Введение
Коронарное шунтирование (КШ) является «золотым стандартом» при реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением и/или вовлечением ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Чаще всего КШ проводится с выделением левой внутренней грудной артерии (ЛВГА) для шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) и использованием аутовенозных шунтов для шунтирования других коронарных артерий (КА). Такой подход обозначают как «стандартный». Высокая частота окклюзии аутовен после операции признается главным недостатком КШ.
В настоящее время трансплантат лучевой артерии (ТЛА) рассматривается как второй рекомендуемый кондуит выбора для шунтирования огибающей и правой КА или их ветвей. Впервые преимущества ТЛА в сравнении с аутовенами были убедительно доказаны в метаанализе 2015 г.: шунты из лучевой артерии (ЛА) имели лучшие показатели проходимости [1]. В 2019 г. в другом метаанализе впервые продемонстрировано улучшение прогноза жизни при КШ с использованием ТЛА [2]. Результаты многочисленных работ нашли отражение в международных клинических рекомендациях в виде высокого класса и уровня доказательности (IA) для применения ТЛА при КШ [3].
В то же время существует ряд ограничений использования ТЛА при КШ. К ним относятся кальциноз или стеноз ЛА, аномальное отхождение сосуда, «незамкнутая» глубокая ладонная дуга (аномальный тест Аллена), травма ЛА, чаще всего после эндоваскулярного лечения лучевым доступом. К более редким причинам, ограничивающим применение ТЛА, можно отнести артерио-венозную фистулу, используемую для почечной заместительной терапии и перенесенный васкулит с вовлечением ЛА. Важнейшим условием успешного для аутоартериального шунтирования с ТЛА является высокая степень стеноза >70—90% целевой КА. Известно, что пограничная степень сужения многократно повышает риск дисфункции шунта, в то время как применение ТЛА при стенозе целевой КА более 90% демонстрирует схожие с ЛВГА показатели отдаленной проходимости шунта [4, 5].
Влияние малого диаметра целевых КА, характерного для диффузного коронарного атеросклероза, на проходимость шунта из ЛА остается неизученным вопросом. Также малоизученной является эффективность использования ТЛА при КШ с применением коронарных реконструктивных вмешательств (коронарная шунтопластика и эндартерэктомия из КА), которые задействуются при диффузном поражении КА.
Материал и методы
Выполнено ретроспективное исследование, в которое включены пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца, диффузным многососудистым поражением КА, перенесшие КШ в период с апреля 2020 по апрель 2021 г. Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения в отделе сердечно-сосудистой хирургии Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России.
Для определения диффузного поражения использовались критерий шкалы Syntax Score (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) и шкала индекса диффузного поражения (ИДП), разработанная в нашем учреждении [6, 7]. Критериями исключения были систолическая дисфункция миокарда со снижением фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) менее 30%, тяжелая легочная гипертензия с повышением систолического давления в легочной артерии более 55 мм рт.ст., перенесенный в течение ближайших 1,5 мес инфаркт миокарда (ИМ), аневризма ЛЖ, при которой необходима коррекция клапанной патологии, сопутствующие тяжелая обструктивная болезнь легких и почечная недостаточность. Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами брахиоцефальных артерий, требующими реваскуляризации, перенесенными операциями на сердце в анамнезе, злокачественными новообразованиями также были исключены из наблюдения.
Исследуемые больные разделены на две группы по критерию использования ТЛА: при применении ТЛА пациенты были распределены в 1-ю группу (n=58), в случае, если ТЛА не использовалась — во 2-ю группу (n=91). При сравнительном анализе отмечены существенные различия по ряду клинико-демографических параметров, в частности больные второй группы были существенно старше, реже имели сопутствующий сахарный диабет и характеризовались более высоким риском хирургического лечения по шкале EuroScore II. С целью нивелирования различий выполнена псевдорандомизация (PSM) групп с использованием следующих клинико-демографических и ангиографических параметров (ковариат): мужской пол, возраст, ожирение, курение в анамнезе, постинфарктный кардиосклероз, чрескожное коронарное вмешательство в анамнезе, фракция выброса ЛЖ, сахарный диабет, артериальная гипертензия, мультифокальный атеросклероз, инсульт в анамнезе, хроническая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, тяжесть поражения КА по шкале Syntax, вовлечение ствола ЛКА и риск хирургического лечения по шкале EuroScore II. Сформированы две группы, сопоставимые по их исходным характеристикам (n=49). Выполнен анализ госпитальных результатов, в качестве конечных точек изучены неблагоприятные кардиоваскулярные события (ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)/транзиторная ишемическая атака и летальный исход. Госпитальную летальность устанавливали при летальном исходе в течение 30 сут с момента оперативного вмешательства. Изучены клинические результаты через 1 год после операции по следующим конечным точкам: смерть, ИМ и ОНМК. У части больных 1-й группы, согласившихся на исследование, выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) или прямая шунтография (n=61, 62,2%), проанализированы результаты шунтографии: в случае отсутствия визуализации шунта его состояние расценивалось как окклюзия, в остальных случаях мы рассматривали шунт как проходимый.
Хирургическая тактика
Все операции выполнены двумя бригадами опытных хирургов, под комбинированной анестезией, через срединную стернотомию, в условиях умеренной гипотермии (34 °C) и ИК с кардиоплегией, раствором кустодиол. Для дистальных анастомозов применяли операционный микроскоп и нити 8/0 с иглами 6,5 мм. Всем пациентам проводили полную анатомическую реваскуляризацию миокарда, а именно шунтирование и при необходимости реконструкцию минимум одного сосуда в зоне кровоснабжения основных 3 КА, независимо от тяжести поражения артерии (формирование анастомозов с артериями диаметром менее 1,5 мм (до 0,5 мм) с эндартерэктомией, при наличии окклюзии или кальциноза применение шунтопластики).
При атероматозе и кальцинозе восходящей аорты, операции выполнялись без зажимов на аорте. В качестве стандарта при шунтировании бассейна ЛКА использовали ЛВГА. Правую ВГА применяли по решению хирурга у пациентов моложе 60 лет, без ожирения и сахарного диабета. ЛА использовали при отрицательной пробе Аллена, при удовлетворительных параметрах предоперационной УЗИ-диагностики (диаметр, проходимость, отсутствие признаков кальциноза) и при проксимальном стенозе более 75%. Также задействовали трансплантаты из больших и малых подкожных вен нижних конечностей.
Двойную антиагрегантную терапию аспирином с клопидогрелем назначали при реконструкции артерий диаметром менее 1,5 мм в зоне анастомозов или в случае формирования пролонгированных анастомозов. Остальным больным была назначена стандартная монотерапия ацетилсалициловой кислотой. С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений после операции дополнительно вводили эноксапарин натрия в профилактических дозах в течение 2—4 сут. При необходимости эндартерэктомии к терапии аспирином добавляли 6-месячную антикоагулянтную терапию варфарином под контролем международного нормализованного отношения (целевые значения 2,0—3,0). При множественном аутоартериальном шунтировании всем пациентам назначалась терапия антагонистами кальция в течение 12 мес.
Методы статистического анализа данных
Статистическую обработку проводили при помощи статистического пакета прикладных программ SPSS 26.0 (IBM, США) и MS Excel 2010 (Microsoft Corporation, США). Первым этапом с целью формирования исследуемых групп выполнена псевдорандомизация, посредством которой получены группы, сопоставимые по исходным клинико-демографическим и ангиографическим параметрам. Перед началом анализа количественных данных проводилась их проверка на правильность распределения (визуальный анализ гистограммы, асимметрия, эксцесс, коэффициент вариации, критерий Колмогорова—Смирнова). При распределении, близком к нормальному, переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD), а при существенном отклонении от нормального распределения использовали медиану (Me) и интерквартильный размах (Q1; Q3). Для клинически значимых эффектов рассчитывали отношение шансов (ОШ) с его 95% доверительным интервалом (ДИ). При сравнении две независимых групп применяли непараметрический критерий Манна—Уитни или параметрический критерий Стьюдента с апостериорным анализом с помощью критерия Тьюки при одинаковом размере групп. Для сравнения долей в 2 и более независимых группах использовался критерий χ2 или точный тест Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Исследуемые пациенты 1-й группы, перенесшие КШ с использованием ТЛА, имели существенные различия в исходных клинико-демографических характеристиках. Использование метода псевдорандомизации позволило сформировать сопоставимые группы (табл. 1). Большинство больных было представлено мужчинами (больше 80% в 2 группах), разница в среднем возрасте после выполненной псевдорандомизации нивелирована и составляла 60,7±8,3 и 63,2±9,2 года для групп соответственно, статистически значимых различий не отмечалось. Исследуемые пациенты в половине случаев были курящими, практически у трети отмечалось ожирение, сахарный диабет и мультифокальный атеросклероз. Больше чем у половины испытуемых каждой группы имелись указания на перенесенный инфаркт миокарда с формированием зоны постинфарктного кардиосклероза.
Таблица 1. Исходные клинико-демографические параметры
| Фактор | 1-я группа (n=49) | 1-я группа (n=49) | p |
| Мужской пол, n (%) | 43 (87,8) | 41 (83,7) | 0,564 |
| Возраст (лет), M±SD | 60,7±8,3 | 63,2±9,2 | 0,172 |
| ИМТ (кг/м2), M±SD | 28,4±3,6 | 28,8±4,4 | 0,596 |
| Ожирение, n (%) | 17 (34,7) | 16 (32,7) | 0,831 |
| Курение в анамнезе, n (%) | 23 (46,9) | 19 (38,8) | 0,414 |
| ХОБЛ, n (%) | 7 (14,3) | 8 (16,3) | 0,779 |
| ПИКС, n (%) | 28 (57,1) | 26 (53,1) | 0,685 |
| ЧКВ в анамнезе, n (%) | 14 (28,6) | 10 (20,4) | 0,347 |
| Стволовое поражение ЛКА, n (%) | 19 (38,8) | 17 (34,7) | 0,675 |
| ФВ ЛЖ (%), M±SD | 55,6±5,6 | 55,9±6,8 | 0,987 |
| СД, n (%) | 14 (28,6) | 15 (30,6) | 0,825 |
| АГ, n (%) | 41 (83,7) | 42 (85,7) | 0,779 |
| МФАС, n (%) | 13 (26,5) | 14 (28,6) | 0,821 |
| НМК в анамнезе, n (%) | 5 (10,2) | 4 (8,2%) | 1,0 |
| НК, n (%) | 10 (20,4) | 8 (16,3) | 0,602 |
| СКФ исходно (мл/мин), M±SD | 84,4±13,9 | 82,4±11,9 | 0,456 |
| Euroscore II (%), M±SD | 1,0±0,4 | 1,2±0,5 | 0,170 |
| Syntax Score, M±SD | 35,2±5,4 | 35,9±8,1 | 0,577 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ЛКА — левая коронарная артерия; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия; МФАС — мультифокальный атеросклероз; НМК — нарушение мозгового кровообращения; НК — недостаточность кровообращения; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.
Хирургическое лечение в обеих группах выполнялось по стандартному протоколу (см. выше), интраоперационные показатели отражены в табл. 2. Длительность оперативного вмешательства по показателям времени ишемии и искусственного кровообращения не различалась, среднее количество дистальных анастомозов составило 3,7±0,7 и 3,9±0,7 в группах соответственно. Ожидаемо получена статистически значимая разница между использованием аутоартериальных и аутовенозных трансплантатов. Частота применения коронарных реконструктивных вмешательств (коронарная шунтопластика и коронарная эндартерэктомия) была сопоставимой.
Таблица 2. Интраоперационные результаты
| Параметр | 1-я группа (n=49) | 2-я группа (n=49) | p |
| Всего дистальных анастомозов, n | 182 | 193 | |
| Индекс реваскуляризации, M±SD | 3,7±0,7 | 3,9±0,7 | 0,130 |
| АА шунтирование, M±SD | 2,4±0,5 | 1,0±0 | <0,001 |
| АВ шунтирование, M±SD | 1,3±0,9 | 2,9±0,7 | <0,001 |
| Шунтопластика, n (%) | 29 (59,2) | 28 (57,1) | 0,838 |
| КЭАЭ, n (%) | 1 (2,0) | 4 (8,2) | 0,362 |
| Длительность времени ишемии, M±SD | 65,4±15,8 | 67,6±22,0 | 0,668 |
| Длительность ИК, M±SD | 93,7±17,2 | 99,3±27,5 | 0,454 |
Примечание. АА — аутоартериальное; АВ — аутовенозное; КЭАЭ — коронарная эндартерэктомия; ИК — искусственное кровообращение.
Способы формирования анастомозов при применении ТЛА различались в зависимости от целевого русла КА, в большинстве случаев к артерии малого диаметра (менее 1,5 мм) удавалось сформировать стандартный анастомоз (n=37, 75,5%), в остальных проводилась коронарная шунтопластика (n=11, 22,5%) и эндартерэктомия (n=1, 2,0%). Госпитальные результаты были удовлетворительными в обеих группах, встречаемость послеоперационных осложнений оставалась одинаковой (табл. 3). Зарегистрирован всего один летальный исход — пациент из группы контроля с периоперационным инфарктом миокарда.
Таблица 3. Госпитальные результаты
| Параметр | 1-я группа (n=49) | 2-я группа (n=49) | p |
| Госпитальная летальность, n (%) | 0 | 1 (2,0) | 1,000 |
| Периоперационный ИМ, n (%) | 0 | 1 (2,0) | 1,000 |
| Инотропная поддержка, n (%) | 2 (4,1) | 6 (12,2) | 0,268 |
| Периоперационное ОНМК, n (%) | 0 | 0 | 1,000 |
| Послеоперационная ФП, n (%) | 10 (20,4) | 12 (24,5) | 0,629 |
| ОПН, n (%) | 3 (6,1) | 0 | 0,365 |
| Тромбоз глубоких вен/ТЭЛА, n (%) | 0 | 0 | 1,000 |
| Рестернотомия, n (%) | 3 (4,8) | 0 | 0,244 |
| Длительность в ОАиР (час), M±SD | 29,6±18,3 | 28,0±12,9 | 0,629 |
| Пролонгированная ИВЛ (>24 ч), n (%) | 1 (2,0) | 1 (2,0) | 1,000 |
| Послеоперационный койко-день (сут), M±SD | 8,9±3,2 | 9,6±4,4 | 0,342 |
Примечание. Здесь и в табл. 4: ИМ — инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ФП — фибрилляция предсердий; ОПН — острая почечная недостаточность; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерий; ОАиР — отделение анестезиологии и реанимации; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.
Основной целью настоящего исследования была оценка клинических и ангиографических результатов КШ с использованием ТЛА через 1 год после операции. Для достижения этой цели мы выполнили анализ годичных клинических результатов с помощью телефонного опроса, часть испытуемых оказались недоступны для опроса (n=5, 5,1%). У остальных пациентов или их родственников получены сведения о состоянии и данные медицинской документации при обращении за медицинской помощью. Рецидив стенокардии был установлен у пациентов с типичными ангинозными болями и/или в случае возврата клинической картины болевого синдрома в грудной клетке перед хирургическим лечением. Результаты отражены в табл. 4.
Таблица 4. Годичные результаты
| Параметр | 1-я группа (n=47) | 2-я группа (n=46) | p |
| Смертность от всех причин, n (%) | 0 | 1 (2,2) | 1,000 |
| Рецидив стенокардии, n (%) | 5 (10,6) | 7 (15,2) | 0,511 |
| Инфаркт миокарда, n (%) | 1 (2,1) | 2 (4,3) | 1,000 |
| ОНМК, n (%) | 1 (2,1) | 1 (2,2) | 1,000 |
В течение 1 года после операции зарегистрирован 1 летальный исход по сердечно-сосудистым причинам. Встречаемость больших сердечно-сосудистых событий была сопоставимой. В группе традиционного КШ с использованием аутовенозных трансплантатов рецидив стенокардии встречался несколько чаще (ОШ=1,5; 95% ДИ 0,4—5,1, p=0,511), однако статистически значимых различий не было достигнуто. Контрольная шунтография была выполнена у 61 пациента, при рецидиве стенокардии проводилась коронарошунтография (n=12), в остальных случаях — МСКТ-шунтография (n=49). Визуализировано 229 коронарных шунтов, из них 103 аутоартериальных (ЛВГА=61, правая ВГА=12, ТЛА=30) и 126 аутовенозных. Дисфункция аутоартериальных шунтов составила 3,9% (n=4), все шунты из ЛВГА были проходимы, диагностирована окклюзия 2 шунтов из правой ВГА и 2 шунтов из ТЛА. Дисфункция аутовенозных шунтов — 11,1% (n=14). При сравнительном анализе продемонстрировано, что окклюзия аутовенозных шунтов встречалась чаще в 2,4 раза в сравнении со всеми аутоартериальными шунтами (11,1 против 3,9%; ОШ=2,4; 95% ДИ 0,8—7,4, p=0,096) и в 1,4 раза в сравнении с шунтами из ЛА (11,1 против 6,7%; ОШ=1,4; 95% ДИ 0,3—6,0, p=0,623), статистически значимых различий в обоих случаях не достигнуто.
Обсуждение
Диффузное поражение КА (рис. 1) является независимым предиктором неблагоприятного прогноза после операции КШ [8]. Использование сложных коронарных реконструкций (коронарная эндартерэктомия и коронарная шунтопластика) позволяет преодолеть негативное влияние тяжелого поражения целевых КА на клинические результаты на госпитальном и в отдаленном периодах. Такие выводы можно сделать из серии исследований последних лет, в том числе на базе нашего отделения [9—14].
Рис. 1. Левая коронарная артерия и ее ветви. Диффузное поражение.
Результаты исследований также демонстрируют многократное увеличение риска окклюзии аутовенозных шунтов при сравнении с аутоартериальными (ЛВГА), функция ТЛА в этих работах не изучалась [9—11]. Влияние диффузного коронарного атеросклероза на проходимость шунта из ТЛА изучена всего в одном исследовании. Так, T.A. Schwann и соавт. в 2007 г. продемонстрировали сопоставимую проходимость между трансплантатами из ЛВГА и ЛА (81 против 89% соответственно, p=0,37) в среднем через 84 мес после операции, ранняя проходимость шунтов не оценивалась. Проходимость аутоартериальных шунтов (ЛВГА и ТЛА) в целом была выше, чем аутовенозных (частота окклюзии: 14 против 41% соответственно, p<0,001). Также авторы показали статистически значимую разницу в накопленной выживаемости в отдаленном периоде после хирургического лечения у больных, перенесших КШ с использованием ТЛА (p=0,021) [15]. В дальнейшем проходимость ТЛА после КШ при диффузном поражении не изучалась.
Результаты нашей работы демонстрируют схожие показатели эффективности и безопасности хирургического лечения диффузного поражения КА на госпитальном этапе при сравнении традиционного подхода (ЛВГА+аутовены) и множественного аутоартериального КШ с использованием ТЛА. Изучение постгоспитальных результатов показывает различия в проходимости аутовенозных и аутоартериальных шунтов, частота окклюзии составила 11,1 и 3,9% соответственно (ОШ=2,4; 95% ДИ 0,8—7,4, p=0,096). Однако полученная разница не достигла статистической достоверности. Значимого преимущества также не было выявлено при сравнении частоты окклюзии шунтов из аутовен и ТЛА (11,1 против 6,7%; ОШ=1,4; 95% ДИ 0,3—6,0, p=0,623), как и при анализе клинических результатов. Полученные результаты демонстрируют очевидные тенденции и в целом согласуются с данными литературы, где показаны более высокие показатели проходимости аутоартериальных шунтов (ЛВГА и ТЛА) [16]. Отличительной особенностью нашей работы является удовлетворительная проходимость аутоартериальных шунтов при диффузном поражении КА. На рис. 2 представлен пример МСКТ-шунтографии после КШ с использованием ТЛА.
Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография или прямая шунтография. Состояние после коронарного шунтирования.
1 — шунт из трансплантата лучевой артерии к правой коронарной артерии.
Мы считаем, что прецизионная техника КШ с использованием микрохирургии позволяет в определенной степени нивелировать негативное влияние диффузного коронарного атеросклероза на раннюю проходимость шунтов. Принципиально важным также является соблюдение условий для использования ТЛА — шунтирование целевых КА со стенозом высоких градаций.
Учитывая лучшую проходимость аутоартериальных шунтов в сравнении с аутовенами, нам представляется перспективным дальнейшее изучение их функции с большим количеством исследуемых больных и увеличением длительности наблюдения.
Заключение
КШ с использованием ТЛА у пациентов с диффузным поражением коронарных артерий демонстрирует удовлетворительные госпитальные и годичные клинические результаты. Использование аутоартериальных шунтов ассоциируется со снижением риска дисфункции, однако статистически значимых различий не выявлено. Требуется проведение дальнейших исследований с большим количеством пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.