное осуществление одномоментных вмешательств при РЖ и ССЗ возможно бригадами опытных хирургов и анестезиологов-реаниматологов в крупных многопрофильных медицинских центрах с достаточным опытом выполнения кардиохирургических и онкологических операций. Ведение послеоперационного периода должно осуществляться мультидисциплинарной командой врачей. Необходимо дальнейшее изучение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения пациентов, страдающих злокачественными опухолями в сочетании с ССЗ, с целью определения оптимальной хирургической тактики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.